Trattamento chirurgico delle ernie inguinali: scelta del procedimento

Trattamento chirurgico delle ernie inguinali: scelta del procedimento

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Trattamento chirurgico delle ernie inguinali: scelta del procedimento A. Fingerhut, É. Pélissier La scelta di un procedimento di cura dell’ernia inguinale è difficile a causa del gran numero delle tecniche proposte e dei risultati spesso diversi e talvolta contraddittori tra gli studi pubblicati rispetto alla loro rispettiva superiorità. La difficoltà è tanto più ardua in quanto, in questi studi, il criterio di giudizio principale può essere tanto la recidiva quanto la qualità della vita o persino il rapporto costo-efficacia; si deve inoltre tener conto delle possibilità tecniche locali e dei desideri dei pazienti. Mentre esistono sempre più evidenze che una tecnica senza tensione, grazie alla messa in opera di una protesi sintetica, offre meno recidive ed è anche meno dolorosa nell’immediato della ernioraffia, il chirurgo deve porsi un certo numero di domande nella scelta del procedimento. Il chirurgo ha la possibilità di scegliere tra una via d’accesso aperta, anteriore o posteriore, e la via d’accesso videoassistita che può essere sia trans- che extraperitoneale. Se opta per il posizionamento di una protesi, a seconda della via d’accesso, il chirurgo deve scegliere anche la sede della messa in opera e il tipo di protesi da impiegare. Tra l’altro, le scelte della tecnica chirurgica e del tipo di anestesia sono strettamente correlate. Infine, dovrà integrare nella sua scelta le limitazioni economiche, i mezzi di cui dispone e, sempre più, i desideri del paziente. Questo capitolo si propone di passare in rivista la letteratura riguardo ognuno di questi interrogativi e di fornire elementi di risposta, sforzandosi di essere il più possibile pragmatici. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Ernia inguinale; Ernia crurale; Ernia strozzata; Ernioraffia; Plastiche protesiche; Chirurgia dell’evidenza

■ Introduzione

Struttura dell’articolo ¶ Introduzione

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¶ Scelta di un procedimento di ernioraffia

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¶ Scelta tra ernioraffia ed ernioplastica protesica Tolleranza ed età limite Dimensioni della protesi Rischi di sepsi

2 2 2 2

¶ Tipi di protesi

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¶ Ruolo della protesi

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¶ Ancoraggio della protesi

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¶ Scelta tra la via d’accesso anteriore e posteriore

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¶ Scelta tra chirurgia tradizionale e chirurgia videoassistita Considerazioni mediche Considerazioni economiche Indicazioni specifiche

4 4 4 4

¶ Scelta dell’anestesia

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¶ Indicazioni chirurgiche schematiche

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¶ Conclusioni

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Tecniche Chirurgiche - Addominale

La scelta di un procedimento di cura per ernia inguinale è difficile per diverse ragioni: • tra i numerosi procedimenti descritti e impiegati, attualmente non si vede emergere una tecnica che sorpassi nettamente le altre; • le conclusioni di qualche studio si prestano alla critica tanto sul piano dei risultati, talvolta contraddittori, quanto sul piano metodologico: • la tecnica impiegata, il tipo di protesi e il suo modo di messa in opera sono strettamente legati al tipo di ernia, alla scelta della via d’accesso, al tipo di anestesia e alle condizioni economiche locali; • ogni chirurgo ha una tecnica che predilige e che considera come quella in grado di offrire i migliori risultati; A prescindere da tutto, un certo numero di principi di base non devono mai essere persi di vista: • l’ernia è una malattia benigna le cui ripercussioni sono essenzialmente funzionali; l’intervento non deve quindi esporre a complicazioni gravi, né comportare sequele; • il rischio di un intervento chirurgico per la cura di un’ernia, minimo che voglia essere, deve essere valutato rispetto all’astensione dal trattamento quando l’ernia è asintomatica [1, 2]; • il miglior procedimento è forse quello che il chirurgo domina alla perfezione e del quale ha verificato i risultati [3]. Quattro criteri principali sono in gioco:

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• il terreno: la solidità dei tessuti e gli sforzi cui vengono sottoposti possono variare a seconda dell’età e del fisico del paziente; • l’ernia: non vi è rapporto tra una piccola ernia indiretta in presenza di parete muscolare normale e una vasta ernia inguinale con distruzione della parete o un’ernia plurirecidiva; • il chirurgo: la sua formazione, la sua esperienza, il suo grado di specializzazione; • i mezzi di cui si dispone per realizzare l’intervento: assistenza, struttura ospedaliera, limitazioni economiche.

■ Scelta di un procedimento di ernioraffia Tra le tecniche di sutura, o ernioraffia, la tecnica di Shouldice viene considerata il procedimento di riferimento grazie al suo tasso di recidive inferiore all’1% pubblicato dalla scuola di Toronto [4]. Si deve però notare come questo tasso sia basato su studi che scontano un alta percentuale di persi al controllo: 19% a 5 anni, 26% a 6 anni e 45% a 7 anni [5]. Di conseguenza, il tasso reale di recidiva non è conosciuto con certezza. Il rigore del controllo a distanza è di capitale importanza nella determinazione del tasso di recidiva [6, 7] . In tal modo, lo studio multicentrico dell’Association de recherche en chirurgie [7], grazie a un rigoroso programma di follow-up (solo il 5,6 di persi al controllo di durata media di 8,5 anni), ha messo in evidenza un tasso di recidiva del 6,1% per la tecnica di Shouldice vs l’8,5% per quella di Bassini e l’11,2% per quella di McVay. In letteratura, a parte la casistica di Toronto, i tassi di recidiva oscillano per la tecnica di Shouldice tra il 4 e il 15% negli studi individuali [8-11] e tra il 2,6% [12] e il 5% [3, 13-15] nelle meta-analisi.

■ Scelta tra ernioraffia ed ernioplastica protesica Due argomenti teorici depongono a favore dell’impiego di protesi nella cura delle ernie da debolezza della parete posteriore (Nyhus tipi II e IV) ) [16]: la mancanza di resistenza dei tessuti e la precarietà delle suture in tensione. La semplice osservazione dimostra che nelle ernie dirette la fascia è spesso molto sottile. Il riavvicinamento delle strutture anatomiche quali il tendine del muscolo obliquo interno o traverso e l’arcata crurale, che possono risultare distanti diversi centimetri, deve avvenire in regime di tensione, che può comportare la lacerazione dei tessuti stessi. In letteratura la riduzione del tasso di recidiva ritrovato negli studi individuali, di solito non randomizzati [1725], e gli studi multicentrici talvolta randomizzati [26], al pari che nelle meta-analisi [11-14, 27-38], depone a favore dei procedimenti senza tensione, e ciò a prescindere dalla scelta rispetto la via d’accesso o la tecnica impiegata. Inoltre, la maggior parte di questi studi sembrano indicare che l’assenza di tensione procurata dalla protesi contribuisca a ridurre il dolore postoperatorio [21, 22, 39-41]. Ciononostante, Stengel et al. [36] non hanno voluto concludere a favore dell’impiego di protesi a causa di fattori di prospettiva metodologici negli studi analizzati e hanno messo in evidenza differenze statisticamente significative nell’impiego delle protesi tra paesi diversi e anche a seconda dell’esperienza e delle preferenze dei chirurghi. Nel complesso comunque, l’impiego delle protesi è in aumento. Così, per esempio, secondo il registro delle ernie della Svezia il tasso di ernioplastiche protesiche è passato dal 7% del 1992 al 62% del 2000, con riduzione concomitante delle recidive e dei reinterventi [42, 43]. L’aumento crescente dell’impiego delle protesi comporta tre domande: • la tolleranza a lungo termine, in particolare nei soggetti giovani; • l’influenza delle dimensioni della protesi sul rischio di recidiva; • il rischio settico.

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Tolleranza ed età limite L’età limite più spesso citata per la messa in opera di una protesi è di 30-40 anni, ma a nostra conoscenza non esistono studi conclusivi a riguardo. L’argomento di base – che la protesi rischia di spostarsi o di venirsi a trovare in eccessivo stato di tensione con l’accrescimento – significherebbe che la protesi potrebbe essere indicata non appena concluso il periodo della crescita. In pratica, se sembra in effetti ragionevole non inserire una protesi in un soggetto giovane portatore di ernia indiretta con una parete in buone condizioni, non vi sono ragioni fondate di rinunciare alla solidità di una riparazione protesica in caso di un giovane uomo che abbia strutture aponeurotiche deboli o di un giovane sportivo che desideri riprendere rapidamente le sue attività o di un soggetto che svolga lavori pesanti.

Dimensioni della protesi Le dimensioni ideali della protesi sono state oggetto di numerose pubblicazioni che esprimono altrettante diversità di vedute. Le dimensioni consigliate variano a seconda del tipo di protesi senza evidenza di prove assolute riguardo il ruolo delle dimensioni nel rischio di recidiva (tendenza non significativa in una meta-analisi) [36]. Sembra ben stabilito che la protesi sia esposta a un restringimento che può anche raggiungere il 20-75% delle sue originarie dimensioni dopo 10 mesi [44]. Al fine di evitare che il restringimento non sia all’origine di una insufficiente copertura della zona di minor resistenza, è stato quindi proposto sia di fissare la protesi, sia di prevederla grande a sufficienza da oltrepassare ampiamente gli orifizi erniari. In generale, si raccomanda un margine di almeno 3 cm [45], con raccomandazioni specifiche per le protesi monolaterali (15×10 cm) [46-48] messe in opera per via endoscopica o con la tecnica di Lichtenstein [38], e anche per le cure bilaterali con protesi unica (12×30 cm) [49].

Rischi di sepsi La tolleranza delle protesi è soddisfacente, il rischio di sepsi è modesto: su dieci studi che totalizzano 22 916 casi, il tasso di sepsi ha oscillato tra lo 0 e lo 0,94% in otto casistiche e ha oltrepassato l’1% solo in due [50, 51]. Ciononostante, Deysine [52] ritiene che il tasso reale sia maggiore, dell’ordine del 3-4%, e insiste sulla necessità di antibioticoprofilassi sistematica e sull’impiego di soluzione antisettica nel campo operatorio, misure che sono controverse. I risultati delle meta-analisi sono contraddittori e non permettono, al momento, di concludere in modo definitivo [52-54]. La tolleranza all’infezione sarebbe migliore per le protesi in monofilamento e i cui orifizi tra le maglie siano maggiori di 75 mm, mentre le protesi che abbiano pori di diametro minore di 10 mm e le protesi a maglie larghe, ma in multifilamenti intrecciati, presentano interstizi che costituiscono nicchie per i microbi nelle quali i macrofagi e i granulociti, che sono più grandi di 10 mm, non possono penetrare [55, 56].

■ Tipi di protesi Una classificazione dei biomateriali disponibili per le cura di un’ernia è stata pubblicata da Amid [55]. Vi si distinguono i materiali riassorbibili, che scompaiono dopo un certo intervallo di tempo e sono normalmente sostituiti dal tessuto dell’ospite, ma dei quali non si conosce la capacità di resistere all’ipertensione endoaddominale e quindi di prevenire la recidiva, e i materiali non riassorbibili. Tra i secondi, si suddividono i materiali in quattro tipi (Tabella 1): il tipo I comporta un materiale completamente macroporoso. Le dimensioni dei pori di queste protesi (almeno 75 mm) permettono il passaggio dei fibroblasti, delle fibre di collagene, dei vasi e dei macrofagi, tutti elementi necessari a una riparazione robusta con il minimo delle complicazioni. Il tipo II corrisponde a un materiale completamente microporoso. I pori di queste protesi misurano meno di 10 mm: ciò permette la penetrazione dei batteri, ma non dei macrofagi. Inoltre, le piccole dimensioni dei pori non Tecniche Chirurgiche - Addominale

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Tabella 1. Classificazione dei principali tipi di protesi secondo Amid Tipo

Materiale

I

Completamento macroporoso

[55].

Tipo

Dimesione dei pori

Penetrazione

Atrium, Bard-mesh® polipropilene,

≥75 µm

Fibroblasti, fibre collagene macrofage

Surgipro® monofilamento, Trilex® II

Completamento microporoso

Vasi sanguigni (angiogenesi)

ePTFE

<10 µm

Solo batteri

Dual mesh® III

Macroporoso con componente multifilamentosa o microporosa

Teflon®, Dacron®, polipropilene intrecciato, ePTFE perforato

IV

Pori submicrometrici

Silastic®, film in polipropilene, membrana di pericardio e di dura madre

favoriscono la penetrazione degli elementi necessari a una robusta incorporazione. Il tipo III comporta materiali macroporosi con una componente multifilamentosa o microporosa. Queste protesi sono porose a sufficienza da permettere la penetrazione dei fibroblasti e dei vasi, ma l’elemento microporoso ha l’inconveniente di poter albergare i batteri. Il tipo IV corrisponde ai biomateriali con dimensioni dei pori inferiori a 1 mm. Questi materiali non sono adatti alla riparazione delle ernie. Ciononostante, in combinazione con le protesi di tipo I, in modalità composita, si prestano bene all’impianto intraperitoneale, con un rischio minore di fistola [57]. Due studi controllati hanno comparato le protesi a grammatura «leggera» a quelle con grammatura «pesante» [58, 59]. Se il dolore postoperatorio sembra essere ridotto con le protesi «leggere», il loro tasso di recidive è risultato più elevato in uno studio [60] , mentre nell’altro non vi erano differenze per ciò che attiene il tasso di recidiva, il dolore o la qualità della vita postoperatoria [61]. Quanto alla morbilità associata alle protesi, se lo spettro di un rischio oncologico sembra al momento escluso, esistono pubblicazioni di ostruzioni del dotto deferente, causa di azoospermia [60] . Nel complesso, è preferibile scegliere un materiale protesico monofilamento e a maglia larga.

■ Ruolo della protesi Il dispiegamento della protesi nello spazio sottoperitoneale sulla faccia profonda del piano muscoloaponeurotico, sostenuto da Stoppa [24], è il più logico. In effetti, in questa posizione la protesi risulta applicata contro la parete dalla pressione endoaddominale. Inoltre, la sua sede profonda la mette al riparo in caso di complicanze settiche superficiali. Essa non comporta alcun indurimento palpabile a carico dei piani superficiali e ha sede a distanza dagli elementi nervosi che decorrono nel canale inguinale. In compenso, presenta lo svantaggio di venir distesa sui vasi iliaci e a ridosso della vescica, condizione che può essere causa di difficoltà in caso di intervento successivo su questi organi o sulla prostata [61-63]. La situazione della protesi al davanti del muscolo obliquo interno nel procedimento di Lichtenstein è a prima vista illogica, dato che la pressione endoaddominale tende a staccarla dalla parete muscolare [64] . I sostenitori di questo metodo obiettano che la placca non è in posizione superficiale e che l’aponeurosi dell’obliquo esterno contribuisce ad applicarla sul muscolo obliquo interno [65]. Dopo quello di Amid [39], almeno due studi randomizzati [66, 67] hanno dimostrato che la tecnica è facile da insegnare e da apprendere. Questi vantaggi, combinati a un basso tasso di recidiva (con le stesse riserve che nel caso della Shouldice riguardo i difetti di un follow-up incompleto), ne fanno una delle tecniche più eseguite nel mondo al giorno d’oggi. In una comparazione mediante meta-analisi tra la tecniche di Lichtenstein e quelle videoassistite [12], la recidiva è risultata due volte più probabile per la seconda tecnica nelle mani di chirurghi medi (i risultati comprendevano i risultati di chirurghi «esperti» insieme a quelli di chirurghi «normali», fattore corrispondente alla realtà). Due protesi, la Perfix®-plug e la PHS® (Prolen Hernia System, Ethicon®) comportano al tempo stesso la componente preperitoneale e una superficiale, conferendo loro al tempo stesso Tecniche Chirurgiche - Addominale

Fibroblasti e vasi (angiogenesi sufficiente), ma per i batteri, non per i macrofagi <1 µm

Nessuna: non adatti alla riparazione erniaria, salvo come faccia antiaderente nelle protesi composite

vantaggi e inconvenienti. Esistono almeno quattro studi controllati che comparano la protesi PHS alla tecnica di Lichtenstein [68-71] , totalizzando 906 riparazioni. Non si è osservata alcuna differenza statisticamente significativa riguardo il tasso di recidive. Uno di questi studi [68] ha dimostrato una differenza a favore della PHS per il dolore postoperatorio e la ripresa del lavoro, mentre gli altri tre non l’hanno registrata. Due studi [68-71] hanno messo in evidenza una differenza significativa nella durata dell’intervento a favore del PHS; tre studi su quattro [68-70] non hanno trovato differenze significative riguardo alla qualità della vita e al dolore cronico. Uno studio controllato che ha comparato le tecniche del plug e della Bassini ha dimostrato che il plug dava meno dolori postoperatori e recidive della Bassini [72]. Una comparazione randomizzata tra la tecnica di Lichtenstein e il plug ha mostrato che vi erano meno dolori postoperatori con il plug, ma senza differenze riguardo al tempo di ripresa dell’attività normale e di ripresa del lavoro [73]. In compenso, a 1 anno, le funzioni fisiche erano migliori nei pazienti che erano stati sottoposti a una Lichtenstein e il numero di pazienti operati che denunciavano discomfort a livello inguinale, con limitazione dell’attività lavorativa e sociale, era più alto in coloro che avevano ricevuto il plug; inoltre, quattro plug avevano dovuto essere rimossi a causa di dolori invalidanti [74]. Al contrario, uno studio randomizzato che ha comparato la Lichtenstein e il PHS non ha mostrato differenze significative riguardo al dolore né l’attività a 2 settimane, 3 mesi e a 1 anno dall’intervento [69].

■ Ancoraggio della protesi I risultati di almeno 4 studi randomizzati (845 pazienti) che hanno comparato la via videoassistita con o senza ancoraggio, sembrano indicare come questo non sia necessario [75-78]. In effetti, non si sono rilevate differenze per ciò che attiene le recidive o il tasso globale di complicanze, ma soprattutto vi erano meno dolori postoperatori e soprattutto una riduzione dei costi quando non si eseguiva l’ancoraggio. Riconosciute come fonte potenziale di dolore cronico [79], le graffe devono essere inserite con precauzione. Dopo il lavoro di Katkhouda [80], si assiste oggi a una moltiplicazione di studi sul fissaggio con colle biologiche. Almeno tre studi controllati [81-83] per la tecnica di Lichtenstein e due per la chirurgia videoassistita [84, 85] hanno espresso risultati a favore della colla riguardo sicurezza, complicazioni e tasso di recidive. In una comparazione storica [86] il tasso di dolori cronici era statisticamente più elevato nei pazienti operati con colla (14,7 vs 4,5%; p = 0,037). In compenso, uno studio caso-controllo [87], al pari che almeno uno studio randomizzato [84] hanno dimostrato che la prevalenza del dolore cronico era significativamente più elevata nel gruppo con graffe [79]. Secondo Schwab et al. [87], la sensazione di corpo estraneo era minore nel gruppo-fibrina, ma la differenza non era significativa. In nessuno degli studi citati l’impiego di colle biologiche sembra aver influenzato il tasso di recidiva.

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■ Scelta tra la via d’accesso anteriore e posteriore La via anteriore con incisione inguinale è la più semplice ed è praticamente la sola a essere fattibile in anestesia locale e a offrire la scelta tra riparazione protesica o meno. La via posteriore offre il vantaggio di dare accesso all’insieme dei punti di debolezza della parete senza violare i piani anteriori e di permettere il dispiegamento di una grande protesi che rinforzi tutta la zona di debolezza inguinale e crurale. In caso di recidiva dopo accesso anteriore permetterebbe di evitare le difficoltà di dissezione legate ai fenomeni cicatriziali. In compenso, essa non può essere praticata abitualmente che in regime di anestesia generale o locoregionale. Tra le via posteriori con accesso tradizionale, la via di Stoppa permette il trattamento in un tempo dei due lati, ma non risponde agli attuali imperativi della chirurgia poco invasiva. La via di Nyhus, meno aggressiva, offre una luce più limitata e non permette di trattare che un lato alla volta. Nel complesso, la via anteriore, più semplice e fattibile in anestesia locale, è la più diffusa. La via posteriore può essere preferita in caso di recidiva dopo accesso per via anteriore o in caso di ernia bilaterale. Ad oggi la tecnica di Stoppa tende a essere sostituita dalla chirurgia endoscopica, che permette la stessa riparazione protesica con una via d’accesso meno invasiva. Una tecnica che consiste nel disporre la protesi nello spazio pre-peritoneale per via anteriore attraverso l’orifizio erniario, grazie a un cerchiaggio con memoria di forma (protesi Polysoft®), ha come obiettivo quello di associare i vantaggi della protesi pre-peritoneale e quelli dell’incisione inguinale tradizionale, fattibile in anestesia locale o locoregionale [88].

■ Scelta tra chirurgia tradizionale e chirurgia videoassistita Considerazioni mediche Secondo la maggior parte delle meta-analisi [11-14, 27-29, 33-35, la chirurgia videoassistita comporterebbe meno dolori postoperatori immediati e permetterebbe una ripresa delle consuete attività più rapida rispetto alle tecniche tradizionali, in particolare alle ernioraffie. I risultati però delle meta-analisi meritano qualche commento e critica. In effetti, la differenza nel dolore postoperatorio a favore della chirurgia videoassistita rispetto alla Shouldice è marginale e non è più significativa a due settimane dall’intervento [31]. Inoltre, comparata ai procedimenti senza tensione per via aperta, essa non procura alcun vantaggio riguardo al dolore e permette una ripresa delle attività abituali un po’ più rapida, ma con una differenza appena significativa sul piano statistico [13] e praticamente senza significato clinico. Il tasso globale di recidiva è stato del 2,3% nelle metaanalisi [31] e del 3% negli studi individuali; i tassi per la chirurgia videoassistita oscillano tra il 3,1 e il 4,9%, per arrivare sino al 10,1% [89]. Nello studio di Schmedt [11], che compara la tecnica di Lichtenstein alla terapia videoassistita, la recidiva è due volte più probabile dopo quest’ultima. I tassi di complicanze andavano, negli studi individuali, dal 25 al 39% per la chirurgia videoassistita e dal 30 al 33% per le tecniche convenzionali [6, 89], mentre in una meta-analisi [14] il tasso di complicanze era pari al 4,1 su 1 000 interventi per la tecnica videoassistita comparato all’1,1 per 1 000 con la tecnica tradizionale. In un’altra meta-analisi [11] si rilevano meno sepsi, ematomi e dolore cronico con la chirurgia endoscopica rispetto alla tecnica Lichtenstein. In compenso, questa è associata a un minor numero di raccolte sierose. Inoltre, la chirurgia videoassistita non permette ai pazienti di godere dei vantaggi dell’anestesia locale, in particolare della riduzione del rischio di complicanze generali e respiratorie. Inoltre, la maggioranza degli specialisti consigliano di mettere in opera una protesi di grandi dimensioni che oltrepassi i limiti 37, 87],

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dell’orifizio miopettineo [46, 47, 90-93] , scelta che può creare difficoltà in caso di interventi di urologici o vascolari successivi [61-63, 94, 95]. Questa nozione deve essere tenuta in conto nella scelta di un procedimento, in particolare nell’uomo di una certa età. Se si opta per la via pre-peritoneale, Cooperberg et al. [94] suggeriscono di non disporre la protesi al disotto della branca pubica e di utilizzare, per la cura bilaterale, due protesi separate sulla linea mediana lasciata libera, piuttosto che una grande protesi prevescicale. Per le ernie di tipo II secondo Nhyus, che sono frequenti, un largo rinforzo della parete non è necessario e una grande protesi dispiegata sui vasi e la vescica rappresenta un mezzo sproporzionato rispetto alla lesione da trattare. Contrariamente alla chirurgia endoscopica, la via inguinale permette di optare per una riparazione protesica o meno a seconda del tipo di ernia.

Considerazioni economiche Il costo diretto della laparoscopia è più elevato rispetto alla chirurgia tradizionale [33, 37, 96] in virtù della maggior durata dell’intervento e dell’impiego di strumenti a singolo impiego. Quasi tutte le meta-analisi hanno mostrato come la cura dell’ernia videoassistita richiede più tempo di quella tradizionale (circa 16 minuti in più tanto negli studi individuali che nelle meta-analisi) [31, 34]. Se si moltiplica questo valore per il numero degli interventi per ernia eseguiti in chirurgia videoassistita negli Stati Uniti nel 2003 [49], si constaterà come ciò equivale a 1 198 giornate di 24 ore in più per quell’anno! L’impiego di strumenti multiuso sarebbe in teoria un mezzo per ridurre il maggior costo [97], ma pochi chirurghi accettano di impiegarli [41, 98]. In effetti, gli strumenti a singolo impiego hanno miglior precisione, eliminano i costi derivanti dalla manutenzione e dalla sterilizzazione e minimizzano il rischio di trasmissione iatrogena. Il costo però della loro distruzione non è trascurabile. Questo maggior costo potrebbe essere compensato da una riduzione del costo sociale grazie a una ripresa delle attività più rapida [99-101]. In effetti, circa la metà dei pazienti operati per ernia non sono più in età lavorativa e la ripresa delle normali attività dipende più dal tipo di copertura sociale [102] che dall’attitudine fisica [33, 37, 49]. Vale et al. [37], impiegando il modello costo-efficienza di Markov che permette di includere i costi supplementari dei tempi operatori e della perdita di produttività in rapporto alle complicazioni gravi, hanno calcolato che una cura senza tensione tradizionale permetta un guadagno di 160 euro rispetto a una cura totalmente extraperitoneale (TEP) e di 256 euro rispetto a una cura transaddominale pre-peritoneale (TAPP). Una valutazione precisa però dei costi e del costo-efficacia non può essere eseguita che sul piano nazionale e ogni paese ha un sistema di costi che gli è proprio [103].

Indicazioni specifiche Che pensare dei vantaggi attribuiti a questa o quella tecnica o a questa o quella via d’accesso [104, 105] a seconda che si tratti di un’ernia recidiva o bilaterale? I problemi principali posti dalla cura dell’ernia recidiva sono: • il rischio di una nuova recidiva, che aumenta con il numero dei precedenti reinterventi [106] facendo optare per una protesi [107]; • la difficoltà di dissezione con rischio di lesioni a carico del deferente e dei nervi, fattore che porta a ritenere l’accesso posteriore, per via tradizionale o videoassistita, come migliore in caso di recidiva dopo cura primaria per via anteriore [108]. Secondo la meta-analisi di McCormack [33], però, non esistono prove sufficienti a sostenere queste due tesi che devono pertanto restare ancora allo stato di supposizioni. Secondo un recente studio danese [109], che ha comparato 3 606 riparazioni consecutive con chirurgia videoassistita a 39 537 riparazioni con la tecnica di Lichtenstein, la cura dell’ernia bilaterale primitiva con chirurgia videoassistita è stata associata a un tasso di reinterventi maggiore (4,8% vs 3,0%; p = 0,017). Lo studio costo-efficienza europeo Hernia Trialists Collaboration [37] non ha mostrato vantaggi nel trattare le Tecniche Chirurgiche - Addominale

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recidive in laparoscopia. Per aggiungere un elemento di confusione, alcuni autori preferiscono trattare le recidive dopo cura con chirurgia videoassistita con via d’accesso TAPP [110, 111], ma non ci sentiremmo di raccomandare questa tecnica a qualsiasi chirurgo. In complesso, i benefici della chirurgia videoassistita in materia di ernie recidiva o bilaterali sono probabilmente marginali [3, 6], con complicanze rare ma gravissime [6]. Questo metodo però, se praticato da chirurghi esperti, può presentare vantaggi per le ernie che vengono generalmente trattate con il metodo di Stoppa, segnatamente, ernie voluminose, recidive e/o bilaterali sintomatiche. I risultati degli studi randomizzati e delle future meta-analisi si focalizzano su questo sottogruppo di ernie e dovrebbero fornire la risposta [12].

■ Scelta dell’anestesia La cura dell’ernia può farsi in anestesia generale, locoregionale o locale. Le revisioni sistematiche e le meta-analisi disponibili [112-114] offrono risultati talvolta contraddittori, più a causa di errori nella selezione degli studi analizzati che nella metodologia delle meta-analisi [112]. Tre studi comparativi relativamente vecchi hanno mostrato che l’anestesia locale provoca meno nausee, vomito e cefalee rispetto all’anestesia generale [115-118]. Questi risultati sono stati confermati da una meta-analisi recente [113], mentre un altro studio controllato [118] non ha mostrato alcuna differenza significativa per ciò che concerne l’evoluzione clinica, le complicazioni parietali, gli indici del dolore, la dimissione dall’ospedale o il ritorno alle attività consuete. L’anestesia locoregionale provoca più ritenzioni urinarie [115], ma questo inconveniente può essere mitigato dalla restrizione idrica. Tre studi comparativi [115, 119, 120] e una revisione sistematica [114] hanno dimostrato come l’anestesia locale è il procedimento che altera meno la funzione respiratoria, mentre l’anestesia locoregionale dà risultati meno buoni dell’anestesia locale e anche, curiosamente, dell’anestesia generale. Inoltre, l’anestesia locale contribuisce a ridurre il tasso di complicazioni generali [120], la durata del ricovero [115, 116, 119, 121, 122] e il dolore postoperatorio [9, 116, 120, 123]. Mentre l’anestesia generale procura il maggior comfort per il chirurgo, un vantaggio innegabile delle anestesie locoregionali e locali è di permettere una valutazione dinamica delle lesioni e della riparazione. L’anestesia locale, più difficile da somministrare, viene spesso proposta in caso di pazienti bronchitici, di forti fumatori e di pazienti anziani ad alto rischio. Secondo Kehlet, se si tiene conto dei vantaggi dell’anestesia locale, la cura laparoscopica dell’ernia inguinale risulta un intervento praticato contro ogni evidenza [124]. In caso di anestesia generale o locoregionale, l’infiltrazione locale di anestetico locale allevia il dolore postoperatorio [125].

■ Indicazioni chirurgiche schematiche Come farsi un’opinione e compiere una scelta, date le differenze considerevoli tra i risultati dei molti studi? Si deve sottolineare, da un lato, che i tassi di recidiva intorno all’1% sono sia opera dei centri e dei chirurghi specializzati [122], sia il risultato di follow-up mal condotti [7] e, dall’altro, che un tasso di complicanze nell’esperienza di un dato chirurgo non riflette la realtà della chirurgia videoassistita ad oggi nel mondo [49], dove nessun chirurgo, esperto o meno, di una o dell’altra generazione [65], a prescindere dalla curva di apprendimento, si vede rifiutare il «diritto» di praticare questa chirurgia. Essendo la chirurgia endoscopica dell’ernia più difficile della chirurgia tradizionale, la sua padronanza è più lunga da acquisire [89, 126128], la sua curva di apprendimento oscilla tra i 30 e i 300 interventi [34, 88, 89, 127]; la chirurgia videoassistita richiede più tempo per la sua realizzazione [122] e, soprattutto, espone a un rischio più elevato di complicazioni [92, 126, 128], alcune delle quali possono essere gravi (aderenze), se non drammatiche (lesioni vascolari maggiori o viscerali) [3, 6, 28, 122]. Tecniche Chirurgiche - Addominale

La varietà anatomica delle ernie è tale che l’applicazione di una sola tecnica a tutti i casi non sembra adeguata. In pratica, è purtroppo molto difficile riconoscere il tipo preciso di ernia prima dell’intervento, perché l’esame clinico non è abbastanza affidabile [129]. L’età, le dimensioni dell’ernia e gli antecedenti clinici sono i migliori indicatori. Per le ernie di tipo I secondo Nyhus che non comportano deficienze parietali, noi pensiamo che la semplice resezione del sacco sia sufficiente. L’ernia di un giovane adulto muscoloso ha tutte le probabilità di essere di tipo I o II di Nyhus e viene raggiunta di preferenza per via anteriore, ma la cura per via videoassistita ha i suoi difensori. Per le ernie di tipo II si può impiegare il procedimento di Marcy-Lytle, il plug o il PHS, che sono semplici, efficaci e poco dolorosi [19, 22, 25]. Nel soggetto anziano vi è praticamente sempre una debolezza della parete, che deve essere rinforzata con l’aiuto di una protesi. Le ernie di tipo III comportano, in grado variabile, una debolezza della parete posteriore del canale inguinale che espone a un rischio di recidiva maggiore [130]. Le tecniche con protesi sono sempre più ampiamente impiegate e hanno sostituito la tecnica di Shouldice. Il chirurgo può scegliere tra i procedimenti fattibili per via inguinale in anestesia locale o locoregionale: Lichtenstein, plug, PHS, Rives o Polysoft® [131] o la messa in opera di una protesi retroperitoneale con accesso di Nyhus o in chirurgia videoassistita. In caso di ernia voluminosa, che sia primitiva o recidiva, si deve prevedere in tutti i casi la necessità di rinforzare la parete con una protesi. In caso di ernie recidive la scelta può basarsi sulle dimensioni dell’ernia stessa. Quelle piccole corrispondono in generale a un limitato difetto di parete, solitamente un orifizio diretto e solo raramente indiretto o crurale; un accesso diretto evita di solito la dissezione degli elementi del funicolo e la messa in opera di un plug nell’orifizio è una soluzione semplice e poco aggressiva [21, 22]. In caso invece di ampio difetto, sarà preferibile scegliere una via d’accesso diversa da quella dell’intervento pregresso: - accesso posteriore per evitare la dissezione delicata degli elementi del funicolo se la riparazione primaria era stata fatta tramite accesso anteriore (la laparoscopia, quando ben conosciuta, trova probabilmente qui la sua migliore indicazione); - accesso anteriore per evitare le difficoltà di una nuova dissezione dello spazio retroperitoneale in caso di recidiva dopo inserimento di protesi per via posteriore; di solito deriva da un difetto limitato alla zona lasciata scoperta dalla protesi a causa di un suo imperfetto posizionamento; Il plug o un procedimento secondo Lichtenstein permettono di chiudere il difetto parietale per via anteriore.

■ Conclusioni Il chirurgo ha l’imbarazzo della scelta: le ernioraffie hanno la loro indicazione in caso di ernie piccole nei soggetti giovani con buona parete muscolare. Negli altri casi di ernia, soprattutto se recidivi, si consiglia la protesi messa in opera per via anteriore o posteriore, e in tal caso con modalità videoassistita. In caso di ernie recidive, si deve preferire la via d’accesso più semplice e meno pericolosa. In ogni caso, l’indicazione deve essere discussa prima con il paziente. Ci si può basare sulle proprie preferenze solo quando nessun fattore è preponderante, per esempio in caso di ernia bilaterale quando il secondo lato sia sintomatico o meno. Se il chirurgo ha anch’esso le proprie preferenze, se controlla i suoi risultati e li comunica ai pazienti e se, infine, deve rendere conto dei costi che genera, dovrà eseguire la tecnica con la quale è in grado di procurare i migliori risultati attesi per il suo paziente: la minor quantità di dolore e di sequele possibili, un ricovero e una durata complessiva delle cure il più possibile brevi e un buon risultato a lungo termine per ciò che attiene recidiva e dolore cronico.

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