Trattamento chirurgico delle ernie interne

Trattamento chirurgico delle ernie interne

 I – 40-445 Trattamento chirurgico delle ernie interne A. Echaïeb, L. Hrarat, H. Kotobi Le ernie interne corrispondono al passaggio di intestino at...

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Trattamento chirurgico delle ernie interne A. Echaïeb, L. Hrarat, H. Kotobi Le ernie interne corrispondono al passaggio di intestino attraverso un orifizio intraddominale naturale o anormale. Poco frequenti e scoperte, il più delle volte, di fronte a una sindrome occlusiva non specifica, esse presentano comunque delle caratteristiche anatomiche e cliniche molto diverse. Sul piano anatomico, possono, così, essere distinti tre gruppi di ernie interne: le ernie attraverso un orifizio naturale, corrispondenti alle ernie attraverso lo iato di Winslow, le ernie attraverso un orifizio anormale, che riuniscono le ernie transepiploiche, transmesenteriche e transmesocoliche, attraverso il legamento largo, e le ernie retroperitoneali o sottoperitoneli, che possono essere paraduodenali sinistre, paraduodenali destre, pericecali, intersigmoidee e sopravescicali. L’epidemiologia, la fisiopatologia, gli aspetti clinici, le modalità diagnostiche, la scelta della diagnostica per immagini, la scelta della via d’accesso, i principi del trattamento chirurgico e gli eventuali atti da proscrivere sono descritti per ogni tipo di ernia interna. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Ernia interna; Ernia retroperitoneale; Ernia paraduodenale; Orifizio intraddominale naturale; Orifizio intraddominale anormale; Occlusione intestinale acuta

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

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Ernie interne attraverso un orifizio naturale Ernia attraverso lo iato di Winslow

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Ernie interne attraverso un orifizio anormale Ernie transepiploiche Ernie transmesenteriche Ernie transmesocoliche Ernie attraverso il legamento largo Ernie nella retrocavità degli epiploon

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Ernie retroperitoneali Ernie paraduodenali sinistre Ernie paraduodenali destre Ernie pericecali Ernie intersigmoidee

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Ernie sottoperitoneali Ernie sopravescicali

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 Introduzione Le ernie interne dell’addome sono di localizzazione molto variabile. La loro rarità è attestata dal fatto che esse costituiscono solo lo 0,5-1% di tutte le occlusioni intestinali acute [1, 2] . Come per ogni occlusione del tenue, il grado di urgenza del loro trattamento e la loro prognosi sono determinati dalla presenza di segni di sofferenza intestinale. Le ernie interne corrispondono EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale Volume 19 > n◦ 4 > dicembre 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0798(13)66000-3

tutte al passaggio di intestino attraverso un orifizio intraddominale naturale o anormale. A seconda che l’ernia si sviluppi in un orifizio intraddominale naturale, in un orifizio intraddominale anormale oppure in uno spazio retro- o sottoperitoneale, possono essere distinti tre gruppi di ernie interne. Sono, quindi, escluse da questo articolo le ernie postoperatorie e post-traumatiche, così come le ernie parietali, comprese quelle otturatorie, ischiatiche e diaframmatiche, studiate in altri articoli dell’EMC. Sul piano diagnostico, la loro rivelazione avviene generalmente di fronte a una sindrome occlusiva non specifica, che associa dei dolori addominali, dei vomiti e un arresto delle feci e dei gas, la cui successione cronologica dipende dalla localizzazione alta o bassa dell’ostacolo. Le immagini dell’addome senza preparazione (ASP) in posizione orto- e clinostatica confermano che l’occlusione ha origine dal tenue, mostrando una distensione intestinale sede di austrature complete, con livelli idroaerei più larghi che alti e piuttosto centrali. Un versamento liquido che si traduce in un grigiore addominale diffuso o in segni di sofferenza intestinale, come una pneumatosi parietale, un’aeroportia o anche uno pneumoperitoneo, può essere presente anche sulle immagini di ASP. La TC addominale con contrasto deve essere raccomandata, poiché permette, oggi, di affinare la diagnosi di occlusione intestinale precisando, in particolare, il livello dell’ostacolo o, anche, la sua origine. Essa permette anche la ricerca di eventuali segni di sofferenza ischemica, come un ispessimento o un assottigliamento della parete intestinale, un difetto di accentuazione parietale dopo l’iniezione di mezzo di contrasto (un’immagine a bersaglio), un’infiltrazione del mesentere oppure una trombosi vascolare mesenterica. Quando esistono eventuali segni radiologici specifici di un tipo particolare di ernia interna, noi precisiamo al lettore che questi segni sono spiegati nel capitolo corrispondente.

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Figura 1.

Ernia di tipo I attraverso lo iato di Winslow.

 Ernie interne attraverso un orifizio naturale Ernia attraverso lo iato di Winslow Epidemiologia Le ernie attraverso lo iato di Winslow rappresentano circa l’8% della totalità delle ernie interne [3] . Benché siano già stati descritti dei casi neonatali [4] , la maggioranza dei casi riportati nella letteratura è diagnosticata tra i 20 e i 60 anni. Il rapporto fra i sessi sarebbe vicino a 1 [3] .

Fisiopatologia Esistono soprattutto due tipi di ernie attraverso lo iato di Winslow: il tipo I (Fig. 1), che rappresenta due terzi dei casi e che corrisponde a un’ernia isolata dell’intestino tenue, e il tipo II (Fig. 2), che rappresenta un terzo dei casi e che corrisponde a un’ernia dell’ileo terminale, del ceco e del colon ascendente [5] . Segnaliamo che sono stati descritti anche un tipo III (colon trasverso) e un tipo IV (colecisti), che si sono, però, rivelati assolutamente eccezionali [6] .

Diagnosi Il quadro clinico è quello di una sindrome occlusiva acuta, che include dei dolori epigastrici associati a vomiti [7] , a volte con una protrusione epigastrica [8] o un ittero mucocutaneo per compressione della via biliare principale [3] . Oltre a una colestasi, la biologia può anche rivelare un’iperglicemia in rapporto con una compressione della vena porta che impedirebbe il passaggio di insulina nella circolazione generale [3] . L’immagine radiografica di ASP può mostrare delle anse dilatate a livello dell’epigastrio tra

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Figura 2.

Ernia di tipo II attraverso lo iato di Winslow.

il fegato e la bolla d’aria gastrica, che si trova, allora, sospinta in avanti e in fuori. Di fronte a un tipo II, l’ASP può mostrare, a livello della fossa iliaca destra, l’assenza di granulosità cecale, che si trova, piuttosto, proiettata a livello dell’epigastrio. Per confermare la diagnosi di ernia attraverso lo iato di Winslow, l’esame di elezione è la TC addominale con iniezione e ingestione di mezzo di contrasto. In effetti, essa permette di confermare allo stesso tempo la sindrome occlusiva, la presenza di anse intestinali a livello della retrocavità degli epiploon, l’allargamento anteroposteriore dello iato di Winslow e la presenza di un meso (vasi del mesentere) tra l’ilo epatico e la vena cava inferiore. Quando il colon destro non si trova in posizione normale, è, allora, possibile sospettare un tipo II. Infine, l’individuazione di segni TC rivelatori di sofferenza intestinale permette di adattare la gestione chirurgica [9, 10] .

Trattamento Via d’accesso Recenti pubblicazioni dimostrano la fattibilità e l’affidabilità della via d’accesso laparoscopica, il cui interesse è sia diagnostico che terapeutico. In effetti, la riduzione dell’intestino in laparoscopia non sembra porre problemi particolari, quando lo strozzamento erniario è poco serrato [9, 11] . Si deve, comunque, preferire una laparotomia mediana, o immediatamente di fronte a dei segni di complicanze o in caso di difficoltà tecnica per via laparoscopica [12] . Diagnosi intraoperatoria Dal momento che lo iato è generalmente inaccessibile alla vista, la diagnosi è posta in base alla coesistenza di uno stomaco che appare proiettato in avanti da una massa intestinale situata nella retrocavità degli epiploon e dalla presenza anormale di anse intestinali ascese e fissate verso la regione dell’ilo epatico. EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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Manovre di riduzione La riduzione è realizzata, il più delle volte, con semplice trazione. Quest’ultima deve sempre essere dolce e prolungata. Tuttavia, quando l’intestino erniato non può essere ridotto così, si possono prendere in considerazione diverse manovre. La dilatazione con il dito, così come lo sbrigliamento dello iato, proposti in passato, non sono più consigliati oggi. Viceversa, due manovre si sono rivelate in seguito meno pericolose: lo scollamento duodenopancreatico secondo la manovra di Kocher [13] e l’apertura della retrocavità degli epiploon per scollamento coloepiploico o sezione del legamento gastrocolico [5] . In caso di necrosi intestinale, il trattamento chirurgico risponde ai criteri abituali della resezione. Trattamento preventivo Per evitare una recidiva, l’otturazione dello iato di Winslow con sutura diretta non è raccomandata, da una parte a causa dei rischi di ferita vascolare o, anche, di trombosi della vena porta [13] e, dall’altra, perché lo iato si ottura il più delle volte spontaneamente, a causa della reazione infiammatoria postoperatoria locale [3] . È sufficiente, quindi, accontentarsi di ricollocare l’intestino e il grande epiploon in posizione anatomica. Malgrado ciò, alcuni autori propongono di liberare l’angolo colico destro per fissarlo alla parete addominale anteriore, al fine di impedire al tenue ogni accesso al piano sovramesocolico. Nel tipo II, una volta ridotta l’ernia, alcuni autori raccomandano un’emicolectomia destra piuttosto che una peritoneizzazione aleatoria, quando il colon ascendente appare troppo lungo [14] .

 Ernie interne attraverso un orifizio anormale Ernie transepiploiche

Figura 3.

Ernia transepiploica attraverso il legamento gastrocolico.

Le ernie transepiploiche interessano tanto il grande che il piccolo epiploon.

Epidemiologia Le ernie transepiploiche costituiscono l’1-4% della totalità delle ernie interne [15] . Fra le diverse localizzazioni possibili, l’ernia isolata attraverso il piccolo epiploon è la più eccezionale. Queste ernie solo eccezionalmente sono state descritte nel bambino [16] e si rivelano, il più delle volte, in età adulta. Il rapporto fra i sessi sarebbe vicino a 1.

Fisiopatologia Per quanto riguarda il grande epiploon, l’ernia si può situare o a livello del legamento gastrocolico [17] (Fig. 3) o a livello del grembiule epiploico [18] (Fig. 4). Quando il difetto coinvolge il grembiule epiploico, esso si trova, il più delle volte, nella sua porzione destra [5] e il tenue viene, allora, a incarcerarsi dall’indietro in avanti per sospingere il colon all’interno e localizzarsi nella doccia parietocolica destra [18] . Quando il difetto interessa il legamento gastrocolico, il tenue penetra, allora, nella retrocavità degli epiploon dall’avanti all’indietro. Esso può, allora, distendere o, anche, affondare il piccolo epiploon, per ritrovarsi davanti allo stomaco e per formare, così, un’ernia transepiploica detta mista [19] (Fig. 5). Per quanto riguarda il piccolo epiploon, quando l’ernia è isolata, essa si trova generalmente a livello della pars flaccida [2] .

Diagnosi Il quadro clinico corrisponde a una sindrome occlusiva acuta, generalmente non specifica, che comporta sempre dei dolori addominali e dei vomiti. L’ASP mostra dei livelli idroaerei del tenue che, quando si proiettano in corrispondenza della retrocavità degli epiploon e respingono lo stomaco, consentono di sospettare la diagnosi [2] . Il transito del tenue permette di evocare questa diagnosi [16] , anche se numerosi autori insistono ormai sull’interesse della TC con contrasto per confermare la diagnosi nel preoperatorio [17, 19, 20] , in particolare confermando il passaggio di vasi mesenterici attraverso il difetto epiploico [18, 21] . Tuttavia, EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Figura 4.

Ernia transepiploica attraverso il grembiule epiploico.

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Figura 5.

Ernia transepiploica mista.

dal momento che questo meccanismo è poco conosciuto, solo l’8% delle ernie transepiploiche sarebbe diagnosticato nel preoperatorio [20] .

Trattamento Via d’accesso La via d’accesso laparoscopica sembra oggi interessante tanto dal punto di vista diagnostico che da quello terapeutico, nella misura in cui il difetto è anteriore, facile da individuare e riparabile senza difficoltà tecniche particolari [21] . Tuttavia, la laparotomia mediana deve essere preferita in prima intenzione di fronte a una sindrome occlusiva mal tollerata. Diagnosi intraoperatoria Questa non pone generalmente alcun problema, al di fuori delle ernie miste del tutto eccezionali, che possono, allora, modificare notevolmente l’anatomia respingendo massivamente lo stomaco in avanti e all’esterno. Manovre di riduzione Qualunque sia il tipo di ernia transepiploica, la riduzione si può realizzare, il più delle volte, mediante semplice trazione. Tuttavia, essa può essere resa difficile da aderenze acquisite tra l’intestino e il peritoneo che riveste la retrocavità degli epiploon. In questo caso, è, allora, preferibile aprire ampiamente la retrocavità degli epiploon, o incidendo il legamento gastrocolico o ampliando il difetto. Questo gesto può essere facilmente realizzato in laparoscopia con le nuove tecniche di termocoagulazione tipo LigaSureTM o Ultracision® , che permettono una coagulazione con sezione tissutale rapida e affidabile, al prezzo di una diffusione termica limitata. In caso di necrosi intestinale, il trattamento chirurgico risponde ai criteri abituali della resezione. Trattamento preventivo Qualunque sia la localizzazione del difetto, il trattamento preventivo consiste in una sua chiusura semplice con punti staccati in filo riassorbibile o meno, seguita da un riposizionamento

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Figura 6.

Ernia transmesenterica.

anatomico dell’intestino e dell’epiploon [15] . Quando il grembiule epiploico sembra troppo rimaneggiato, è, allora, preferibile resecarlo [5] .

Ernie transmesenteriche Epidemiologia Le ernie transmesenteriche sono così eccezionali che non esistono abbastanza casi pubblicati in letteratura per precisare la loro incidenza. Anche se la maggior parte delle ernie transmesenteriche è stata descritta in età pediatrica [22] , il che alimenta l’ipotesi di un’origine congenita del difetto, autentici casi sono stati descritti anche in età adulta.

Fisiopatologia Le ernie transmesenteriche interessano quasi sempre l’area triangolare avascolare di Trèves, situata tra l’asse mesenterico superiore, verso l’interno, e l’asse ileo-ceco-appendicolare all’esterno. Il difetto è generalmente unico e assume, il più delle volte, la forma di una fessura, che si estende, a volte, su tutta l’altezza del mesentere [5] (Fig. 6). Si deve notare che queste ernie non comportano mai un sacco peritoneale.

Diagnosi Il quadro clinico è quello di un’occlusione acuta del tenue. L’ASP dimostra che si tratta, il più delle volte, di un’occlusione non specifica del tenue distale [23] . Tuttavia, una o più anse appaiono spesso fissate nella fossa iliaca destra, il che, per alcuni, deve far sospettare la diagnosi in un paziente senza sindrome infettiva né precedenti di chirurgia addominale [22] . Anche se il transito del tenue è in grado di confermare l’occlusione distale del tenue, il meccanismo non può essere formalmente identificato con questo esame. La TC addominale con contrasto è, quindi, oggi, il miglior EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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esame per evidenziare il meccanismo dell’occlusione, indicando la presenza di anse del tenue fisse e ispessite dietro al mesentere, esso stesso proiettato in avanti. Tuttavia, a causa della sua rarità, la diagnosi preoperatoria di ernia transmesenterica rimane, in realtà, rara.

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Trattamento Via d’accesso Benché la via d’accesso mediana possa ancora essere scelta in prima intenzione di fronte ad ogni sindrome occlusiva grave del tenue, la via d’accesso laparoscopica, non descritta a tutt’oggi, sembra particolarmente interessante in questa indicazione, sul piano tanto diagnostico che terapeutico, in virtù di un accesso facile alla zona del difetto mesenterico. Diagnosi intraoperatoria Essa è, il più delle volte, facile, in quanto l’identificazione del difetto mesenterico non pone problemi particolari. Manovre di riduzione La manovra consiste in una riduzione progressiva del tenue erniato mediante trazione dolce. Malgrado ciò, il ritardo diagnostico, frequente in questo caso, fa sì che l’ischemia intestinale sia abituale e che il colletto erniario appaia troppo stretto per ridurre senza rischi il tenue incarcerato. È, allora, necessario ingrandire il difetto, o verso l’alto, prestando attenzione a individuare preventivamente l’arteria mesenterica superiore, o verso il basso, badando a non danneggiare l’arcata bordante dell’ileo terminale, con l’aiuto di una transilluminazione del mesentere, per esempio. In tutti i casi, l’incisione preliminare del foglietto peritoneale del colletto deve precedere la sezione completa di quest’ultimo, per non rischiare di ledere un vaso nutritivo situato sul margine. Infine, in caso di necrosi intestinale, il trattamento chirurgico risponde ai criteri abituali della resezione. Trattamento preventivo Esso consiste nell’occludere la breccia mesenterica con punti staccati in filo riassorbibile o meno, prestando attenzione a non ledere i vasi mesenterici che costeggiano, il più delle volte, il difetto. Si deve notare che è preferibile eseguire una sutura trasversale del difetto, con l’obiettivo di ampliare la base dell’ansa intestinale, in quanto una sutura longitudinale esporrebbe a un rischio di volvolo secondario dell’ansa in sua corrispondenza.

Ernie transmesocoliche Epidemiologia Le ernie transmesocoliche sono le più rare tra le ernie interne e il numero di casi pubblicati in letteratura è così ridotto che la loro incidenza rimane a tutt’oggi sconosciuta. Queste ernie sono generalmente diagnosticate in età adulta, anche se sono già stati descritti alcuni casi pediatrici [24] .

Fisiopatologia L’ernia transmesocolica interessa sempre il mesocolon trasverso. L’orifizio erniario è, di solito, ampio e si trova, il più delle volte, a sinistra della colica media. Quando questa non esiste, l’orifizio può, allora, rivelarsi enorme [5] . Sono state descritte due varietà: le ernie senza sacco e le ernie con sacco peritoneale, particolarmente rare [25] . Per quanto riguarda le ernie senza sacco, il tenue occupa la retrocavità degli epiploon e può arrivare, in alcune forme cosiddette complesse, fino a rompere il legamento gastrocolico o il piccolo epiploon per proiettarsi davanti allo stomaco o per sfuggire attraverso lo iato di Winslow o, ancora, per introdursi tra i due foglietti del grande epiploon [5] (Fig. 7).

Diagnosi Il quadro clinico non è sempre quello di una sindrome occlusiva. In effetti, il paziente presenta a volte solo un semplice fastidio o una protrusione dell’epigastrio. L’ASP può mostrare uno stomaco sospinto verso sinistra con delle anse del tenue anormalmente alte oppure può rivelare assenza di aria, con un EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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Figura 7. Ernie transmesocoliche complesse. 1. Fegato; 2. stomaco; 3. colon trasverso; 4. piano sottomesocolico; 5. retrocavità degli epiploon; 6. pancreas; 7. duodeno.

semplice livello gastrico isolato [24] . Il transito del tenue non permette di individuare formalmente il meccanismo dell’ostruzione. Al contrario, la TC addominale con contrasto permette, oggi, di confermare la diagnosi con precisione, anche in casi complessi. Essa permette, infatti, di visualizzare nell’ipocondrio sinistro delle anse di tenue, il cui meso converge in corrispondenza del corpo gastrico e del colon trasverso. È necessario verificare l’assenza di anomalie a livello dello iato di Winslow per escludere un’ernia dello stesso nome oppure un’ernia mista [26] .

Trattamento Via d’accesso La via mediana rimane la via d’accesso in prima intenzione di fronte a una sindrome occlusiva mal tollerata e, a tutt’oggi, la via d’accesso laparoscopica non è stata ancora descritta in questa indicazione. Comunque, essa sembra oggi assolutamente ipotizzabile nelle forme semplici e ben tollerate. Diagnosi intraoperatoria Nelle forme semplici, la diagnosi è facile in presenza di una protrusione dello stomaco o del legamento gastrocolico dietro il quale appaiono le anse del tenue erniate. Nelle forme complesse, la diagnosi può essere resa molto difficile dall’assenza di visualizzazione del colon trasverso, totalmente rivestito dalla massa del tenue erniato attraverso un secondo orifizio o tra i due foglietti del grembiule epiploico. Occorre, allora, o reperire l’angolo colico destro e, quindi, seguirlo all’interno per identificare in seguito il colon trasverso [5] o esteriorizzare la totalità della massa intestinale per comprendere e individuare uno a uno i difetti. Manovre di riduzione Una volta compreso il meccanismo dell’ernia, la riduzione non pone generalmente difficoltà particolari, per il fatto che l’ernia è, il più delle volte, poco occlusiva o non occlusiva. È sufficiente, quindi, trazionare dolcemente il tenue verso il basso, svolgendolo attraverso il colletto erniario precedentemente esposto. Quando la riduzione si rivela difficile, occorre realizzare uno scollamento coloepiploico per accedere alla retrocavità degli epiploon e per controllare direttamente la riduzione.

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senza, tuttavia, che esista un contorno di sacco peritoneale sulla circonferenza. A volte, la diagnosi può essere confermata quando il mesentere e i vasi corrispondenti convergono verso il parametrio passando attraverso il legamento largo [31] .

Trattamento Via d’accesso La via d’accesso laparoscopica appare particolarmente interessante sul piano diagnostico. Tuttavia, una dilatazione importante del tenue deve far preferire la via mediana in prima intenzione [32] . Viceversa, la via di Pfannestiel non sembra dover essere utilizzata in questa indicazione.

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Figura 8. 3. tipo 3.

Ernie attraverso il legamento largo. 1. Tipo 1; 2. tipo 2;

Trattamento preventivo Esso consiste nell’occludere l’orifizio erniario con punti staccati in filo riassorbibile o meno, prestando attenzione a rispettare i vasi mesocolici adiacenti. Se esiste un sacco, questo può essere o plicato o resecato [24] . Infine, se il difetto è particolarmente importante, ci si può anche aiutare con la faccia posteriore dello stomaco per riempirlo, cucendola alla circonferenza della breccia con del filo non riassorbibile [5] .

Ernie attraverso il legamento largo Epidemiologia Causa non eccezionale di ernia interna, l’ernia attraverso il legamento largo rappresenta tra il 4% e il 7% di tutte le forme di ernie interne [27, 28] . Essa interessa per definizione solo la donna, il più delle volte multipara [28] .

Diagnosi intraoperatoria Una volta messa in posizione di Trendelenburg la paziente ed esposta la pelvi, la diagnosi intraoperatoria è facile. In tutti i casi, la ricerca della giunzione fra tenue piatto e tenue dilatato porta rapidamente a individuare il legamento largo in causa. Manovre di riduzione Le manovre di riduzione dell’ernia sono non specifiche. Tuttavia, può essere necessario allargare il colletto o sezionando il legamento rotondo o ingrandendo l’orifizio nella zona avascolare verso l’indietro. Eccezionalmente, può rivelarsi necessaria un’annessiectomia in caso di riduzione impossibile o di breccia particolarmente vasta [5, 32] . La necrosi intestinale non è eccezionale, a causa di un diametro spesso ridotto del difetto e del frequente ritardo di gestione quando la paziente non presenta cicatrici addominali. In questo caso, il trattamento chirurgico risponde ai criteri abituali della resezione intestinale. Trattamento preventivo La breccia deve essere suturata con punti staccati in filo riassorbibile o meno. Se esiste un sacco peritoneale, esso va idealmente resecato. Infine, può essere indicata l’annessiectomia se la riparazione si rivela difficile o se la paziente è troppo anziana.

Ernie nella retrocavità degli epiploon Già studiate separatamente nei capitoli precedenti, ricordiamo che queste possono verificarsi con quattro meccanismi diversi (Fig. 9): • attraverso lo iato di Winslow; • attraverso un difetto mesocolico trasverso; • attraverso un difetto del grande epiploon; • attraverso un difetto del piccolo epiploon. Infine, ricordiamo che le ernie nella retrocavità degli epiploon possono anche svilupparsi attraverso numerosi dei difetti citati in precedenza, generando, così, un’ernia mista.

Fisiopatologia Alcuni autori hanno proposto una classificazione delle ernie del legamento largo in tre tipi, secondo la sede del difetto (Fig. 8): al di sotto del legamento rotondo (tipo 1), al di sopra, nella mesosalpinge (tipo 2), e nel mesovario (tipo 3) [29] . Il più delle volte, si tratta di difetti completi senza sacco erniario. Tuttavia, alcune ernie sono sviluppate a partire da una dilatazione sacculare dei due foglietti peritoneali del legamento largo oppure di un solo foglietto persistente [28] . Al di fuori delle cause postoperatorie, che non ci interessano in questa sede, queste ernie sono o congenite o acquisite. L’origine congenita corrisponderebbe alla rottura spontanea di cisti o di residui vestigiali mulleriani, con il difetto che è, allora, spesso orizzontale [30] , mentre l’origine acquisita sarebbe secondaria a traumi ostetrici per lacerazione del legamento largo nella misura in cui, per la maggior parte, le pazienti sono multipare; il difetto è, allora, piuttosto verticale [27] . Infine, in quasi tutti i casi, l’ernia si produce dall’indietro in avanti [5] .

Diagnosi Il quadro clinico è quello di un’occlusione acuta del tenue. L’ASP rivela, di solito, un’occlusione distale del tenue. La TC addominale con contrasto permette di sospettare la diagnosi mostrando, oltre ai segni di occlusione e all’eventuale sofferenza intestinale, una o più anse dilatate che comprimono l’utero a livello della pelvi,

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 Ernie retroperitoneali Le ernie retroperitoneali corrispondono essenzialmente alle ernie dette «paraduodenali», che rappresentano da sole circa il 50% dell’insieme delle ernie interne [33, 34] . Benché la loro descrizione iniziale risalga al XIX secolo [35] , sotto diverse denominazioni a seconda che siano destre o sinistre, le ernie paraduodenali derivano da meccanismi la cui fisiopatologia rimane ancora oggi controversa. Sono state descritte anche altre ernie retroperitoneali: le ernie pericecali e le ernie intersigmoidee.

Ernie paraduodenali sinistre Sinonimi [5] Esse sono denominate anche ernie retroperitoneali di Treitz, ernie della fossetta di Landzert, ernie mesentericoparietali di Longacre, ernie nel mesocolon discendente di Callander, ernie duodenali sinistre e così via.

Epidemiologia Le forme sinistre rappresentano circa tre quarti dell’insieme delle ernie paraduodenali [36, 37] . L’età di scoperta si estende dalla EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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Figura 10.

Figura 9. Diversi meccanismi di ernie nella retrocavità degli epiploon. 1. Attraverso lo iato di Winslow; 2. attraverso un difetto del mesocolon trasverso; 3. attraverso un difetto del legamento gastrocolico; 4. attraverso un difetto del piccolo epiploon.

Ernia paraduodenale sinistra.

sistematicamente dalla vena mesenterica inferiore così come dall’arteria colica superiore sinistra, un po’ più a distanza (Fig. 10).

Diagnosi [38]

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prima infanzia all’età adulta , con un picco di frequenza tra i 40 e i 60 anni [39, 40] . Il rapporto fra i sessi è di tre uomini per una donna [1] .

Fisiopatologia Per spiegare la formazione di un’ernia paraduodenale sinistra, due teorie si oppongono da lunga data. Da una parte, la teoria meccanica, proposta da Treitz [35] nel 1857 e da Jonnesco [5] nel 1890 e poi ripresa più recentemente da diversi autori tra cui Freund [41] nel 1977 e Khan [42] nel 1998, suggerisce che l’ernia paraduodenale sinistra si sviluppa a partire da una debolezza o da un difetto di fusione a livello della fossetta paraduodenale descritta da Landzert. Essa sarebbe, quindi, acquisita a partire da fenomeni ripetuti di iperpressione addominale [36] . D’altra parte, la teoria embriologica, sostenuta da Andrew [43] nel 1923 e da Dott [44] lo stesso anno e, poi, da Callender [45] nel 1935 e attualmente riconosciuta dalla maggioranza degli autori [33, 46, 47] , suggerisce che, al momento del reintegro embrionario dell’intestino nell’addome, verso l’11a settimana di amenorrea, la porzione prossimale dell’ansa primitiva resta bloccata dietro al mesocolon discendente, che, allora, la inserra. D’altra parte, l’ernia paraduodenale sinistra si presenta effettivamente come una massa intestinale situata sotto il mesocolon discendente, da cui una parte dell’ileo terminale fuoriesce attraverso un orifizio paraduodenale. Questo si trova, allora, nella parte posteriore destra della massa e il suo colletto è contornato EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

La modalità di rivelazione corrisponde, il più delle volte, a un quadro di occlusione acuta del tenue, che associa sistematicamente dolori addominali e vomito, con la presenza incostante di una massa addominale alla palpazione dell’emiaddome sinistro. All’anamnesi, non è raro riscontrare un lungo passato di dolori addominali ricorrenti, che hanno anche richiesto dei ricoveri in ospedale a ripetizione senza una diagnosi precisa o con un’etichetta diagnostica errata. In altri casi, un quadro più frusto, fatto di dolori addominali intermittenti spontaneamente risolutivi, può portare a una diagnosi preoperatoria grazie alla diagnostica per immagini. Dal momento che l’ASP è, il più delle volte, poco contributivo e che il transito del tenue è quasi abbandonato, l’esame di elezione è, oggi, la TC con contrasto [48, 49] . Oltre ai segni di occlusione e di sofferenza intestinale, questo esame permette di evidenziare un gruppo di anse intestinali serrato in un sacco, situato nell’ipocondrio sinistro tra stomaco e pancreas e a sinistra del legamento di Treitz (Fig. 11). La TC con contrasto permette anche di studiare il tragitto della vena mesenterica inferiore, che circoscrive il colletto erniario, essendo spostata in avanti e in alto [50] . È anche possibile osservare i vasi del meso delle anse erniate che convergono verso la regione dell’angolo duodenodigiunale. Quando l’ernia è molto voluminosa, il colon sinistro apparirà spostato in avanti per scollamento della fascia di Toldt sinistra [51] . Infine, segnaliamo che storicamente anche l’arteriografia [52] e, più recentemente, l’eco-Doppler [53] , così come la risonanza magnetica [54] , sono stati proposti da diversi autori per confermare il tragitto patognomonico della vena mesenterica inferiore in questa patologia.

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seguita da un second look di principio alla 24a ora. La realizzazione di una laparostomia apparecchiata con un sistema in aspirazione tipo VAC® rappresenta oggi un’ottima alternativa, che permette di evitare una sindrome del compartimento addominale, drammatica in questo contesto.

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Trattamento preventivo Qualsiasi tentativo di escissione del sacco erniario deve essere proscritto [5] , nella misura in cui è perfettamente possibile accontentarsi di chiudere il colletto erniario con punti staccati, in filo riassorbibile o meno. Ovviamente, questa chiusura deve rispettare i vasi che decorrono tanto nel margine libero del colletto anteriormente (vena mesenterica inferiore, arteria colica superiore sinistra) che nel retroperitoneo posteriormente (aorta, arteria mesenterica inferiore, ecc.).

Ernie paraduodenali destre Sinonimi [5] Figura 11. TC addominale con contrasto: ernia paraduodenale sinistra. 1. Vena mesenterica inferiore; 2. anse incapsulate; 3. colon sinistro.

Esse sono denominate anche ernie della fossetta mesentericoparietale di Waldeyer, ernie dietro il mesocolon ascendente di Callender, ernie paradigiunali, ernie duodenali destre e così via.

Trattamento

Epidemiologia

Via d’accesso In assenza di segni di complicanze, la via d’accesso laparoscopica è raccomandata dalla maggioranza degli autori, anche nel bambino [55, 56] . Malgrado ciò, la via d’accesso mediana rimane di rigore in caso di fallimento della laparoscopia. Essa resta indicata anche fin dall’inizio in presenza di un quadro di occlusione mal tollerato o di un tenue troppo disteso.

Meno frequenti che a sinistra, le forme destre rappresentano circa un quarto della totalità delle ernie paraduodenali [36, 47] . L’età di scoperta è variabile, poiché si estende dall’infanzia [57, 58] all’età adulta, con un’età mediana, al momento della diagnosi, stimata pari a 36 anni [34] . Le forme destre interessano prioritariamente il sesso maschile [57] .

Diagnosi intraoperatoria L’esplorazione inizia con l’individuazione del tenue erniato sotto un foglietto peritoneale, che non è altro che il mesocolon discendente. Quando l’ernia interessa solo il digiuno prossimale e il volume dell’ernia è modesto, la diagnosi si rivela facile. Al contrario, quando l’ernia è voluminosa, può estendersi fino al pancreas in alto, scendere fino alla pelvi e superare all’esterno il colon discendente, che si trova o sospinto in avanti o totalmente nascosto verso l’indietro [5] . La diagnosi è, allora, più difficile e richiede di individuare innanzitutto l’orifizio erniario, sempre situato a destra e dietro alla massa. Per fare questo, è, quindi, spesso necessario basculare sulla sinistra la massa intestinale erniata. Quindi, una volta individuato il colletto, la vena mesenterica inferiore è, a sua volta, identificata lungo il suo margine libero. Ricordiamo, infatti, che anche l’individuazione di quest’ultima partecipa alla diagnosi eziologica dell’ernia paraduodenale sinistra.

Fisiopatologia

Manovre di riduzione Occorre innanzitutto individuare l’ileo terminale, che si esteriorizza attraverso il colletto, per accontentarsi, in seguito, di trazionarlo progressivamente senza manovre brusche. In effetti, la maggior parte di questi ernie è a colletto ampio e poco serrato, permettendo, così, di ottenere una riduzione completa mediante semplice trazione. Tuttavia, quando il contenuto è troppo edematoso o aderente, può essere necessario sbrigliare il colletto per facilitare la riduzione, ma al prezzo di un rischio vascolare non trascurabile. Lo sbrigliamento deve, allora, avvenire sempre verso il basso, in quanto la parte alta del colletto è costeggiata anche dal duodeno. Per tutte queste ragioni, alcuni propongono di incidere la parete anteriore del sacco, benché si tratti del mesocolon discendente, allo scopo di facilitare la riduzione manuale dell’ernia con un accesso diretto al tenue [5] . In ultima istanza, anche la sezione della vena mesenterica inferiore può essere una soluzione per facilitare la riduzione delle anse erniate [56] . Nel caso di una necrosi intestinale, non è raro che questa sia estesa, a causa della lunghezza dell’intestino erniato. La resezione deve, allora, essere quanto più economica possibile, per evitare il rischio di un tenue corto. Nel dubbio, è, quindi, prudente rinunciare inizialmente a una resezione estesa del tenue e preferire una chiusura cutanea esclusiva, destinata a ridurre la pressione intraddominale,

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Contrariamente alle ernie sinistre, il meccanismo di formazione delle ernie paraduodenali destre sembra meno controverso. Si tratterebbe, infatti, di un difetto di rotazione dell’intestino tenue, immobilizzato a 180◦ nel senso antiorario, mentre il colon prosegue, dal canto suo, la sua rotazione antioraria fisiologica fino a 270◦ , in maniera tale che tutto il tenue o una sua parte si troverebbero intrappolati dietro al mesocolon ascendente, che li ricopre [47] . L’ernia paraduodenale destra si presenta quindi, di solito, come una massa intestinale mediana o lateralizzata a destra, visibile dietro il mesocolon destro e che sposta, a volte, il colon ascendente in avanti oppure lo ricopre passandogli anteriormente. In tutti i casi, l’orifizio erniario si trova a sinistra della massa, il più delle volte in alto e di dietro. Il bordo libero del colletto erniario è sistematicamente affiancato dall’arteria mesenterica superiore o da uno dei suoi rami destri, o l’arteria colica superiore destra o l’arteria ileo-ceco-appendicolare, così come dalle loro vene corrispondenti [5] (Fig. 12).

Diagnosi La modalità di rivelazione corrisponde, di solito, a un quadro di occlusione acuta del tenue che associa dolori addominali e vomito. Il più delle volte, l’esame obiettivo è privo di particolarità, con, a volte, la presenza di una massa addominale mediana o sviluppata a spese dell’emiaddome destro. Numerosi autori segnalano in questi pazienti l’esistenza di dolori addominali ricorrenti e di ricoveri in ospedale senza una diagnosi eziologica precisa negli anni che precedono l’episodio acuto [34] e, addirittura, fin dall’infanzia [37] . In altri casi, il quadro acuto può essere preceduto da alcuni episodi più frusti di dolori addominali postprandiali isolati, intermittenti, la cui esplorazione mediante diagnostica per immagini permette, a volte, di ipotizzare questa diagnosi. L’ASP è spesso normale o rivela una sindrome occlusiva del tenue poco specifica ma, spesso, asimmetrica. L’esame di riferimento in questa indicazione è anche la TC con contrasto e opacizzazione alta, che permette di porre la diagnosi mostrando delle anse intestinali agglutinate nell’emiaddome destro, che appare bloccato in un sacco situato all’esterno e al di sotto del terzo duodeno, con uno spostamento dell’angolo colico destro verso sinistra e in avanti. Il tronco dell’arteria mesenterica superiore apparirà, dal canto suo, EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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Figura 13. Ernie paracecali. 1. Ernia esterna retrocecocolica; 2. ernia interna retroileocolica; 3. ernia ileoappendicolare.

Figura 12.

Ernia paraduodenale destra.

stirato e anche spostato in avanti e a destra, all’origine di un allargamento della pinza arteriosa aortomesenterica [50, 59] .

Trattamento Via d’accesso Benché la via d’accesso mediana resti possibile in prima intenzione in questa indicazione, numerose pubblicazioni affermano l’interesse dell’accesso laparoscopico, a scopo tanto diagnostico che terapeutico [60, 61] . È, tuttavia, difficile affermare oggi una qualsiasi superiorità della via d’accesso laparoscopica, che resta, d’altra parte, da evitare quando l’occlusione è mal tollerata o quando il tenue è troppo disteso. Diagnosi intraoperatoria In primo luogo, il tenue erniato deve essere identificato sotto un foglietto peritoneale che non è altro che il mesocolon ascendente. A seconda che la totalità del tenue o solo la sua porzione prossimale o, più raramente, la sua porzione mediana si trovino incarcerate nell’ernia, il sacco erniario può, allora, estendersi verso l’alto, verso il basso o all’esterno, passando, allora, o davanti o dietro al colon ascendente. È, quindi, necessario individuare il colletto dell’ernia, che si trova sempre a sinistra e, il più delle volte, sopra e dietro la massa intestinale. Quando l’ernia è voluminosa, è, talvolta, utile basculare sulla destra la massa intestinale per accedere al colletto. Infine, una volta individuato il colletto, è indispensabile identificare i vasi mesenterici superiori o i loro rami, che si trovano costantemente lungo il bordo libero dell’orifizio e la cui presenza partecipa alla diagnosi intraoperatoria [5] . Manovre di riduzione Occorre, innanzitutto, iniziare con l’individuare l’ileo o, a volte, il digiuno, che si esteriorizza attraverso il colletto, e, poi, limitarsi a trazionarlo progressivamente senza manovre brusche. Dal momento che queste ernie sono generalmente con un colletto ampio e poco serrato, è sufficiente, il più delle volte, una semplice trazione per ottenere una riduzione completa. In caso contrario EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

oppure quando il contenuto è troppo edematoso o aderente, può essere necessario sbrigliare il colletto per facilitare la riduzione. Tuttavia, a causa della vicinanza dei vasi mesenterici superiori, la maggior parte degli autori raccomanda piuttosto di procedere a uno scollamento del colon destro nel piano della fascia di Toldt, manovra che permette una riduzione diretta dell’ernia, che il sacco si estenda davanti o dietro il colon ascendente [34, 37, 57, 60] . In caso di necrosi intestinale, la resezione deve essere quanto più economica possibile quando l’ischemia appare estesa, a causa del rischio di tenue corto. Nel dubbio, è, quindi, prudente rinunciare a una resezione estesa del tenue e preferire una chiusura cutanea esclusiva, destinata a ridurre la pressione intraddominale, seguita da un second look di principio alla 24a ora. La realizzazione di una laparostomia apparecchiata con un sistema in aspirazione tipo VAC® rappresenta oggi un’ottima alternativa che permette di evitare una sindrome del compartimento addominale, drammatica in questo contesto. Trattamento preventivo Contrariamente alle forme sinistre, dove l’otturazione dell’orifizio erniario è, di regola, sufficiente, le forme destre [34] richiedono spesso uno scollamento colico destro per ridurre al meglio l’ernia. Dopo di ciò, è preferibile completare la dissecazione con uno scollamento coloepiploico destro, seguito dal posizionamento dell’intestino in «mesentere comune completo» [57, 58] , con la totalità del tenue nell’emiaddome destro e la totalità del colon nell’emiaddome sinistro, mentre il ceco è posto nella fossa iliaca sinistra, dopo aver avuto cura di realizzare un’appendicectomia di principio.

Ernie pericecali Epidemiologia Le ernie pericecali sembrano estremamente rare, nella misura in cui pochissimi casi sono stati pubblicati in letteratura. A tutt’oggi, la frequenza e il rapporto fra i sessi rimangono, quindi, sconosciuti in questa localizzazione. Viceversa, sembra che le ernie pericecali si manifestino solo in età adulta.

Fisiopatologia Queste ernie sarebbero acquisite, a spese delle diverse fossette retrocecali. Sono state, così, descritte tre varietà [5] (Fig. 13). Una varietà esterna, detta retrocecocolica, e una varietà interna, detta retroileocecale, hanno in comune il fatto di svilupparsi a partire

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dalla stessa fossetta retrocecale, situata tra la plica (o legamento) laterocolica ascendente all’esterno e la plica (o legamento) retroileocolica all’interno. L’ernia può, in seguito, risalire fino al rene o fino al duodeno, proiettando, così, il colon in avanti e all’esterno (retrocecocolica), oppure all’interno (retroileocecale). La terza varietà, detta ileoappendicolare, si sviluppa a spese della fossetta ileoappendicolare, situata tra la mesoappendice, posteriormente, e la plica costituita da un ramo ricorrente ileale dell’arteria appendicolare, anteriormente. In quest’ultimo caso, l’ernia si trova dietro l’ultima ansa ileale, proiettando quest’ultima in avanti. Infine, in tutti i casi, il volume dell’ernia resta generalmente moderato, interessando solo l’ultima o le ultime anse del tenue, così come, il più delle volte, l’appendice.

Diagnosi Il quadro clinico corrisponde a un’occlusione acuta del tenue non specifica, in assenza di qualsiasi cicatrice addominale. L’ASP conferma che la sindrome occlusiva ha origine dal tenue e rivela il suo carattere distale. Se richiesta nel preoperatorio, la TC con contrasto e opacizzazione bassa deve permettere di sospettare la diagnosi mostrando una o più anse intestinali dilatate a livello della fossa iliaca destra, con dei vasi mesenterici stirati e ingorgati che convergono verso la regione mediana profonda e un colon ascendente sospinto in avanti e verso l’interno, in caso di ernia retrocecocolica, oppure all’esterno, in caso di ernia retroileocolica [50, 62] .

Trattamento Via d’accesso La via d’accesso mediana resta possibile in prima intenzione di fronte a una sindrome occlusiva del tenue di origine indeterminata. Malgrado ciò, la via d’accesso laparoscopica sembra essere particolarmente adatta a questa situazione, benché non sia ancora riferita a tutt’oggi in letteratura, per almeno tre motivi: da una parte, in virtù della grande esperienza acquisita dai chirurghi digestivi in laparoscopia in questa regione anatomica e, dall’altra, per il volume generalmente modesto dell’ernia da ridurre e, infine, grazie alla semplicità del trattamento preventivo, perfettamente realizzabile in laparoscopia. Diagnosi intraoperatoria Facile intraoperatoriamente, la diagnosi può essere confermata già a partire da quando si constata una proiezione anteriore del ceco, dietro cui si impegna l’ileo terminale, con l’orifizio erniario sempre rivolto verso il basso e verso l’interno oppure l’esterno. Manovre di riduzione La riduzione, che consiste in una trazione dolce sull’ileo terminale erniato, è generalmente agevole. In caso contrario, è possibile ingrandire l’orifizio erniario sezionando una delle pliche peritoneali che formano il colletto erniario oppure procedere a uno scollamento del colon ascendente nel piano della fascia di Toldt destra. Trattamento preventivo La chiusura dell’orifizio erniario è sufficiente. Essa è realizzata con punti staccati in filo riassorbibile o meno. In caso di scollamento colico destro, è sufficiente riposizionare anatomicamente il colon destro, quindi fissare il ceco al peritoneo posteriore.

Ernie intersigmoidee

Figura 14.

Ernie intersigmoidee.

lombare e il rene sinistro [5] (Fig. 14). Solitamente di volume modesto, queste ernie non modificano affatto l’anatomia del colon sinistro, che resta generalmente in sede o lievemente proiettato in avanti.

Diagnosi Il quadro clinico corrisponde a un’occlusione acuta del tenue non specifica, ma senza una cicatrice addominale. L’ASP mostra che la sindrome occlusiva interessa il tenue e suggerisce il suo carattere piuttosto distale. La TC con contrasto e opacizzazione bassa conferma l’occlusione acuta del tenue e può permettere di sospettare la diagnosi preoperatoriamente mostrando la presenza di anse gracili in posizione retroperitoneale e laterovertebrale sinistra [50] .

Trattamento Via d’accesso La via d’accesso mediana resta utile in presenza di una sindrome occlusiva del tenue di origine indeterminata. Tuttavia, benché nessuna pubblicazione l’abbia ancora segnalata, sembra che la via d’accesso laparoscopica possa essere ipotizzata in questa indicazione, quando il chirurgo possiede una buona esperienza in chirurgia laparoscopica colorettale. Diagnosi intraoperatoria Non evidente a prima vista, questa diagnosi richiede di ricercare preliminarmente la giunzione tra tenue piatto e tenue dilatato. Per fare ciò, il chirurgo è portato a sollevare l’ansa sigmoidea, dietro la quale si trova l’orifizio erniario rivolto verso il basso. L’individuazione dell’ansa di tenue distesa situata a monte dell’ernia è, d’altra parte, facilitata dal fatto che questa circonda in modo anomalo il colon sigmoide per poi affondare dietro a quest’ultimo fino al colletto erniario, sede dell’ernia.

Fisiopatologia

Manovre di riduzione Dal momento che l’orifizio erniario è, il più delle volte, stretto, non è sempre facile ridurre l’ansa erniata, regolarmente ischemica e spesso già necrotica. Se la riduzione manuale per trazione prudente sul tenue si rivela impossibile, occorre, allora, procedere a uno scollamento del colon iliaco e della radice secondaria del colon sigmoide, per poter successivamente estrarre l’ansa incarcerata. In caso di necrosi intestinale, il trattamento chirurgico risponde ai criteri abituali della resezione.

Le ernie intersigmoidee si formano a partire dalla fossetta situata alla giunzione delle due radici del mesocolon sigmoide, per estendersi verso l’alto dietro al mesocolon discendente, tra il rachide

Trattamento preventivo Esso consiste nel chiudere l’orifizio erniario con due o tre punti staccati in filo riassorbibile o meno, prestando attenzione a non

Epidemiologia Eccezionalmente riportate in letteratura, la frequenza reale e il rapporto fra i sessi delle ernie intersigmoidee rimangono, quindi, sempre sconosciuti a tutt’oggi. Generalmente acquisite, sono, il più delle volte, sintomatiche solo in età adulta.

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EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Trattamento chirurgico delle ernie interne  I – 40-445

pubblicazione sia ancora stata segnalata a tutt’oggi, la via laparoscopica sembra particolarmente interessante, tanto sul piano diagnostico che su quello terapeutico, in virtù di un accesso facile alla regione prevescicale in laparoscopia e della diffusione odierna dell’esplorazione laparoscopica della regione inguinale. Diagnosi intraoperatoria Essa è, il più delle volte, facile, a causa del carattere superficiale del colletto erniario.

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Manovre di riduzione La tecnica di riduzione non è specifica. Tuttavia essa richiede spesso una sezione preliminare del colletto erniario, a causa del suo carattere stretto e, il più delle volte, sclerotico [5] . La sezione dell’arteria ombelicale non pone alcun problema; viceversa l’arteria epigastrica deve essere preventivamente reperita e, se possibile, rispettata. In caso di necrosi intestinale, il trattamento chirurgico risponde ai criteri abituali della resezione. Trattamento preventivo Benché alcuni propongano l’eversione e, quindi, la resezione del sacco erniario [5] , la maggioranza degli autori opta per una chiusura semplice dell’orifizio, con punti staccati in filo riassorbibile o meno [63, 66] .

“ Punti importanti Figura 15.

Ernie sopravescicali. 1. Fossa sopravescicale.

Le ernie interne sono una causa eccezionale di occlusione intestinale (meno dell’1%) e sono, per tale motivo, troppo spesso misconosciute dai medici e dai radiologi preoperatoriamente. La diagnosi di ernia interna deve essere sospettata in presenza di qualsiasi occlusione intestinale che si verifica in assenza di precedenti di chirurgia addominale o pelvica. La TC addominale con iniezione di mezzo di contrasto può permettere di porre la diagnosi di ernia interna e di precisarne il tipo preoperatoriamente. Nel quadro delle ernie interne, la via d’accesso laparoscopica sembra particolarmente interessante sul piano diagnostico e terapeutico. Essa è, il più delle volte, realizzabile al di fuori dei quadri occlusivi gravi. Non si deve realizzare alcuna sezione prima dell’identificazione di tutte le strutture digestive e vascolari, della comprensione del meccanismo dell’occlusione e del riconoscimento di un’eventuale anomalia embriologica. Il trattamento chirurgico delle ernie rare deve comportare sistematicamente la riduzione dell’ernia e una prevenzione della sua recidiva con un gesto adeguato al tipo di ernia interna in causa.

danneggiare le strutture vascolari e urinarie vicine, sempre presenti. In caso di scollamento della radice secondaria del colon sigmoide, questa è, allora, fissata al peritoneo posteriore, anche in questo caso con punti staccati.

 Ernie sottoperitoneali Ernie sopravescicali Epidemiologia Si tratta di una causa particolarmente rara di ernie interne, poco riportata nella letteratura e la cui incidenza rimane, quindi, incerta. Le ernie sopravescicali interessano di preferenza gli uomini di età superiore ai 50 anni [63] .

Fisiopatologia Le ernie sopravescicali si sviluppano a spese delle fossette sopravescicali, descritte da Skandalakis et al. [64] . Esse nascono, per definizione, all’interno delle arterie ombelicali per allargarsi, poi, nello spazio di Retzius, ma possono anche impegnarsi lateralmente, formando, così, le ernie sopravescicali esterne o ernie laterovescicali (Fig. 15). Indipendentemente dalle ernie postoperatorie, che non ci interessano in questa sede, le ernie sopravescicali sono quasi sempre acquisite e, a volte, associate ad autentiche ernie inguinali.

Diagnosi Il quadro clinico è quello di un’occlusione acuta del tenue. L’ASP dimostra il carattere distale dell’occlusione sul tenue. La TC addominale con iniezione di mezzo di contrasto conferma la diagnosi di occlusione e permette, a volte, di ipotizzare il meccanismo causale, visualizzando delle anse pelviche dilatate che esercitano un effetto di massa sulla faccia anteriore o sul bordo anterolaterale della vescica [65–67] .

 Riferimenti bibliografici [1] [2] [3] [4]

Trattamento

[5]

Via d’accesso La via d’accesso in prima intenzione rimane la mediana in caso di dilatazione importante del tenue. Tuttavia, benché nessuna

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A. Echaïeb, Praticien hospitalier. L. Hrarat, Interne de chirurgie. Service de chirurgie pédiatrique viscérale et urologique, Centre hospitalier intercommunal Robert-Ballanger, boulevard Robert-Ballanger, 93600 Aulnay-sousbois, France. H. Kotobi, Praticien hospitalier ([email protected]). Service de chirurgie pédiatrique viscérale et urologique, Centre hospitalier intercommunal Robert-Ballanger, boulevard Robert-Ballanger, 93600 Aulnay-sousbois, France. Service de chirurgie viscérale pédiatrique et néonatale, Hôpital Trousseau, Groupe hospitalier HUPE, AP–HP, 75012 Paris, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Echaïeb A, Hrarat L, Kotobi H. Trattamento chirurgico delle ernie interne. EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale 2013;19(4):1-13 [Articolo I – 40-445].

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