Trattamento chirurgico delle lesioni da decubito

Trattamento chirurgico delle lesioni da decubito

oI-O I-I 10 Tratta111ento chirurgico delIe lesioni da decubito F. Rimareix X. De/pit T. Bauer A. Lortat-Jacob I Riassunto. - Nello maggior parte d...

2MB Sizes 4 Downloads 106 Views

oI-O I-I

10

Tratta111ento chirurgico delIe lesioni da decubito F. Rimareix X. De/pit T. Bauer A. Lortat-Jacob

I

Riassunto. - Nello maggior parte dei casi lo chirurgio delie lesioni do decubito riguordo i pozienti mieloJesi. Le indicazioni chirurgiche sono poste in funzione delio profondito e delie dimensioni delio perdito di sostonzo in bose o uno c1ossificazione onotomica. Anche 1 fottori predisponenti concorrono: lesione do decubito do rianimozione, Jesione do decubito dell'onziono, lesione do decubito dei soggetto con handicap motorio. Le tecniche utilizzote sono quelle delio chirurgio plastica dei lembi: lembo miocutoneo di grande gluteo o isola o o VY per le lesioni do decubito ischiotiche e sacrali, Jembi miocutonei delio superficie posteriore delio coscio o VY o dei retto mediale per le lesioni do decubito ischiatiche, lembo di tensore delio foscia lato per le lesioni do decubito trocanteriche, lembo plontore interno per le Jesioni do decubito calcaneari. L'osportozione dei tessuto necrotico viene per lo piu effettuoto nello stesso tempo delio copertura; un ontibiogrammo permette di odottore /'ontibioticoterapio in un secondo momento. Lo degenzo nel postoperatorio viene effettuoto in un reporto speciolistico di chirurgio per lesioni midollori dototo di opporecchioture oll'ovonguordio. I casi porticolori di ortrite dell'onca, di degenerozione maligno delie lesioni do decubito croniche e di recidive richiedono un intervento chirurgico piu compIes50. Le complicanze postoperatorie piu frequenti sono: emotomo, rigetto do sepsi, recidivo precoce per lo persistenza di un focoloio infettivo, recidiva tordivo in un soggetto con handicap motorio che si trascura. © 2007. Elsevler SAS. Tuw I dmw f/servQ[/.

Parole chiave: lesione do decubito, lesione midollore, lembo di grande gluteo, lembi posteriori delio coscio, ontibiogrammo, ontibioticoterapia

Infroduzione

Indicazioni chirurgiche

La chirurgia delie lesioni da decu bito e complessa e poco standardizzabile; oltre a dover essere adattata caso per caso, necessita di una doppia formazione in chirurgia plastica e ortopedia. Al momento, i centri di chirurgia per mielolesi sono pochi e cio comporta un trattamento tardivo di tali patologie, da cui derivano importanti aggravamenti e il rifiuto, da parte delie strutture non specializzate, di prendersi cura di questi pazienti in attesa di intervento. Sono necessarie un'equipe medica e chirurgica multidisciplinare cosl come una struttura adatta, speciaJizzata nel trattamento di tali problemi. La situazione attuale e complessa sia per la mancata valorizzazione di tale complessa chirurgia sia per I' assenza di centri specialistici.

Prima di considerare questo tipo di chimrgia e necessario conoscere una cJassificazione epidemiologica e anatomica. Occorre sapere quale tipo di paziente deve essere operato in funzione dei fattori predisponenti e della storia precedente, oltre che delia profondita delia perdita di sostanza. CLASSIFlCAZIONE EPIDEMIOLOGICA (Tab. 1)

I pazienti si dividono in tre gruppi, a seconda deI tipo di lesione che presentano: - lesioni da decubito accidentaJi che insorgono in seguito alla degenza in rianimazione fil, in relazione all'allettamento obbligato protratto in un soggetto che non deam-

bula: coma. Tale tipo di lesioni si presta al trattamento chirurgico quando la causa delIa patologia e in via di remissione, a seconda delie dimensioni delia perdita di sostanza, per accelerare la ripresa di una vita normale e alleviare idolori; - lesioni da decubito deI!' anziano aJlettato, che non sono quasi mai chirurgiche, poiche in questi casi e in gioco la prognosi di vita; ogni lembo di copertura e destinato a fallire a causa dell'allettamento permanente deI paziente m.ieloleso; - lesioni da decubito deI mieloleso: - lesioni da decubito acute, che insorgono dopo un incidente; l'intervento chirurgico e spesso necessario prima della fase di riabilitazione;

Tabelia 1 - Classificazione epidemiologica delie lesioni da decubito F. Rimareix, PraC/Cle" hosplfo/ter; prQuoen speCJalrse des eLCe. chirurgie plasuque. reconstructnce et esrhevque (franco/[email protected]). X Oelpit Interne de chirurgie des help'taux de Pans T. Bauer, Cher de cfImque-asslstant chlfurgle orthoped,que A. Lortot·Jacob, Professeur Focu/re Pans Ouest, cher de serVIce, chlfurglen des H6pl(Qux.

ServIce de chirurgie orthopedlque et repOrQCflce. cenue hOsplwller unlVersIta/re Ambrolse Pare, 9. avenue Char/es-De-Gaul/e. 92100 Bou/ogne Blllancoun. France. Unlte Toulouse Lautrec de chirurgie du hand!Cape medul/alre. Hdp!ta/ Ray-

mond Po'neare. 104, boulevard Raymond-Po'neare. 92380 Garthes. Franee.

I n(enmenlJ b/bllografto a quesw cap/wio ~ono· R1marelx F. De/pll 44·072. 2007. 16 p. TutO, dlntO nserva~.

Lesione da decubito-incidente

Lesione da decubito dell'anziano

Lesione da decubito dei mieloleso

Rianimazione

Aspettativa di vita

Lesione da decubito acuta di rianimazione

Paziente che deambula

Cure locali

Lesione da decubito-depressione o ospedaliera

± Chirurgica

Non chirurgica

Lesione da decu bito deI recidivo

x.. Bauer T. Lorwr-jocob A Tra/remem chlrurglCa/ des escarres

EdltJons Soenvftques el MedJCo/es ElseYIer SAS (Paf/s) SurgJCal Technlques In OrthopoedJCs and Traumarology.

o I-O I-I 10 - lesioni da decubito che insorgono in un paziente che non viene adeguatamente tranato ma che e allenato per depressione o ricoverato in un reparto per lungodegenti e che non e sottoposto alJa routine di assistenza inferrnieristica per i rnielolesi; - lesioni da decubito deI recidivo in un soggetto para- o tetraplegico che si trascura. CLASSIFICAZIONE ANATOMICA (Tab. 2)

Trattamento chirurgico delle lesioni da decu bito se preoperatoria. II danno settico dell' osso viene traltato secondo il seguenle schema lerapeutico: escissione dei sequeslri ossei, lembo di copertura e antibioticoterapia prolungata (da 30 a 45 giomi). - Tipo V: lesione degli elementi nobili sottostanti: artrite dell'anca su lesione da decubito trocanterica, fistola uretrovescicale su lesione da decubito perineale confluente con il sacro, lesione rettale. Molte complicanze necessitano di un gesto di escissione, cli copertura con lembo, ma anche di derivazione urinaria o digestiva.

Tabella 2 - Classificazione anatomica delle lesioni da decubito Tipo I

Necrosi cutanea e sottocutanea

Tipo II Necrosi cutanea eon scollamento sottostante Tipo III Necrosi muscoloaponeurotica

Da ricordare Le indicozioni chirurgiche vengono poste in bose a tre elementi; sede, pro(ondito delia lesione do decubito e condizioni general; dei poziente.

- Patologie a carico dell' apparato urinario [51: se esiste una fistola con I'uretra, occorre trattarla per prima ed eventualmente praticare una derivazione tipo Bricker. - Condizioni psichiatriche: tutte le patologie psichiatriche vanno prese in esame, in quanto possono condizionare la riuscita dell' intervento, il postoperatorio e la ripresa delia stazione eretta. In alcuni pazienti occorre sapere controindicare un intervento chirurgico per lesioni da decubito poiche il rischio operatorio stimato e superiore aj benefici a lungo terrnine. - Contesto socioeconomico: prima di procedere all'intervento, e necessario domandarsi se il paziente ha una famiglia, se questa e presente, ma anehe come e dove avverra la ripresa postoperatoria.

Tipo IV Osteile associata Tipo V Lesioni di organi nobili (uretra, retto, anca)

Da ricordare L'indicazione chirurgica non dipende soltanto dai fattori predisponenti propri dei paziente, ma anche dalia profonditil e dalIa superficie delia lesione da decu bito. La necrosi costituisce un'indicazione operatoria. E utile inoltre valutare la profondita delia perdita di sostanza per stabilire il trattamento adeguato. - Tipo I: necrosi cutanea e sottocutanea. L'asportazione e necessaria. Si tratta di un atto inferrnieristico che deve essere realizzato alletto dei paziente in assenza di alterazioni dell'emostasi. 11 chirurgo interviene se la superficie da cicatrizzare e importante [21; in questo caso, sono sufficienti lembi di copertura cutanei o fasciocutanei. - Tipo II: necrosi cutanea con scollamento sottostante. Queste lesioni da decu bito sono frequenti a fianco delie borse sierose: ischio o trocantere. La necrosi raggiunge la borsa e crea uno scollamento che si infena e aggrava la lesione da decu bito: I' escissione chirurgica e inevitabile, creando una cavitil che deve essere colmata con un lembo spesso, di solito miocutaneo. Al massimo, pub esistere una grande zona di scollamento sotto una pelle intatta; e la cosiddetta lesione da decubito "con pelle conservata". La diagnosi e semplice e clinica: si palpa una fluttuazione di Iiquido di fianco al trocantere o, piu frequentemente, all'ischio; si pone I'indicazione chirurgica. - Tipo III: necrosi muscoloaponeurotica. Se durante I' escissione compaiono elementi verdastri o biancastri che fanno pensare alle aponeurosi o all' osso necrotico, I' infermiere deve cedere il posto al chirurgo: I'escissione diventa chirurgica; delicata ed emorragica, la copertura e importante, in quanto e necessario predisporre un'imboltitura spessa e resislente per I'osso. - Tipo IV: osteite associala. La diagnosi e difficile e troppo spesso viene posta in fa2

Preparazione (Tab. 3) all'intervento chirurgico Tabella 3 - Preparazione all'interuento chirurgico Nutrizione

Non operare ma; un poziente senzo un preliminare inquodramento digestivo. nutrizionole e urinorio.

Anestesia

Albumina?

Apparato digerente

Colostornia ?

Valulazione neurologica

Contratture?

Apparato urinario

Derivazione

Stato psichiatrico

Patologia?

Conlesto sociale

Famiglia?

?

Occorre prendere in considerazione tutti gli aspetti dei paziente; gli Autori di seguito prenderanno a esempio un soggetto paraplegico. - Nutrizione [3]: se I'albuminemia e inferiore a 30, occorre considerare la nUlrizione per via orale, enterale o parenterale. E assolutamente controindicato operare un paziente denUlrito, perche la cicatrizzazione non avra luogo. Inoltre, se le lesioni da decubito sono multiple, confluenti, possono costituire un fattore aggravante delia denutrizione; e necessaria quindi la consulenza di un medico nutrizionista. - Preparazione colica: e preferibile che il paziente non abbia diarrea al momento dell' atto chirurgico poiche sussiste il rischio di contarninazione attraverso le feci. Ali' occorrenza, bisogna ricercare la presenza di Clostridium dijficile e trattarlo. In alcuni casi occorre effettuare una colostornia prima delia chirurgia plastica [41. - Trattamento delie contratture: occorre saperle trattare prima delie lesioni da decubito o contemporaneamente a esse, in un tempo unico. Se necessario, a seconda delIa localizzazione delie lesioni, occorre praticare delie lenotomie. Si pub prendere in considerazione una pompa con baclofene.

Una consulenza anestesiologica e obbligatoria anche se il paziente non ha alcuna sensibilita e non presenta contratture. La scelta tra anestesia generale e spinale pub essere effettuata anche in base alla localizzazione delie lesioni da decubito: dall'esperienza non emerge un tasso elevato di meningiti dopo una locoregionale. La posizione operatoria e in funzione delia localizzazione delia lesione da decubito. L' ideale e un decu bito prono, ma occorre sapersi accontentare di un decubito laterale in alcuni tetraplegici che non sono in grado di rimanere proni per motivi respiratori. L' essenziale e salvaguardare la pelle dei paziente in deterrninate aree (occipite, gorniti, natiche, ginocchia, talioni) posizionando cuscinetti in gel cli silicone e, in mancanza di questi, cuscini protettivi di tipo americano.

Tecniche chirurgiche ESCISSIONE

L'escissione di una lesione da decubito deve essere realizzata in modo "oncologico", asportando, preferibilmente eon il bisturi elettrico, tutti i tessuti necrotici, macroscopicamente infetti o dubbi; il lembo programmato in fase preoperatoria non deve condizionare I' escissione; occorre fare quanto e necessario e quindi rivalutare la copertura. Per quanto riguarda I'escissione ossea, si consiglia prudenza: si deve resecare tutto

oI-O I-I

Trattamento chirurgico delle lesioni da decubito I'osso macroscopicamente infetto, ma non di piu. Infatti, considerando I'esempio di una lesione da decubito ischiatica, se l' infezione lo permette occorre evitare l'ischiectomia, che provoca uno squilibrio della stazione eretta e pub aggravare le lesioni da decubito controlaterali. Si reaJizzano antibiogrammi secondo un protocol1o ben preciso; A: tampone prima di qualunque manovra chirurgica; B: preIievo chirurgico sui tessuti sporchi in profondita; C: preJievo profondo dopo escissione; D: prelievo osseo profondo dopo escissione. Vengono trattati unicamente i germi riscontrati su C e D.

Da ricordare L'esdssione dl uno lesione da decubito e accurata erichiede un antibiogrammo preoperatono. si effettua I'ontibioticoterapio so/tamo sui batteri nscontrat1 nei prelievi profondi. LESIONE DA DECUBITO SACRALE

C1assicamente si utilizzano tre tipi di lembo dopo l'escissione: il lembo a LLL di Dufourmentel su una piccoJa perdita di sostanza superficiale, illembo di Griffith che

permette di coprire grand i perdite di sostanza sacrali poco profonde e iJ lembo miocutaneo di grande gluteo a VY che consente la copertura del1e perdite di sostanza profonde, di piccole e grand i dimensioni.

• Lembo a LLL di Dufourmentel (Fig. 1) Si tratta di un lembo cutaneo puro di trasposizione. L' escissione del1a lesione da decubito e a losanga. Si traccia la bisettrice dell' angolo formato dal prolungamento di uno dei lati delia 10sanga con il prolungamento del1a piccola diagonale del1a losanga. Su tale bisettrice si taglia il bordo prossimale dellembo a L. La Junghezza di tale lembo deve essere uguale o di poco superiore al lato del1a 10sanga da coprire; I'altro ramo dei lembo a L viene tagliato sul1a perpendicolare aHa mediana del1a losanga. II lembo a L, una volta scol1ato, va a ricoprire la perdita di sostanza per rotazione e viene scambiato con un secondo lembo, rappresentato dalia pelle adiacente, che copre molto bene la zona donatrice. La chiusura viene realizzata con un drenaggio in aspirazione. Le indicazioni devono essere ben selezionate.



10

Lembo di Griffith (Fig. 2)

Si tratta di un lembo dermoadiposo monoblocco di rotazione che consiste nel portare sul1a perdita di sostanza una cute ben vascolarizzata, che assicura una copertura di buona qualiw. II paziente viene posizionato in decubito ventrale; dopo ampia escissione delia lesi one da decubito, il lembo viene disegnato Jungo la cresta iliaca, partendo dalia spina iliaca posterosuperiore e procedendo fino aHa spina iliaca anterosuperiore; lo scollamento viene effettuato nel muscolo sottoaponeurotico, su tutta la lunghezza dell' incisione. La rotazione permette un avanzamento delia peJle e dei tessuto cellulare sottocutaneo gluteo che va fino aIJa zona donatrice, rendendo possibile coprire perdite di sostanza di circa 10 cm di larghezza. La sutura viene realizzata su due piani dopo aver effettuato l' emostasi. Si pratica la chiusura del1a zona donatrice, direttamente o mediante un triangolo di avanzamento. Si posiziona un drenaggio di Redon suIJa zona donatrice e uno sulla zona ricevente. Si tratta di un lembo che, in caso di recidiva della lesione da decubito, lascia la possibiJiw di eseguire un nuovo intervento.

e

te

--; -- --- - _- __...... B --....-.... -- -- -'-- ® ...........

D<~.....

.....

....

.....

e D

D

_----':=,.,.

B

B

E /iJ---....::lIl:;::"'F

D

B

D

® B

@ E L.-_-'--_ _ F N

A

1 Tecnica de//embo a LLL di Dlljollrmel1te/. A. Schema teorico de//embo. 8. Schema dei lembo Sil lesione da decllbito sacra/e.

3

o I-O I-I 10

Trattamento chirurgico delle lesioni da decu bito 2 Schemi de/ /embo di Grifftth su lesione da decubito sacra/e. A. Disegno. B. Scol/amento fino al/a spina i/Uiea posterosuperiore neI pUino de! tessuto cellu/are sottocutaneo sacra/e. C. Posizionamento de/ /embo sulla perdita di 50stanza. D.Chiusura a due pUini su due drenaggi di Redon.

A

• Lembo miocutaneo di grande gluteo a VY (Figg. 3, 4) Lo sviluppo e ł'utilizzo di questi lembi si affermarono grazie all'opera di Methes e Nahai, pubblieata nel 1979 eon il titolo "Clinieal applieation for muscle and museulocutaneous flaps" [61. La prima descrizione dei lembo deI grande gluteo risale a Seheflan, nel 1981; alcune modifiehe vennero apportate da Stevenson nel 1986. Ne esistono differenti tipi: - lembo museolare ribaltato, deseritto da Ger nel 1976, che richiede una sezione compIeta dell'inserzione distale, un sollevamento dei lembo sui due peduneoli e un innesto suIla faeeia profonda deI muscolo ribaltato sulla perdita di sostanza sacrale; - lembo mioeutaneo di rotazione: sezione prossimale sulla eresta iliaea eon un peduneolo che si prolunga suI troeantere; - lembo mioeutaneo di trasposizione a isola superiore, deseritto da Dumurgier nel 1991 17]; - lembo mioeutaneo di grande gluteo a VY, tipo III seeondo la classifieazione di Mathes e Nahai, lembo classieo cli eopertura di una lesione da decubito sacrale. Si possono effettuare plastiehe sui rami perforanti che originano dall'arteria glutea o su quelli che partono dall'arteria isehiatiea [81. II paziente viene posizionato in decubito prono o laterale. Si ineide un lembo triangolare a base mediale rappresentata dai limiti delia lesiooe da decubito saerale e eon 4

apiee trocanterieo. I limiti laterali sono: in basso e intemamente I' ano, la lesione da decubito lateralmente, all'intemo, la eresta iliaea in alta e il trocantere posteriormente. II bisturi ineide la pelle, il tessuto eellulare sottoeutaneo e ł'aponeurosi de! grande gluteo, eomineiando dal ramo inferiore dei triangolo. Con le forbici, I' operatore ineide quindi il grande gluteo. Arriva all'aponevrosi profonda dei grande gluteo, che attraversa per aprire un piano di seollamento in eui deeorrono il nervo seiatieo e un ramo arterioso adiaeente all' isehiatieo. Tale ramo viene individuato, ma e diffieile che venga legato in modo ottimale. Si stipa una grande eompressa di garza nello seollamento; si eompiono poi le stesse manovre a livello deI ramo superiore dei triangolo. Si prende eontatto eon la grande eompressa che era stata stipata solto il ramo inferiore deI triangolo. Si solleva in bloeeo il lembo mioeutaneo, dopo sezione deIle fibre troeanteriehe, e si pub quindi eompletare ł'emostasi. Si termina la mobilizzazione dei lembo mediante sezione delie inserzioni saerali superiore e inferiore dei grande gluteo. La traslazione verso la linea mediana permette di eoprire su due piani la perdita di sostanza eon un drenaggio di Redon. La zona donatrice viene suturata direttamente secondo la procedura di VY eon un altro drenaggio in aspirazione. Nelle perdite di sostanza molto ampie, si possono utilizzare due VY che si rieongiungono sulla linea mediana. Questo lembo puc essere utilizzato anehe quando il gluteo e solcato da eieatriei. II VY deI grande gluteo puc dunque essere un eeeellente metodo di trattamento delie

lesioni da decubito operate piu volte. Esso

e poeo soggetto a sieromi poiche la faeeia profonda dei lembo e muscolare. Inoltre,

eopre molto bene e erea una buona imbottitura grazie al suo spessore muscolare. li prelievo di una parte dei grande gluteo non ha eonseguenze funzionali quando e unilaterale. Gli Autori non lo prelevano bilateralmente nei soggetti che possono rimettersi in piedi. L'intervento e relativamente emorragieo.lnfine, la sezione dei ramo che proviene dalI'arteria isehiatiea eompromette la possibilita di utilizzare il faseio inferiore in easo di lesione da decubito isehiatiea associata o di comparsa seeondaria. lnfatti, eome prevenzione, bisogna assolutamente evitare di realizzare un lembo che seonfini su due territori vaseolari. Tuttavia, tale tecniea costituisee per gli Autori I' indicazione di seelta nelle lesioni da decubito sacrali di prima intenzione o multioperate mediante lembi cutanei.

Da rlcordare II trattamento chirurgieo delia lesione da derobito sacrale eon interessamento osseo e /'0sportazione, seguita nello stesso tempo da una eapertura mediante lembo miocutaneo di grande gluteo a VY.

In aleuni easi partieolari di lesioni da decubito saerali voluminose e reeidivanti, si puc valutare la tecnica di espansione tissutale, la quale peraltro viene utilizzata molto raramente dagli Autori, poiche dopo posizionarnento dell'espansore l' infezione eutanea puc cliffondersi anehe al sito donatore.

Trattamento chirurgico delle lesioni da decu bito

oI-O 1·1 10 3 Tecnica chirurgica dellembo miocutaneo di grande gluteo a VY su lesione da decubito sacrale di stadio IIl. A. Oisegno dei lembo. B. Oissezione del lem bo. C. Trasposizione dei lem bo sulla zona donatrice. o. Postoperatorio.

4 Schemi dei lembo dei grande gluteo a VY. A. Oisegno dellembo triangolare, apice trocanterico, base sacrale. B. lncisione dei lembo e dissezione fina al piano dei nervo sciatico. C. Sollevamento dei lembo sezionando le fibre muscolari superiori o inferiori, traslazione verso la linea mediana. O.Chiusura a due piani su due drenaggi in aspirazione.

LESIONE DA DECUBITO ISCHIATICA

Si utilizzano due tipi di lembi: il mioeutaneo di grande gluteo a isola per le piccole lesioni da decu bito ischiatiche e il miocutaneo delia eoseia posteriore a VY per le lesioni da decubito piu vaste e piu vieine all'ano.

• Lembo miocutaneo di grande gluteo aisola vascolare (Figg. 5, 6) IIlembo e ovalare, tagliato orizzontalmente; la sua parte inferiore non deve essere piu bassa delia piega glutea inferiore; a livello dell'ineisione inferiore, il bisturi attraversa la pelle, il tessuto sottoeutaneo e l' aponeurosi dei grande gluteo. Sueeessivamente, si tagliano le fibre muscolari

eon le forbici e si individua il piano dei nervo seiatieo, che viene isolato. Proteggendo quest'ultimo eon un paio di forbici, si sezionano le fibre museolari in senso trasversale, perpendicolarmente all' incisione eutanea inferiore. A livello dell' ineisione superiore dei lembo, si attraversa la pelle, il tessuto cellulare sottocutaneo e l'aponeurosi glutea superfieiale. II lembo viene mobilizzato in bloeeo eon il muscolo grande gluteo che, a li' occorrenza, viene seollato dal tessuto eellulare sottoeutaneo. Si e eostretti a sezionare qualche fibra muscolare trasversale nella parte alta, in pieno gluteo. A questo punto il lembo ruota molto bene. II muscolo viene suturato ai margini della perdita di sostanza profonda, a eontatto dell'isehio. Una volta effettuata la sutura cutanea, la zona donatrice viene

riehiusa direttamente su due piani. Anche in questo caso, le suture sono realizzate eon due drenaggi in aspirazione distinti, uno per la zona donatrice e uno per quella ricevente. II lembo di grande gluteo a isola e una soluzione particolarmente semplice ed elegante per le lesioni da decubito isehiatiche. Le sequele funzionali sulla zona donatriee sono mjnime e la ehiusura diretta di tale area limita al massimo le eieatriei, preservando i tessuti. Soprattutto, questo lembo apporta una eopertura molto soddisfaeente a livello isehiatieo. Esso riehiede l'integritil dei peduneolo inferiore dei grande gluteo. Questo peduncolo puc essere stato lesionato in una plastiea precedente per lesione da decubito saerale trattata eon lembo mioeutaneo a VY. 5

o I-O I-I 10

Trattamento chirurgico delle lesioni da decu bito

Teenica ehirurgiea dellembo miocutaneo di grande gluteo a isola su una lesione da decubito isehiatiea. A. Disegno deI lembo. B. SolIevamento dellembo. C. Passaggio sollo un ponte eutaneo. D.Chiusura dirella delIa zona donatriee. E. Postoperatorio.

6 Sehenli dei len/bo dei grande gluteo aisola. A. Disegno dei lenlbo tra isehio e troeantere. B. Sollevamento dellenlbo mioeutaneo dopo avere individuato il piano dei nervo seiatico, trasposizione sulI'isehio, passando sotto un ponte solloeutaneo o pratieando un tramite a livello eutaneo. C. Chiusura diretta delIa zona donatriee su un Redon, ehiusura dell'isola sulI'iscllio su un seeondo Redon.

Al di fuori da tale limitazione, questo lembo e uno dei piu semplici e piu sieuri.

• Lembo miocutaneo delia coscia posteriore a VY (Figg. 7, 8) Esso viene piu frequentemente utilizzato per la eopertura

  • ri): avanzamento in bloeeo deI bicipite o di tre lembi delia eoseia posteriore e della eute a fianeo. II paziente e posizionato in decu bito prono o laterale, eon l'anea flessa. Si ineide un triangolo eutaneo la eui base e rappresentata dal bordo inferiore delia lesione. II bisturi attraversa la pelle, il tessuto eellulare sottoeutaneo e ł'aponeurosi. Dał ramo esterno dei triangolo si individua la eongiunzione tra bicipite e vasto laterale. Dal bordo interno dei triangolo, oeeorre effettuare una dissezione prudente in quanto e da questa zona che provengono i peduneoli nutritizi. Si realizza una sezione trasversale bassa dei eorpo muscolare, che va realizzata almeno al terzo medio delia eoseia poiche i peduneoli arteriosi penetrano il muscolo al terzo superiore delia eoseia. 11

    triangolo eutaneo seivola verso l'alto. Ci si aiuta anehe eon la disinserzione isehiatiea. Liberato in questo modo, il lembo possiede ił doppio vantaggio di eoprire la tuberositA isehiatiea e di assieurare la eopertura eutanea. Si riehiude la zona donatriee direttamente a VY eon un Redon in aspirazione e la zona rieevente eon un altro drenaggio in aspirazione. Si tratta di un lembo molto sieuro, ma che necessita di preeauzioni tecniehe: la vaseolarizzazione dei bicipite viene garantita da tre peduneoli prineipali che provengono dalia femorale profonda e che deeorrono lungo il margine interno deI muscolo; non si pub sezionare senza eorrere il risehio di isehemia dellembo. Tutto il terzo superiore dei margine interno deve quindi essere eonservato: si tratta di una sorta di "terra di

    Trattamento chirurgico delie lesioni da decubito

    o I -o I -I

    10

    Tecnica chirurgica dellembo miocutaneo della coseia posteriore a VY su lesione da decubito ischiatica. A. Lesione da decu bito ischiatica voluminosa.

    B. Eseissione e solleval11ento de!lembo. C. Chiusura dopo ascesa de!lembo. D. Postoperatorio.

    8 Schem i de! lel11bo della coseia posteriore a VY. A. Zona vascolare "terra di nessuno" dellembo = terzo superointerno. B. Disegno dei lembo. C. Incisione dei margini deI lembo, dissezione l11uscolare, sezione l11uscolare bassa, ascesa deI lembo. D.Oliusura in due piani su due Redon in aspirazione.

    nessuno". Infatti il muscolo scorre molto bene senza effettuare dissezione profonda e senza disinserire il bicipite breve dalia linea aspra. Si puo prelevare nello stesso tempo il semitendinoso in caso di perdita di sostanza tendinea, per poi realizzare dei triangoli cutanei con una base di 8-10 cm. II sollevamento viene effettuato dopo sezione bassa dei semitendinoso. La dissezione dei bordo esterno di quest'ultimo non deve essere effettuata. L'ascesa viene realizzata in blocco con il bici pite, individuando il bordo esterno deI bicipite e il bordo interno dei semitendinoso. Questo ampio lembo di avanzamento permette di trattare estese lesioni da decubito ischiatiche. II lembo delia coscia posteriore a VY non ricostruisce la piega glutea e le limitazioni cutanee sono importanti durante la f1essio-

    ne dell'anca e soprattutto nella stazione eretta. Per questo motivo Christiane Kauer ha descritto una procedura finalizzata a orizzontalizzare ił triangolo cutaneo, ricostituendo co SI la piega glutea. Per questo elegante artificio tecnico e necessaria una dissezione minuziosa che diminuisce l'affidabilita di tale lembo. Perałtro, la vascolarizzazione cutanea della faccia posteriore delia coscia e garantita da un numero esiguo di arteriole perforanti. Non e raro che I' apice dei triangoJo vada incontro a necrosi: complicanza risolvibile, ma che ritarda la cicatrizzazione delia zona ricevente.



    Lembo di retto mediale

    La vascolarizzazione dei lembo di retto mediale e di tipo II (un peduncolo dominante: arteria circonf1essa interna delia co-

    scia e accessorie) nella classificazione di Mathes e Nahai. Tale łembo viene prelevato dalia faccia interna delia coscia posteriormente a una linea che unisce la spina deI pube al bordo superiore dei condiło femorale interno; puo avere una larghezza di 6-9 cm, ma non deve debordare suI terzo inferiore delia coscia. Si individua in primo Juogo ił tendine deł muscolo incidendo sotto il lembo cutaneo ed esercitando trazione sui muscolo; si incide il bordo anteriore dellembo, si individuano il sartorio e gli adduttori, quindi si disseziona ił muscolo asportandolo in monoblocco con la peJle. Dopo aver inciso ił bordo posteriore, si sutura ił muscolo alla pelle, con sollevamento dei lembo miocutaneo a isola. Si puo posizionare il lembo sulla zona escissa delia lesione da decubi7

    oI-O I-II O to, tunnelizzandolo O praticando una fossetta cutanea nella zona deI prelievo e delIa zona ricevente; la seconda soluzione e piu affidabile suI piano vascolare.

    Da ricordare II trattamento chirurgico delia lesione da decubito ischiatica awiene. dopo t'escissione. nello stesso tempo: il lembo miocutaneo di gronde glureo per uno lesione da decubito piccola lontana da/t'ano; i1lembo miocutaneo delia coscia posteriore a VY per una lesione da decubito vo/uminosa, viana a/t'ano o readivante. [I 'l

    LESIONE DA DECUBITO TROCANTERICA

    Si tratta di una lesione da decu bito che e quasi sempre chirurgica, a prescindere dalIe dimensioni delIa perdita di sostanza poiche molto rapidamente, soprattutto nel mieloleso, essa si aggrava e si trasfonna in un'artrite coxofemorale. Se la lesione da decu bito si approfonda, anche se il suo diarnetro e piccolo (inferiore a I cm), occorre intervenire, mediante escissione-sutura diretta con un Redon in aspirazione o con lembo di tensore delia fascia lata.

    • Lembo di tensore delia fascia lata (Figg. 9, JO) II muscolo tensore delIa fascia lata e un'espansione aponeurotica vascolarizzata da un'unica arteria circonflessa iliaca superficiale: tipo r nella classificazione di Mathes e Nahai. Tale arteria nasce 8 cm sotto la spina iliaca anterosuperiore, costeggia il muscolo suI bordo anteriore, quindi decor-

    Trattamento chirurgico delie lesioni da decu bito re sulIa faccia superficiale delIa fascia lata e termina al quarto inferiore delia coscia. 11 territorio cutaneo di tale arteria discende dunque molto in basso sulIa coscia. II paziente viene posizionato in decu bito laterale preparando tutto I'arto inferiore in previsione de II' eventuale scoperta di un'artrite coxofemorale in fase perioperatoria. Si inizia con l'escissione delia lesione da decu bito per poi disegnare un lembo la cui parte posteriore e rappresentata dalIa parte piu anteriore delIa lesione. Ci si aiuta con un modelIo in tela per stimare la lunghezza da conferire a tale lembo e si incide il margine anteriore attraversando in un solo atto pelIe, tessuto celIulare sottocutaneo e aponeurosi. 11 margine anteriore si deve trovare su una linea che va dalIa spina iliaca anterosuperiore al condilo estemo. Dna volta eseguita la sezione, si solleva il lembo comprendente I'aponeurosi in senso da distale a prossimale. La rotazione verso l'indietro permette la copertura del1a zona lesionata, attraverso una sutura a due piani, con un drenaggio di Redon. Quando ił lembo non e troppo largo, in un gran numero di casi, e possibile la chiusura diretta delia zona donatrice. Altrimenti, si applica un innesto cutaneo sulla zona non suturata. La parte distale deI lembo pub essere disepidermizzata e nascosta nelIa zona ricevente per imbottire il piu possibile il trocantere. Si possono prelevare lembi che arrivano a 8 cm dal ginocchio (Mathes). Di fatto, la sua affidabilita quindi non e piu totale e occorre limitarIo a 15 cm al di sotto deI ginocchio.

    Si tratta di un lembo fasciocutaneo. Si applica sul1a perdita di sostanza un' aponeurosi liscia che assai spesso forma sieromi e non aderisce COSI bene ai piani profondi come un muscolo o deI tessuto cel1 ulare. La chiusura delia zona donatrice e spesso difficile e lascia talvolta una zona di cicatrizzazione diretta che cicatrizza con difficolta, soprattutto nel mieloleso. Nei soggetti obesi la rotazione non e agevole e crea una piega in corrispondenza delia parte anteriore, per cui illembo molto spesso esuturato con difficolta in modo combaciato sulla zona ricevente [121. Per evitare tali inconvenienti, e possibile prelevare il tensore delia fascia lata aisola cutanea; si incide illembo cutaneo tondeggiante avendo avuto cura di calcolare il suo spessore e la sua distanza dalIa lesione con un model1o di tela; si disseca l' isola trascinando anche la fascia lata e, attraverso un'incisione longitudinale estema, si costeggia l'aponeurosi e il peduncolo che sono trascinati con il lembo conservando attorno all'arteria un'atmosfera celluloadiposa di protezione. La zona donatrice delI'isola viene innestata in pelle sottile.

    Da rlcordare Ogni lesione da decubito trocanterica in un soggetto con handicap motorio richiede un'attenta valutazione in quanto pub essere causa di artrite coxofemorale. II trattamento. oltre a quello dell'artrite, t'escissione-sutura, se le dimensioni lo permettono, oppure il lembo di tensore delia fasaa lata. Non trascurare mai una lesione da decubito dei trocantere, per quanto piccola o poco profonda.

    e

    Teeniea ehirurgiea dellembo di tensore delia faseia lata su lesione da deeubito troeanterica. A. Lesiane prima deI/'escissione.

    B. Dopo eseissione. C. Sollevamento dei tensore delia faseia lata.

    D.Lembo posiziolUl!O, ehiusllra diretta delia zona donatriee.

    8

    Trattamento

    chźrurgźco

    delie

    lesźonź

    da

    o l-O I-I 10

    decubźto

    B 10 Schemi dei lem bo di tensore delia jascia tata. A. Oisegno dellembo. B. Oissezione al di solto dei piano aponeurotico. C. Trasjerimenfo dellenlbo sui frocanfere su un drenaggio, chiusura direfta o innesfo di pelle sulla zona donafrice.



    Lembo di vasto laterale

    Per alcune lesioni da decubito trocanteriche di dimensioni inferiori o uguali a 4 cm di diametro, il lembo anterolaterale di coscia puC> essere utilizzato con il lembo di vasto laterale. ARTRITE COXOFEMORALE SU LESIONE DA DECUBITO TROCANTERICA

    L' eventuale presenza di un' osteite su \esione da decubito trocanterica non pone alcun problema tecnico; la presenza di una comunicazione articolare impone la resezione dell'anca e rende impossibile applicare una protesi per ragioni settiche. E evidente che non si deve effettuare tale intervento se proprio non si e costretti, in quanto esso comporta alcune conseguenze: squilibrio dei bacino in stazione eretta e rischio di lesioni da decubito ischiatiche per decompensazione delIa stazione eretta. La diagnosi preoperatoria e spesso difficile. Lo stato infettivo e spesso grave, anche se un'artrite fistolizzata puC> essere apireuca. II dolore e assente in questo quadro neurologico. La radiografia e difficile da interpretare poiche i malati neurologici presentano spesso un irrigidimento articolare da "non utilizzo". Infatti, la diagnosi e stabilita da due segnj: la fuoriuscjta di liquido articolare dalla lesione da decubito al momento delia mobilizzazione dell'anca e dall'artrotomia al momento dell'escissione chirurgica. La TC o la RM possono essere effettuate nel periodo preoperatorio (tranne che in caso di urgenza chirurgica) per valutare l' estensione delie lesioni infettive, l' eventuale contatto con i vasi femorali o un ascesso che abbia superato il

    tetto dei cotile con estensione retroperitoneale, rendendo necessaria una doppia equipe chirurgica.

    • Tecnica delia resezione dell'anca per via d'accesso aHraverso il lembo (Figg. 11, 12) La resezione deve essere larga, sottotrocanterica, guidata dalia via di escissione delia lesione da decubito. Questa fase e spesso emorragica. La chiusura diretta e quindi possibile per il notevole guadagno di parti molli apportato dalia resezione [13]. Occorre scollare tutte le parti molli delia coscia e la sutura viene reaJizzata in due piani con un drenaggio nella cavita cotiloidea. Si posiziona un fissatore estemo ileofemorale per una durata di 45 giorni aHo scopo di limitare i movimenti e di permettere la cicatrizzazione. La resezione dell'anca consente di richiudere, senza plastica, lesiom da decubito molto importanti, in pazienti spesso sottoposti a vari interventi chirurgici. Nel caso si rendesse necessario un lembo, occorre realizzare un disegno preliminare che perrnetta all'occorrenza di tracciare il lembo e di accedere all'articolazione: si puC> trattare dei tensore delia fascia lata o dei grande gluteo aisola. La cavita cotiloidea non viene riempita dalIe parti molli, in quanto permane uno spazio "morto". Ci possono essere fistole articolari, steriii all'inizio. infette dopo un periodo di evoluzione. In caso di fistola persistente, OCCOrre ricorrere al lembo dei vasto laterale: il vasto laterale viene dapprima sezionato dalia sua inserzione sui tendine quadricipite, quindi dissecato dal retto anteriore e portato in alta fino a 10 cm al di sotto delia cresta intertrocanterica. Esso viene infine inclinato in modo che

    affondi nella cavita cotiloidea, riempiendola perfettamente. La peJle viene richiusa semplicemente. Questo lembo di vasto laterale e molto affidabile. Esso tal volta puC> anche essere portato in alto fino al perineo in caso di ampia perdita di sostanza associata a resezione d'anca. Poiche si tratta di un intervento impegnativo ed emorragico, la valutazione postoperatoria deve comportare un inquadramento compJeto delIa crasi ematica e dell' emoglobina in previsione di trasfusioni. LESIONE DA DECU BITO CALCANEARE

    Questa lesione da decu bito e molto raramente chirurgica nei soggetti con handicap motorio poiche non e una zona portante; l' indicazione chirurgica viene discussa quando la lesione rappresenta una spina irritativa con aggravamento di una paraplegia spastica e aumento delie contratture. Inoltre, le lesioni da decubito calcaneari nel soggetto mieloleso, secondo I' esperienza degli Autori, si presentano spesso in stadio avanzato, con lesioni calcaneari maggiori e necrosi compieta delia tuberosita calcaneare che limitano I'efficacia di una cicatrizzazione orientata. Nel paziente che deambula, la lesione insorge nei diabetici non ben compensati su male perforante plantare o nei pazienti affetu da arterite; la cicatrizzazione e quindi imperativa per non scompensare il diabete o dopo un intervento di rivascolarizzazione dell'arto inferiore. GIi Autori utilizzano illembo plantare mediale; la sua dissezione va effettuata in modo scrupoloso e richiede una certa esperienza. 9

    o l-O I-I 10

    Trattamento chirurgico delie lesioni da decubito 11 Trattamento ehirllrgieo del/'artrite eoxofemorale

    sIllesione da decubito troeanterica. A. Resezione testa e eollo femorali.

    B. Testa reseeata.

    12 Sehemi della teeniea di trattamento dell'artrite eoxofemorale per via di aeeesso d'anea mediante illembo efissatore esterno ileofemorale. A. Escissione delIa lesione da deellbito troeanteriea. B. Resezione testa e eollo femorali. C. Posizionamento del fissatore esterno ileo femorale. D.Riempimento delIa eavitii di resezione eon lembo mllseolare di vasto laterale.

    II lembo plantare mediale [141, fasciocutaneo, aisola, peduncolato sull'arteria plantare mediale, viene prelevato in una zona non di carico dełła volta plantare; i Iimiti deI disegno sono: la testa dei metatarsi in avanti, I'arco estemo lateralmente e il tallone posteriormente. L'intervento viene effettuato in decubito supino, con laccio pneumatico, arto inferiore in extrarotazione e un cuscino al di sotto deI gluteo controlaterale. Si affronta il peduncolo tibiale posteriore con un'incisione che parte 2 cm posteriormente al 10

    malleolo mediale e che terrnina suł1a testa deI primo metatarso; si individua facilmente il pacchetto neurovascolare, la cui doccia e anteriore a queł1a dei flessori. Nella propria doccia, I' arteria e I' elemento piu anteriore. La dissezione porta a individuare la divisione deł1a tibiale posteriore: la plantare laterale evoluminosa e sembra seguire la direzione delia tibiale posteriore, per prolungarsi verso la pianta. La plantare mediale e piu sottile e rimane in corrispondenza deł1a faccia mediale delia pianta. Dopo la divisione in plantare mediale e plantare laterale, il nervo diventa piu dorsale rispetto

    all'arteria, cosicche, dopo la divisione, seguire il nervo plantare mediale e una sicurezza per I'arteria e la vena plantari mediaIi; dopo avere individuato il nervo plantare mediale, si disseca il peduncolo distaccando I'abduttore dełł'alluce. II piano e dato dal nervo plantare mediale. Si legano tutti i rami a destinazione dorsale, rispettando scrupolosamente i rami a destinazione plantare che non si dovrebbero neppure vedere durante la dissezione, effettuata fino alla base deI primo metatarso. Si realizza quindi il tracciato anteriore dellembo. Esso viene praticato subito dietro ałła testa

    oI-O I-I 10

    Trattamento chirurgico delle lesioni da decu bito dei metatarsi; si inizia a staccare la giunzione tra I'incisione anteriore e la dissezione mediale. Si individua quindi molto bene la profondita delia dissezione che. deve asportare I' aponeurosi plantare medIa. S~ projunga lo scollamento verso I'esterno e SI pratica I'incisione laterale. Sollevan~o II lembo, si vede apparire un'anastomOSJ con Ja plantare laterale, che deve essere legata. Peraltro, in corrispondenza delia parte c.entrale delia pianta, I' arteria plantare medIale e spesso un po' inginocchiata e ~ecorre piu esternamente di quanto non CI SI aspettl. II tempo delia dissezione e il piu rischioso: e obbligatorio avere individuato il peduncolo mediante l'incisione laterale. II sollevamento deI lembo viene praticato mediante la sezione trasversale posteriore. Si sezionano la pelle, ił tessuto cellulare sottocutaneo e I' aponeurosi plantare media, trasversalmente fino a IiveJlo dei peduncolo. Quindi si pub mobilizzare I'isolotto ~Ianta­ re dopo scollamento sottocutaneo. SI sgonfia il laccio pneumatico e si pratica I' emostasi plantare. Si scava una fossetta in direzione delia perdita di sostanza calcaneare; il lembo viene posizionato dopo escissione deJla lesione. La zona di prełievo viene ricoperta con un innesto di pelle a. rete. II lembo viene suturato sulla zona ncevente prestando attenzione alla sua va.scolariz~a­ zione; se possibile, tale sutura vlene realtzzata con drenaggio in aspirazione; quando la copertura non e stagna, si esegue soJtanto la medicazione. II prelievo pub essere fasciocutaneo, evitando i rami nervosi plantari che si presentano durante la dissezione anteriore. Purtroppo, parte di questi rami nervosi viene escissa, provocando un'anestesla plantare degli al luci interessati, che reg:edisce con il tempo, ma che risulta fastldlOsa per molto tempo nei pazienti con conservazione delia sensibilita. Questo lem bo fornisce una copertura m?lto soddisfacente per la lesioni da decubIto calcaneare in fase "acuta" o nello stadio di sequela cronica. La pelle trasposta viene perfettamente integrata. In un seco~do tempo, essa potra persino trasformarsl 10 una vera e propria tuberosita calcaneare, delia stessa consistenza di una tuberosita calcaneare normale. Le sequele sulla zona donatrice sono paco importanti, anche se

    talvoJta la cicatrizzazione e un po' lenta. La zona donatrice non e una zona di carico, da una parte, e la retrazione dell' innesto cutaneo la riduce. Le dimensioni di tale lembo possono essere molto grandi: e possibile prelevare tutta la cute plantare non sottoposta a carlco, senza alcun rischio vascolare e senza sequele funzionali notevoli. Sezionando I'arteria plantare laterale, si pub aumentare ulteriormente I'arco di rotazione deI łembo per coprire fino al quarto inferiore delia gamba. La dissezione non sempre semplice. In un certo numero di casi, e difficile trovare il piano. Peraltro, la portata dell'art~ria plantare mediale e piuttosto bassa e blsogna evitare I' inginocchiamento dei peduncolo che potrebbe trombizzarla. La sutura dell'isolotto nella zona ricevente non dovrebbe essere troppo tesa. Occorre controllare con notevole frequenza ił colore e la temperatura dei lembo e al minimo dubbio bisogna essere pronti a far saltare i punti. I1lembo plantare mediale e ben saldo sui piano dei territorio vascolare, mentre e molto delicato suI piano delia portata ematica nel peduncolo. Al minimo dubbio e necessario effettuare un' arteriografia preoperatoria. Se I'arteria tibiale posteriore non e completamente sana (ateroma o traumatismo), occorre rinunciare al lembo plantare mediale. Nel periodo postoperatorio il piede deve essere tenuto sollevato per lOgiorni e la deambulazione viene ripresa a distanza di un mese dali' intervento. Secondo I'esperienza degli Autori, vi sono pochissime indicazioni alla copertura delIe lesioni da decubito calcaneari nel soggetto mieloleso mediante lembo fasciocutaneo posteriore surale motato.

    e

    Da ricordare

    e

    /embo plontare medlole ił trattomento chirurgico deI/e lesioni da decubito colcaneori in 01cune indicozioni panicolori. La lesione do decubito dei tal/one viene trattata solo quondo cost/tUisce una spina irri~tiva che oggrava la spastJQtb di un soggeeto mteloleso o in un poziente polivasc%re. dopo trottamento dl lesioni vasc%ri arteriose degli ani inferiori. 1/

    LESIONI DA DECUBITO SACRALI MULTIPLE O CONFLUENTI (Fig. 13)

    L'evoluzione delie lesioni da decubito multiple in un paziente con handicap motorio, in assenza di trattamento, pub diventare drammatica, eon lesioni da decubito multiple sacrali, ischiatiche e troca~teriche ~he confluiscono e si trasforrnano 10 una lesIOne da decubito contluente, comportando una lesione urologica e un rischio per la vita: shock ipovolemico o settico. Pub essere associata malnutrizione maggiore. La presa in carico di pazienti eon tali lesioni da decu bito e multidisciplinare associando la rianimazione pre-, peri- e postoperatoria, I'unita di chirurgia ricostruttiva, una derivazione urinaria prelimjnare e una colostornia. Nel peggiore dei casi, la lesione confluente pub degenerare in gangrena di Four?ie~ che rende necessarie ripetute eSCISSlonl deJla necrosi puru lenta; solo l' escissione chirurgica compieta associata alla rianimazione pub salvare il paziente. Una volta realizzate le escissioni, la ricostruzione associa: innesti di pelle sottile a rete sulle zone anteriori dei perineo, non di carico, e lembi delia coscia posteriore a VY o retto mediale per gli ischi e grandi glutei a VY per il sacra [15 1. E necessario che questi pazienti siano presi in carico in repart i specializzati nella chirurgia deI mieloleso do po una stabilizzazione dei parametri in rianimazione. CARCINOMA EPIDERMOIDE SU LESIONE DA DECUBITO CRONICA

    Quando le lesioni da decubito sono croniche, presenti da numerosi anni (in media piu di 10 anni di evoluzione), e poss.ibiJe una degenerazione in carcinoma epIdermoide; si tratta dell'ulcera di Marjolin [1 61. Esso viene sospettato a li' esame clinico e confermato mediante biopsia eon esame anatomopatologico. Tale diagnosi e evocata da una lesione vegetante, gessosa, eon necrosi caseose che si sfaldano al contatto, molto maleodoranti. La conferma si ottiene effettuando la biopsia chirurgica. Se il sospetto nasce dalia clinica, la biopsia si impone. 13 Tecniche chirurgiche utiIizwte in caso di Iesioni da decubito confluenti deI saero. Gangrena di Foumier: dopo escissione, chiusura dirella perineaIe anteriore, innesti di pelIe e Iembo miocuta/leo delIa coscia posteriore su ischio. A. Dopo escissione. B. Copertura.

    II

    o I-O I - I 10 La condotta da tenere

    Trattamento chirurgico delle lesioni da decu bito

    e:

    - valutazione dell'estensione generale mediante TC total body; - valutazione dell' estensione Jocoregionale mediante TC delia regione interessata dalia lesione; - valutazione urologica: occorrera realizzare una derivazione prima dell' exeresi? - valutazione viscerale: care una colostomia?

    e necessario prati-

    - valutazione di operabilita poiche ]' intervento chirurgico proposto e troppo pesante.

    Ricosfruzione glutea mediante lembo miocutaneo compieto dell'arto inferiore (Fig. 14) In assenza di localizzazione secondaria, si pUG proporre, nei pazienti con handicap motori, un'escissione radicale seguita da una ricostruzione glutea mediante lembo miocutaneo dell'arto inferiore. In decubito dorsale: il primo tempo operatorio pUG essere una pulitura gangJionare lomboaortica per via addominale in funzione delie immagini delia Te. Quindi si realizza una colostomia di derivazione, che per lo piu e definitiva. Dopo aver spostato iJ paziente in decu bito prono, si pratica un' escissione graduale sulla totalita delia lesione, che in pratica e spesso una lesione confluente del sacro con lesione ossea sacrale, ischiatica e iliaca. Tutti i prelievi vengono inviati al laboratorio di anatomia patologica per essere identificati e numerati. La perdita di sostanza dopo escissione interessa molto spesso la totalita dei due glutei; un lembo 10coregionaJe non e suffi-

    ciente; analogamente, non e consigliabile realizzare un lembo microanastomizzato poiche i vasi riceventi sono in territorio settico, con un rischio maggiore di trombosi delie anastomosi. La ricostruzione viene effettuata con un lem bo compieto deJJ' arto inferiore (nel soggetto non deambulante): prelievo di un lembo delia faccia anterolaterale delia coscia e della gamba mediante incisione cutaneoadiposa e muscolare medialmente, disarticolazione dell' anca. I vasi vengono legat i a ma no a mano e i nervi sono coagulati. L' emostasi deve essere scrupolosa, passo dopo passo. Una volta fissato iJ lembo su due piani, a livello delia zona ricevente, si posizionano due o tre drenaggi in aspirazione; le suture cutanee devono essere lasse come in ogni amputazione. II periodo postoperatorio prevede l'utilizzo di un materasso a pressione dinamica variabile. Tale chirurgia e eccezionale, realizzata in pazienti giovani, mielolesi, in buone condizioni generali, senza invasione a distanza. A tale intervento si associa una radioterapia locoregionale in un secondo tempo. Gli Autori non hanno esperienza nel campo dell'emicorporectomia [17 1.

    Da ricordare Ogni lesione do decubito che evolve do vori onni, vegetonte, gossoso e di odore nouseobondo deve indurre o reo{izzore uno biopsio 0110 ricerco di uno degenerozione in corcinomo epidermoide.

    RECIDIVA

    Secondo I' esperienza degli Autori, nel 30% dei pazienti operati la lesione da decubito recidiva nella stessa sede oppure in un' altra sede; tale riscontro corrisponde ai dati pubbJicati in letteratura [18. 19]. Sono stati chiamati in causa numerosi fattori, che l'insuccesso sia chirurgico (con recidiva precoce, entro il sesto mese) o, piu spesso, attribuibile a fenomeni infettivi insorti per insufficiente escissione o inadeguata antibioticoterapia. Si pUG trattare di una recidiva tardiva, che si manifesta dopo il primo anno per negligenza da parte dei paziente: condizioni psicologiche instabili, la lesione da decubito e una modalita di suicidio nel mieloleso, problemi sociali, scompenso uroIogico, denutrizione ecc. Le tecniche chirurgiche nelle recidive non sono standardizzate, ma vanno modificate a seconda delIe cicatrici presenti e dei vari lembi gia praticati; si tratta di una chirurgia che varia caso per caso e che non viene descritta in questo contesto. RUOLO DELLA "VACUUM ASSISTED CLOSURE" O VAC

    II ruolo che tale tecnica riveste, nell'ambito delie varie opzioni terapeutiche, e variabile a seconda delie modalita di trattamento in vigore nei reparti di cura. La VAC non ha indicazioni nelle lesioni da decubito voluminose, amorfe e fibrinose con lesione ossea importante. Nel reparto di chirurgia per mielolesi degli Autori, a Garches, i pazienti arrivano con lesioni da decu bito che purtroppo vanno oltre le possibilita terapeutiche rappresentate dalia VAC.

    14 Degenerazione spinocel/ulare su lesione da decubito perineale presente da pili di 20 anni: escissione carcinologica, anatomopatologia, disarticolazione dell'anca, lItilizzo di tutto l'arto inferiore in lel1lbo mioclltaneo di copertllra gllltea. A. Carcinol1la epidermoide Sll lesione da decu bito cronica. 8. Escissione al1lpia. C. Sol/evamento dei lel1lbo de/l'arto inferiore dopo disarticolazione del/'anca. D.Lesione da decubito cronica ischiatica: carcinoma eon artrite dell'anca. E. Lembo comp/eto del/'arto inferiore dopo disarticolazione per copertura glutea.

    12

    oI-O I-I

    Trattamento chirurgico delle lesioni da decu bito

    prelievi profondi effettuati dopo escissione Infatti la flora superficiale riscontrata e multipla e non e queJla che persiste dopo l'escissione chirurgica. La col tura dei drenaggi di Redon e molto piu affidabile e permette di alleggerire Ja terapia. In rari casi, se si conosce il batterio in fase preoperatoria, si puC> applicare della gentamicina nella cavita di escissione e in un secondo tempo eseguire la copertura (22].

    Tabella 4 - Indicazioni chirurgiche delie Iesioni da decubito neI mieIoleso

    [2IJ.

    Lesione da decubilo sacrale

    Grande gluteo a VY Griffith Lembo a LLL

    Lesione da decubito ischiatica

    Grande gluteo a isolotto Coseia posteriore a VY

    Lesione da decubito trocanterica

    Tensore delia fascia la ta Escissione-sutura

    Lesione da decubito calcaneare

    Cicatrizzazione guidata Plantare mediale

    Artrite dell'anca

    Resezione testa e collo, fissatore esterno, lembo

    Lesione da decu bito confluente dei sacro

    Escissione, lembo Colostomia Derivazione urinaria

    Degenerazione maligna

    Eseissione ampia Copertura con lembo

    Recidiva

    Chirurgia da discutere Presa in carico globale

    Tale tecnica realizza una pressione negativa regolata, controllata e localizzata sUlla lesione. Essa favorisce la comparsa di fattori di crescita vascolari e permette la comparsa di un tessuto di granulazione di buona qualita. Per le lesioni da decubito piccole con superfici ben vascolarizzate, la VAC presenta un certo interesse, permettendo la formazione di un tessuto di granulazione di buona qualita e preparando all' intervento. Le sue controindicazioni sono rappresentate da perdite di sostanza su lesioni maligne, osteiti non trattate e lesioni necrotiche. Occorre utilizzare la VAC con prudenza nei pazienti che assumono anticoagulanti a dosi terapeutiche e nelle lesioni da decubito con fistole digestive. Tale tecnica puC> avere un certo interesse anche nei pazienti con recidive multiple sui quali diventa difficile eseguire un intervento chirurgico. Nella Tabelia 4 sono riassunte Je indicazioni chirurgiche di tutte queste lesioni da decubito in funzione delia loro sede.

    Gestione dei postoperatorio

    10

    - I fili e le grafie vengono rimossi intorno alla 21 agiornata, anche se lasciarli piu a lungo non comporta akun inconveniente. In compenso, i tegumenti dei malati neuroJogici cicatrizzano lentamente e le deiscenze sono eventualita temibili. - I soggetti operati vengono posizionati su

    materassi ad aria, preferibilmente a pressione dinamica variabile. La ripresa delia

    - L' antibioticoterapia viene prescritta molto spesso: nel periodo pre- e perioperatorio, la prevenzione delia gangrena gassosa viene assicurata dall'associazione penicillinaJmetronidazolo o, meglio ancora, amoxicillinaJacido clavulanico. In caso di allergia alla penicillina, si prescrive la vancomicina. L' antibioticoterapia viene aggiustata in base all'esito della coltura deI liquido di drenaggio. Si potrebbe essere tentati di prescrivere associazioni multiple per la variabilita e la molteplicita dei batteri riscontrati. Si tratta di un'antibioticoterapia discussa e documentata, dalia quale non si pub prescindere. Infatti, la coItura dei liquido di drenaggio rispecchia fedelmente le condizioni infettive locali [201. E noto che I' aspetto delia cute e l' aspetto cli nico possono essere rassicuranti mentre I' ematoma operatorio, profondo, se si sovrainfetta pub provocare uno scollamento infetto nei giorni seguenti. La somministrazione degli antibiotici va proseguita fino alla rimozione dei drenaggi. In caso di dubbio clinico, si possono effettuare colture ripetute che permettono di modificare I' antibioticoterapia. Gli antibiotici vanno prescritti non sulla base dei prelievi superficiali fatti sulla lesione, ma a partire dai

    stazione eretta e consentita dal 45° giorno postoperatorio, previa una lunga preparazione locale per conferire flessibiłita ed elasticita alla zona operata. A partire dal primo mese, la regione deve essere massaggiata e le cicatrici devono essere mobilizzate. Per Je lesioni da decubito ischiatiche, si deve attendere la fine deJ primo mese per riprendere le flessioni dell'anca.

    - Gestione delia nutrizione e dei transito: al bisogno, nutrizione con sondino nasogastrico; si raccomanda di evitare le diarree, fonte di disunione settica.

    - Gestione delie urine: catetere a dimora, posizionato per lo piu alla vigilia dell'intervento e lasciato per circa quindici giorni, per evitare che eventuali perdite provochino macerazione dei lembo.

    -Informazioni al paziente e alla sua famiglia sull'evo!uzione e sui protocollo di ripresa deJla stazione eretta.

    - Preparazione delie cure postoperatorie in un centro di riabiJitazione, oppure a domicilio, con o senza ospedalizzazione.

    e preferibile che sia uno psicologo a occuparsene; il periodo postoperatorio e sempre molto difficile - Sostegno psicologico:

    (Tab. 5) Tabella 5 - SequeIe operatorie

    - I drenaggi di Redon devono rimanere in sede finche drenano, anche se si potrebbe essere tentati di lasciarli per lungo tempo (talvolta fino a 15 giorni). Bisogna togliere abbastanza in fretta ił drenaggio di Redon dalia zona di prelievo e Jasciare piu a lungo quello delia zona ricevente. Si mette in coltura illiquido di drenaggio delIa zona ricevente dalia 24" ora, in quanto servira da base per I' antibioticoterapia. In caso di positivita dei liquido di drenaggio, e fondamentale istituire un'antibioticoterapia specifica anche se I' evoluzione locale e favorevole, poiche il rischio e quello delia deiscenza odella recidiva settica.

    Drenaggi

    In batteriologia Rimozione quando inferiori a 20 mi

    Antibiotici

    Adattati ai prelievi C e D Adattati ai drenaggi

    Fili e graffe

    Rimozione in 21" giornata

    Letti e supporti

    Letto ad aria con pressione dinamica variabile Stazione eretta non consentita per 45 giorni dopo I'intervento

    Nutrizione e transito

    Rinutrizione orale, enterale oparenterale Regolare il transito

    Gestione delie urine

    Catetere a dimora nel periodo postoperatorio Ripresa degli autoeateterismi in 10· giornata

    Informazioni al paziente

    Sulle sequele operatorie Sulla ripresa dei carico

    Seguito deIJe cure

    Ospedalizzazione a domicilio Servizio di riabilitazione

    13

    Trattamento chirurgico delle lesioni da decubito

    01·01·1 10

    da gestire, in quanto fa riemergere la consapevolezza dell'handicap e delIa dipendenza.

    Da ricordare / drenoggi vanno messi in coltura: /'antibioticoterapia verra modi~cata di conseguenzo. Si instouro lo nlJtrizione. Si adatta ił supporto. Stazione eretta proibita per 45 giomi nel postoperatorio.

    con nuovi drenaggi. Tale intervento non deve essere effettuato troppo tardivamente poiche il lembo infetto si retrae e la chiusura al momento deI reintervento si rivela talvolta difficile. Piu precoce e I' intervento, piu risulta semplice ed efficace. Tuttavia, non bisogna dimenticare che un elevato numero di infezioni locali si risolve con i soli antibiotici. Per quanto siano talvolta lente a guarire, esse non influiscono suI risultato finale. DEISCENZA

    Gestione delie complicanze

    E raro

    (Tab. 6)

    NECROSI DEL LEMBO

    Si tratta di un'evenienza causata per lo piu da un errore tecnico. Infatti, la necrosi non deve prodursi su una lesione da decu bito di prima intenzione. In compenso, nei multioperati neurologici essa pub insorgere come conseguenza di una stima un po' troppo ottimistica delia vascolarizzazione residua. Oopo il posizionamento deI lembo, occorre fare attenzione al colore delia cute e non si deve esitare a fare saltare i punti cutanei, a costo di avere una sutura lassa. La necrosi non e sempre totale; non appena essa sembra ben definita, e possibile un ritocco dellembo.

    che la deiscenza interessi la zona ricevente; quando cib avviene, si pub trattare di un errore umano, commesso durante I'intervento o nel corso delIa gestione postoperatoria. Ogni deiscenza sulla zona ricevente deve essere risuturata. Se la causa e una trazione eccessiva esercitata dalIa sutura, occorre riprendere la plastica ed estenderla. Se si tratta di-tJn errore di gestione postoperatoria, ci si pub accontentare di una su tura larga, al letto deI paziente, con uno o due grossi punti. Le deiscenze sulIa zona donatrice non sono gravi: in genere guariscono spontaneamente senza sequele per la pJastica. Tuttavia, un certo numero di deiscenze sulla zona donatrice pub necessitare di un trattamento chirurgico se troppo larghe (sutura secondaria o plastica). SIEROMI O IDROMI

    INFEZIONE POSTOPERATORlA

    Le infezioni postoperatorie si producono nel 10% dei casi circa, manifestandosi in vari modi. Talvolta sono evidenti: la febbre e I'arrossamento locale non danno adito a dubbi. Occorre sapere che questo quadro di infezione acuta pub essere insidioso. Infatti, j'edema locale e talvolta ischemico per il lembo. II trattamento deIl'infezione risolve I'ischemia. Un lembo cianotico deve quindi essere posto al piu presto sotto copertura antibiotica. Altre volte la diagnosi viene posta per la presenza di una perdita tra due punti, senza febbre. In altri casi si parla di infezione in base all' esito delia coltura deI Redon. II trattamento e innanzitutto medico. L'antibioticoterapia e molto efficace se il focolaio infettivo e vascolarizzato. Oopo qualche giorno di antibioticoterapia, se I'evoluzione non e favorevole, occorre reintervenire per disinfettare, drenare I'ematoma infetto e richiudere

    14

    Oi difficile trattamento, costituiscono un evento pressoche elettivo dei lembi fasciocutanei, mentre sono rari nei lembi cutanei ed eccezionali in quelIi miocutanei. Si tratta di stravasi di liquido chiaro e sterile che scollano il lembo. Finche non sono fistolizzati, conviene pungerli in modo ripetuto. Tuttavia, una volta fistolizzati, andranno facilmente incontro a sovrainfezione, provocando infezioni focali molto difficili da trattare; in tal caso, e quindi necessario operarIi. L'intervento consiste nel ripren-

    dere la plastica in toto, togliere la parete delia sacca, richiudere con drenaggi e, se possibile, applicare la plastica al fondo osseo mediante tre punti transossei. Neppure in questo caso I' intervento per idroma e sempre coronato da successo. COMPLICANZE GENERALI

    Si riscontrano: scompenso di una patologia associata, setticemia, complicanze tromboemboliche prevenute sistematicamente mediante eparina a basso peso molecolare fino alla ripresa delia stazione eretta.

    Conclusione La chirurgia delle lesioni da decubito as-

    socia escissione e copertura con lembo, per lo piu in un solo tempo operatorio. I differenti lembi utilizzati sono quelli classiei per i casi semplici; in caso di lesioni da decubito multiple o di reeidiva, occorre adattarli alle cicatrici esistenti. Fondamentali sono le cure perioperatorie, che consistono nella gestione della batteriologia e degli antibiotici, nella gestione dei supporti e nell'abolizione della stazione eretta nei primi 45 giorni postoperatori. Purtroppo si tratta di interventi complessi, poco gratijicanti e quindi non molto praticati. Molto si deve ancorafare per migliorare la presa in carico chirurgica delle lesioni da decubito. In questo contesto, occorre studiare tutte le soluzioni che permettono la rigenerazione tissutale, in particolare i fattori di creseita [23[. Tale chirurgia richiede una conoscenza delle tecniche di chirurgia plastica, oltre che delle tecniche di resezione ossea, e preeise nozioni di batteriologia. Essa non pub essere praticata al di fuori dell'unita specialistica multidisciplinare.

    Tabella 6 - Gestione delie complicanze Com licanze

    Dia nosi

    Necrosi parziale

    Clinica

    Trattamento Chirurgico

    Infezione

    Clinica/batteriologica

    Antibiotici ± chirurgia

    Deiscenza

    Clinica

    Chirurgico

    Sierorni

    Clinica

    Evacuazione al letto

    Complicanze generali

    Clinica e bilancio biochimico

    Epaline a basso peso molecolare e altri

    ol-O I-I

    Trattamento chirurgico delle lesioni da decubito

    10

    Indice bibliografico [I] Keller B.P, Wille I., Van Ramshorst B., Van der Werken C. Pressure ulcers in Intenslve care patlents: a revlew af

    nsks and preventlon Intenslve Care Med. 2002 28 1379-1388 [2J Le ChapelaIn L" Fyad JP. Bels I.M" Thlsse M.O" Andre J.M. Early surgery management of pelvlc region pressure ulcers versus dlrected Clcatnzatlon In a populatlon af splnal cord Injured patlents Ann. Readapt. Med. Phys. 200 I 44 608-61 2 [3] Bansal C, Scott R., Stewart D" Cockerell CJ. Decubltus ulcers: a revlew of the Ilterature Int. J. Dermatol. 200S ,44 : 80S-81 O [4J Deshmukh GR" Barkei DC., Sevo D.. Hergenroeder P Use of mlsuse of colostomy to heal pressure ulcers DIs. Colon Rectum 1999 39' 737-738 [S] Sterbis j.R" Lewls V.L" Bushman W. Urologlc and plastlc surglcal collaboratlon for contlnent dlverslon when unne

    leakage is compllcated by pressure ulcers or obeslty J. Splnal Cord Med. 2003 26 124-128 [6] Mathes S.J., Nahal F. CIImcol applicotlons (or muscle and musculo-cutoneous ~aps St LOUIs: CV Mosby: 1982. [7] Dumurgler C" Lantlen L. Rougereau G, PUJol G Le

    [10] Kauer C Escarre Ischlatlque: reconstructlon du pll fessler Ann. Ch" Piast. Esthet. 1985 30 171-174 [I I] R,mare,x F" Lortat-Iacob A Comparatlve study of 2 surglcal technlques In the treatment

    [12]

    [13J

    [14J

    [15]

    [16]

    lambeau musculo-cutane en I10t de faisceau supeneur de

    muscle grand fessler Ann Ch". Piast 199 I 36 125-131 [8J Ichloka 5" Okabe K., Tsujl S" Ohura N" Nakatsuka T. D,stal perforator-based fasClocutaneous V-y fiap for treatment of sacral pressure ulcers Plasc Reconstr Surg. 2004 , I 14 906-909 [9] Hagerty R.F. The hamstnng myocutaneous nap In repalr of Ischlal decubltl Ann. Plasc Surg. 1980.5 227-231

    [17J

    [18]

    af Ischlal pressure ul-

    cers In paraplegic patlents. Retrospectlve study of 90 cases Ann. Ch" Piast. Esthet. 2000,45 589-596 Aslan G, Tuncall D., Blngul F" Ates L., Yavuz N. The "duck" modlficatlon of the tensor fasCla lata fiap Ann. Ch" Piast. Esthet. 2005 ,54 . 637-639 Evans GR.. Lewls V.L.. Manson PN" Loomls M., Vander Kolk CA Hlp JOint commUClcatlon with pressure sore: the refractory wound and the role of Glrdlestone arthroplasty Piast Reconstr Surg. 1993' 91 288-294 Masquelet AC., Gilbert A, Restrepo I. Le lambeau plantalre en chirurgie reparatnce du pled Presse Med 1984 13' 935-936 Yu P. Sanger J.R., Matloub H.5" Gosaln A. Larson D. Anterolateral thlgh fasclocutaneous ,sland fiaps In penneoscrotal reconstructlon Piast. Reconstr Surg 2002 109 610-618 Chralbl H., Dereure o.,Teot L" Guillot B.The dlagnosls and treatment of carclnomas occunng at the SlteS of chronlc pressure ulcers J. Wound Care 2004 13 447 448 Peterson R" Sardl A Hemlcorporectomy for chronlc pressure ulcer carclnoma: 7 years of follow-up Am. Surg. 2004; 70.507-511 Tavakoll K., Rutkowski S" Cope C., Hassal M" Barnett R, Rlchards M" et al. Recurrence rates of Ischlal sores In para and tetrapleglcs treated wlth hamstnng naps: an 8year study Br J. Piast Surg. 1999,52: 476-479

    [19] Kuwahara M., Tada H., Mashlba K.. Yurugl S., Iloka H, Nlltsuma K, et al. Mortallty and recurrence rate afler pressure ulcer operatlon for elderly long-tel-m bedndden patlents Ann Plost. Surg. 200S ,S4 629-632 [20J Heym B" R,mare,x F.. Lortat-Jacob A, NlcolasChanolne MH Bactenological Investlgatlon of Infected pressure ulcers In splnal cord-Injured patlents and Impact on antlblotlc therapy Splnal Cord 2004 42 230-234 [21] Robson M.C., Mannan R.I" Smith PD" Payne W.G. Maintenance of wound bactenal balance Am. J. Surg. 1999 178 399-402 [22J Pnesack W., Fuchs K.H., Bauer E. Primary Immedlate coverage of decubltus ulcers by musculocutaneous naps and gentamlcln PMMA beads Hondch". MIkroch" Piast. Ch" 1987 19 10-16 [23] Kalllanlnen LX" Hlrshberg I., Marchant B" Rees RS Role of platelet-derived growth factor as an adjunct lo surgery In the management of pressure ulcers Plasl. Reconstc Surg. 2000 106 1243-1248

    Per saperne di piu

    Colln D. Barrols B, Pel,ss,er J. L'escorre. Problemes en medeClne de reeducatlon. Edltlons Masson; 1998. Lortat-Iacob A, CoIln D. Les escarres. Aetes des /3' Entretlens de I'/ns11tut Garches. Edltlons Fnson-Roche; 2000. Barrols B. Pansements d'escarre comment faut-II nettoyer la plale? Faut-iI utillser les antlseptlquesl L'escarre Rev OffiClelle Assoc Perse 2000 ,7 10-2.

    15