Trattamento chirurgico delle pseudoartrosi diafisarie asettiche

Trattamento chirurgico delle pseudoartrosi diafisarie asettiche

01-01-260 Q I Trattamento chirurgico delle pseudoartrosi diafisarie asettiche J. Brihault I L. Favard Riassunto. - Lo scelto dei trottomento d/ uno...

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Trattamento chirurgico delle pseudoartrosi diafisarie asettiche J. Brihault

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L. Favard Riassunto. - Lo scelto dei trottomento d/ uno pseudoortros/ deve tenere conto d/ tutto lo stono delio pseudoortros/, dalIo frotturo 0110 suo formozione. In effetti, spesso ne condiziono lo scelto teropeutico. In un certo numero di COSI si im pone il ricorso o tecniche porticolon (ricostruzioni di perd/te di sostonzo importontl, ncorso Ol lemb/ compositi). Nel presente Copltolo queste tecniche soronno solomente citote, in quonto sono gio stote trottate oltrove. Piu spesso, lo pseudoortrosi troe giovomento do un trottomento clossico che saro deseritto in questo sede. Infine, verronno esposte in dettoglio le specificito tecniche dei trottomento di olcune pseudoortrosI diofisorie in funzione delio loro locolizzozione (gambo, femore, om ero e clovicolo). II troscorso di molti pozienti con pseudoartrosi e spesso pesonte, grovoto do numerosI interventi, con un risentimento psico/ogico non troscurobJle. Occorre fore dl tutto perche " trottomento SIO efficoce fin doll'lniz/o. II ngore e I'occurotezzo tecnico sono fondomentoli per ottenere tole efficocio. © 2005. Elsevler SAS Tutti I dl(JttI nservotl.

Parole chiave: pseudoortrosi, Innesto osseo, clOV/colo, omero, femore

Infroduzione DEFlNIZIONE

Si parla di pseudoartrosi quando vi e persistenza di una mobilita interframmentaria e si verifica che il trattamento istituito inizialmente non porta a consolidazione della frattura. Tale diagnosi e gravida di conseguenze in quanto implica una nuova scelta terapeutica. II ritar'do di consolidazione (e quindi, per estensione, I'assenza di consolidazione) varia a seconda delIa sede e deI tipo di frattura, e dei trattamento istituito inizialmente. Anche se illimite tra ritardo di consolidazione e pseudoartrosi talvolta e difficile da stabilire, normalmente si parla di pseudoartrosi delie ossa lunghe quando e assente una consolidazione a 6 mesi dal trauma. FATTORI CHE PROVOCANO UNA PSEUDOARTROSI

J fattori che provocano una pseudoartrosi sono di due tipi: meccanici e biologici. Abitualmente si distinguono le pseudoartrosi in base all' aspetto radiografico delle estremita ossee. Si parla quindi di pseudoartrosi ipertrofica (di origine principalmente meccanica) o atrofica (di origine principalmente biologica): J. Brilhou/t DoC(eu~ (jean.bn/[email protected])

I

L Favard, Professeur Chirurgie orthopedlque et croumarologlque

Trousseau. 37044 Tours cedex

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Fronce

I.

(HRU de Tour;. h6plta/

in termini semplici, la pseudoartrosi ipertrofica e caratterizzata dall' allargamento delle estremita ossee (a zampa d'elefante), che sono ben vascolarizzate, senza sclerosi o osteoporosi (Fig. 1). In questo caso la pseudoartrosi e spesso chiusa. Essa e la conseguenza di un fallimento meccanico deI trattamento iniziale e richiede un intervento di stabilizzazione; - al contrario, la pseudoartrosi atrofica e caratterizzata da un assottigliamento delle estremita ossee (a pennello), che sono maI vascolarizzate e denotano osteoporosi e/o sclerosi dei frammenti (Fig. 2). Essa rappresenta la conseguenza di un fallimento biologico dei trattamento iniziale e richiede, oltre a un intervento di stabilizzazione, un intervento di sollecitazione deI processo di consolidazione. A queste due cause principali di pseudoartrosi si deve aggiungere l' infezione. In caso di pseudoartrosi settica I'approccio terapeutico e profondamente diverso ed e importante eseguire prelievi di campioni batteriologici e istologici sistematici al momento della presa in carico chirurgica di una pseudoartrosi. ESAME Dl UNA PSEUDOARTROSI

La posta in gioco e la scelta della strategia chirurgica fanno dell'esame delIa pseudoartrosi (soprattutto in caso di infezione) una tappa fondamentale deI trattamento.

1 Pseudoartrosi

ipertrofica.

Ecco perch e esso e stato induso nella parte relativa alla terapia. L' esame di una pseudoartrosi pUG essere descritto in funzione deI tipo di accertamento effettuato (clinico, radiografico e biologico). Agli Autori di questo Capitolo e sembrato piii semplice descriverlo come lo realizzano in

I n(enmeno blbllogra(lo a quesro ortlCo/o sono Bnlhoult J e Fovord L Tranement chirurg/cal des pseudanhroses dlophysal(es oseptlques EncyclopedJe MedJCa-ChJrurgJCole (Else~Ier SAS. Pons). Technlques chJrurgJCo/es - OrrhapedleTraumow/agle, 44-050 2005, 23 P Tutti I dlnw nservoU

Trattarnento chirurgico delle pseudoartrosi diaJisarie asettiche

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CONDIZIONI LOCALI

2 Pseudoartrosi atrofica eon sequestro.

Si prosegue ]' esame deI paziente mediante la valutazione dell'escursione articolare, la ricerca di un' asimmetria degli arti e di una deviazione assiale. La quantiflcazione di un accorciamento deI segmento dell'arto interessato avviene mediante esame comparativo in anteroposteriore su un medesimo clique in presenza di rigidita articolare. Un esame panorarnico (in caso di interessamento degli arti inferiori) consente di quantificare la deviazione assiale (locale e costituzionale). Le radiografie sotto stress permettono di apprezzare la riducibilita della deformita eventualmente presente. L'esame si conclude con la valutazione delle condizioni arteriose e venose e con l' esame neurologico. Un' arteriografia di tutto ]' arto pub essere utile per scegliere la via d' accesso, ma soprattutto e decisiva in previsione dell'utilizzo di tecniche differenti, come l' innesto intertibioperoneale o l'uso di lembi.

sequestro

CONDIZIONI GENERALI

Occorre valutare l'interessamento funzionale della pseudoartrosi sull' arto e suI paziente, ma anche considerare le condizioni fisiologiche deI paziente e la sua attitudine a "tollerare un trattamento chirurgico ambizioso": eta, peso/altezza (indice di massa corporea), eventuali patologie (diabete, malattie croniche, tossicodipendenze, neoplasie ecc.). II tabagismo merita un discorso a palte, in quanto e stato stabilito che rappresenta un fattore di rischio impOItante per le pseudoartrosi [ll. Ił paziente deve dunque essere avvertito ed essere conscio che l' interruzione dei fumo (nel corso deI trattamento) rappresenta ił suo contributo al successo deI trattamento.

pratica, cioe suddividendolo in: locale, regionale e generale.

Comportamento pratico di fronte a una pseudoartrosi diafisaria L'esame ha lo scopo di eseguire una diagnosi precisa della pseudoartrosi, valutando il risentimento deI]' arto interessato e deI paziente. L'anamnesi ripercorre tutta la storia della pseudoartrosi, dalla frattura fino alla sua formazione. PSEUDOARTROSI

fi primo tempo dell'esame consiste nel porre la diagnosi di pseudoartrosi . Clinicamente persiste una mobilita interframmentaria (non sempre facile da individuare), che pub anche essere evidenziata mediante radiografia sotto stress. Radiologicamente persiste una soluzione di continuo. Non sempre sono sufficienti le semplici radiografie anteroposteriore e laterale; in tal caso occorre quindi ricercare (e ottenere) I'incidenza radiografica, che e perpendicolare e che mette in evidenza la soluzione di continuo (Fig. 3). Le radiografie standard permettono, nel medesimo tempo, di apprezzare la troficita ossea (precisando la diagnosi differenziale tra pseudoartrosi ipertrofica e pseudoartrosi atrofica) e di ricercare la presenza di sequestri, lacune e materiali di osteosintesi. Esse devono inoltre permettere di apprezzare la perdita di sostanza ossea prima dell'intervento, ma anche dopo un primo tempo di escissione. La TC e la RM

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INFEZIONE

3 Radiografia dei focolaio di pseudoartrosi. A. Perpendicolare al foco1aio. B. Net piano dei foeolaio.

permettono la valutazione della vitalita ossea e dell'estensione di un'eventuale osteite. COPERTURA CUTANEA E MUSCOLARE

L'esame deI rivestimento cutaneo permette di valutare la presenza di cicatrici, le aree degli innesti e dei lembi. Si valutano la flessibilita e lo spessore dei tegumenti, la loro mobilita in rapporto ai piani profondi (ossa e muscoli). L'esame delle parti molli inizia intorno al focolaio della pseudoaItrosi e si estende al resto dell' arto. Mediante palpazione si valutano la flessibilita delie logge muscolari e la loro ripercussione (in caso di retrazione) su Ile articolazioni.

La presenza di infezione deve essere ricercata per tutta la durata de]]' esame: dall' anamnesi all'esame locale (piaga cronica, fistola, calore locale, adenopatie) e fino al momento di valutare i segni generali (condizioni generali, peso, febbre). L'esame biologico ha lo scopo di valutare, oltre alle condizioni generali deI paziente, anche un processo infettivo evolutivo mediante emocromo, VES e dosaggio della proteina C-reattiva. Se in certi casi l' infezione e certa edevidente in presenza di una fistola produttiva con prelievi batteriologici positivi, piu spesso occorre effettuare prelievi profondi a livello deI focolaio di pseudoartrosi per provare il carattere settico o asettico deI focolaio stesso.

Schema terapeutico Una rigidita atticolare, una deviazione assiale, perfino una perdita di sostanza sono

Trattamento chirurgico delle pseudoartrosi diajisarie preoccupanti ma praticamente sempre suscettibili di miglioramento dopo il conseguimento delia consolidazione e iI trattamento con interventi secondari specifici. In compenso, la situazione neurologica, vascolare e trofica del segmento dell' arto interessato dalia pseudoartrosi, come anche le condizioni generali deI paziente, condizionano la prognosi 1'unzionale finale. Sono questi fattori che determinano il trattamento della pseudoattrosi e giustificano i possibili rischi. In definitiva, si possono incontrare tre situazion i: - una situazione catastrofica deve porre subito I'indicazione all'amputazione. Questa potrebbe essere dovuta alla pseudoattrosi come a] paziente e si verifica soprattutto a livello delia gamba. Resta allora da valutare il beneficio 1'unzionale appoltato aj paziente in base al livello di amputazione, in funzione delIe sue condizioni e dei possibili rischi; - una pseudoarlrosi chiusa o ipertrofica consente di tentat'e una soluzione semplice al fine di ottenere la consolidazione senza accesso al 1'ocolaio: la rimessa in carico dell' arto, un' osteotomia dei perone, la sostituzione di un chiodo endomidollare con alesaggio oppure la modifica del montaggio di un fissatore esterno; - infine, il caso piu 1'requente e quello in cui occorre sollecitare li processo di consolidazione, stabilizzare il 1'ocolaio di pseudoartrosi e ottenerne una buona copertura. E quest'ultima situazione che verra esposta in dettaglio in questa sede. SCELTA DELLA VIA D' ACCESSO

La scelta delia via d'accesso e essenzial , E 1'acile quando la cUle e di buona qualita, senza intervento precedente. In questo caso, e la tecnica utilizzata che condiziona la scelta delIa via d'accesso. Talvolta tisulta difficile a causa delJe condizioni trofiche, degli interventi pregressi, degli interventi di copertura o delie lesioni vascolari. In tal caso, piu che Ja tecnica, e li rischio cutaneo o vascolare a determinare la via d'accesso. Questa deve offrire il massimo di sicurezza, anche se I'intervento osseo diviene di piu difficile esecuzione. Non si deve passare attraverso una cute sottile, aderente o paco trofica, ne attraverso un innesto cUlaneo sottile. Quando e stato realizzato un lembo, la via d'accesso non deve comprometterne la vitalita. In certi casi non esistono soluzioni sicure e occorre effettuare la scelta tra le tecniche a 1'ocolaio chiuso (alesaggio senza accesso al 1'ocolaio o iniezione di midollo osseo) e tecniche di copeJtura preliminari o associate a interventi ossei.

asettżche

generale non e necessario. Si rischia di destabilizzare il 1'ocolaio, soprattutto in caso di pseudoarlrosi serrata. Esso non conduce a una consolidazione piu rapida, mentre eontribuisce a una devascolarizzazione piu importante. Talvolta tale preparazione pUG essere necessaria per la correzione di una deviazione assiale, permettendo una migliore mobilizzazione dei 1'rammenti.



Apertura del canale midollare

Questa impone la riapertura dei focolaio, eon tutti gli inconvenienti citati in precedenza se viene realizzata a cielo aperto. L'alesaggio dei 1'ocolaio di pseudoartrosi. quando e possibile, permette d.i non aprire il focolaio e di ottenere un apporto osseo eon i prodotti dell' alesaggio.



Escissione dell'osso necrotico

La condotta da tenere di fronle a li' osso necrotico non e univoca. In1'atti, I'asportazione totale dei sequestro rjchiede un'escissione estesa che provoca una perdita di sostanza massiva, difficile da riparare. Solo le pseudoartrosi settiche possono richiedere intervenli di questa portata: I' escissione deve in tal caso essere com pieta. quale che sia il sacri1'icio osseo che ne derivera, allo scopo di ottenere la detersione com pIeta dei sito. SOLLECITAZIONE DEL PROCESSO Dl CONSOLIDAZIONE

Lo scopo dei trattamento e ristabilire la continuita ossea mediante I' ottenimento di un callo di unione. Questo obiettivo e prioritario rispetto alla correzione delie de1'ormila e delie piccole asimmetrie di 1unghezza degli arti. Le grandi perdite di sostanza degli arti inferiori richieclono tecniche specifiche di rieostruzione che s1'uggono a questa r gola. I m zzi da mettere in opera associano abitualmente aHa stabiliz-

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zazione dello seheletro, piu spesso mediante osteosintesi, interventi speci1'ici volti a sollecilare il processo di consolidazione e/o cli rin1'orzo deI callo osseo: la d corticazione osteomuscolare e I' innesto osseo autologo.

• Decorticazione osteomuscolare PUG essere utilizzata da sola o come parte delia via d'aecesso ne] quadro di altre tecniche. Deve essere considerata come un innesto osseo vascolariz.zato. I relativi principi sono stati esposti con chiarezza da Robert JudeI [2.3 1, padre della tecnica: "E una porzione vitale che rimane in sede, che emplicemente separata dall'osso e a cui si affida il eompito di rendere solido I'osso e di stimolarne li processo cli consolidazione", Questa tecnica realizza un manicotto attorno al 1'ocolaio di pseudoartrosi per mezzo di un accesso intracorticale dell'osso eon uno scalpello. II manicotto vascolat'izzato di truciali ossei ha il doppio ruolo di osteogenesi peri1'ocale e di stimolazione ciel processo cli consolidazione dei 1'ocolaio di pseudoartrosi. Si tratta di un intervento di base deI trattamento con apertura deI focolai o di pseudoartrosi. Questa tecnica cleve sempre essere associata a una sintesi solida. Essa viene eseguita isolatamente ne! caso delle pseudoartrosi ipertro1'iche. ma deve essere associata a un innesto di spongiosa a di corticospongiosa tulte le volte che esiste un di1'etto osseo. Nel casa delie pseudoartrosi in1'ette, essa e realizzabile in assenza di ascesso che scolli le parti molli dall'osso.

e

Via d'accesso La via d'accesso e la piu diretta possibile. arrivando tino all'osso (Fig. 4). Non deve essere e1'1'ettuato aJcuno scollamento cutaneo, e ancor meno uno scollamento a con-

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,/ ,-,'/

-------" ACCESSO AL FOCOLAIO



Preparazione dei focolaio

Questo intervento, destinato a resecare tutte le parti fibrose delia pseudoartrosi, in

I

c

4 Prineipi delia via d'aecesso per ia deeortieaziol'le. A. Oirella fino all'osso. B. Assel'lza di seol/amenlo sollowlaneo. C Assenza di seollmnenlo dei perioslio.

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5 Sca/pello per decorticaziol1e, 1, rag/io; 2, parte pialta, '---

tatto con I' osso, in particolare periosteo, in quanto gli elementi delia decorticazione non sarebbero piu peduncolati, Questa via d' accesso deve essere sufficientemente lunga, da una parte per la decorticazione stessa, che deve estendersi per al meno un terzo delia lunghezza dell'osso, dalI'altra per reclinare piu facilmente i trucioli osteoperiostei e per girare intorno alla diafisi,

Tecnica Sono necessari soltanto due strumenti: - scalpello da osso (Fig, 5): deve possedere un ta~lio obliquo ed essere molto tagliente. E impossibile eseguire la decorticazione se la linea di taglio non e ben affilata; di conseguenza, varra la pena verificare I' affilatura prima dell' intervento; - marteHo: gli Autori di questo Capitolo preferiscono il martello di nylon, che permette un lavoro piu f1essibile e preciso e una migliore percezione di quanto avviene a livello delIa punta delio scalpello. II modo di impugnare questi strumenti e importante e risponde a una serie di regole [41: esso e identico a queIlo dei faJegnami. II manico dello scalpeIlo (come quello deI martello) deve essere impugnato a piena mano (Fig. 6), il pollice al di sopra delIe dita lunghe. E il solo modo per avere una presa ferma e precisa e per guidare lo scalpello come si vuole. Lo scalpello attacca I' osso obliquamente e per questo il taglio riveste un'importanza fondamentale. Se la superficie di taglio e direua verso I'osso, esso tende, al momen-

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to dell'impegno, a deviare lo scalpelIo dalI' osso. Le lamelle corticoperiostee sollevate sono quindi molto sottili, perfino inesistenti, realizzando un'asportazione periostea pregiudizievole per la consolidazione. Se la parte piatta delio scalpello (lato piatto opposto al taglio) e diretta contro I' osso, il lavoro avviene in profondita. OccolTe allora evitare di andare troppo in profondita (Fig. 7). L'operatore deve dunque girare sempre lo scalpello a seconda che si trovi trop po superficialmente o troppo in profondita. La decorticazione viene effettuata nelle condizioni adeguate se si rispetta I'iter seguente (Fig, 8): - eseguire I'incisione deI primo frammento osteoperiosteo, parte piatta contro I' osso, per ottenere un'incisione di 2-3 mm di profondita; - girm'e lo scaJpello e impegnare ij taglio contro I' osso, progressivamente; lo scalpello che ritoma alla superficie distacca un frammento osteomuscolare di spessore adeguato; - ricominciare aHo stesso modo per il frammento successivo. Con I'esperienza e possibile utilizzare il taglio sempre contro I' osso, facendone variare I'incJinazione a misura e a seconda delia progressione, in quanto quel che conta e non perdere mai il contatto osseo. Prima di iniziare la decorticazione, e importante analizzare accuratamente I' aspetto radiografico delia pseudoartrosi. Infatti, e molto raro che le superfici ossee siano piane e regolari. Molto piu spesso esse presentano salienze, solchi e anfrattuosita che rendono difficile la decorticazione. L'operatore deve dunque valutare con cura la situazione di queste variazioni di rilievo, che espongono al rischio di pren-

7 Direziol1e delio scalpel/o in base all'orientamento 6

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eOITU?

si impugl1a lo scalpe/lo,

deI laglio,

dere una via troppo profonda o troppo superficiale. Si prosegue guindi a distaccare lamelle corticomuscolari fini, sanguinanti e bene aderenti alle parti molli, se possibile in modo circonferenziale e per 10- 15 cm, a seconda deI tipo di osso. Solo quando la decorticazione e terminata e possibile, se necessario, eseguire interventi complementari a livello dei focolai o di pseudoartrosi.

• Innesto corticospongioso autologo L' innesto osseo ha un ruolo induttore delIa consolidazione e deI riempimento di un difetto osseo parcellare o segmentario. GIi innesti possono essere di tre tipi: spongioso, corticospongioso o corticale. A seconda delia modalita di utilizzazione, I'innesto pub essere di apposizione (corrispondente all'avvolgimento a manicotto di un focolaio mediante osso spongioso), di riempimento (in caso di difetto parcellare), incastrato in un solco o avvitato a ponte su] focolaio di pseudoartrosi, Quale che sia la tecnica adottata, I'apporto degli innesti spongiosi e sempre utiJe. Questi innesti si difendono bene dalie infezioni, inducono un'osteogenesi rapida e possono essere posizionati nei piu piccoli recessi senza problemi. Al contrario, I'innesto corticale puro (tibiale) ha una riabiIitazione lenta ed e vulnerabile alle infezioni. II suo prelievo causa sempre un indebolimento de] segmento dell' arto donatore. Utilizzato da solo, senza sintesi complementare, I'innesto corticale non assicura, qualunque sia la modalita di fissazione, una stabilizzazione soddisfacente deI focolaio di pseudoartrosi. Attualmente questa tecnica e in disuso. Gli innesti autologhi sono generalmente prelevati dall'ala iliaca. Questa scelta deriva dalia qualita osteogenica di tale osso, dalia presenza di un volume osseo importante che permette di prelevare innesti corticospongiosi (o spongiosi) di forma e dimensioni variabili. Se i prelievi sono abitualmente ben tollerati, il prelievo di un innesto jJiaco non e comunque un intervento da trascurare. Esistono infatti delie complicanze [51, le piu gravi deHe quali sono le Jesion i delI' arteria glutea, la perforazione peritoneale, le lesioni ureterali, I' ernia addominaJe, la lesione dell'articolazione sacroiliaca e le lesioni deI nervo femorocutaneo. Fortunatamente, le complicanze di questo tipo sono rare (meno deI 10% dei casi). Le complicanze minori (dalIO al 20% dei casi) consistono in dolori persistenti oltre i 3 mesi e sono in relazione alla lesione delie branche nervose e aHa frattura delia spina i1iaca anterosuperiore [6]. Le sedi deI prelievo a livello deI bacino sono la cresta iliaca anteriore e il massiccio delie spine iliache posteriori.

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8 eome si rnaneggla lo scalpello nel corso delia decorticazione (A-F).

Punti chiave II prelievo di un Innesto non

e

un Intervento da troscurore, un Intervento senza rischl o un eserciZIO di ocrobazla. Ne consegue che occorre saper utilizzare I differenti tipi di prelievo, conoscere le varie v/e d'accesso e t re/at/vi rischl, posizionorsi correttamente e disporre di strumenti adeguoti! La strumentazione necessaria comprende: tI' tI' tI' tI' tI' tI'

un osteotomo largo; un divoricotore curvo di tipo Hohmonn; sco/pel/i di Powel/s e un monel/o; uno sgorblO di Kel/y o di Stagnaro; uno curette togliente; un decimetro per misurore gli innesti.

Prelievo di innesti nella cresta iliaca anteriore L' accesso alla cresta iliaca anteriore e facile; il paziente pub giacere in decubito dorsale olaterale, posizione che permette di prelevare innesti corticospongiosi di ollima qualita COSI come un volume di spongiosa importante. Le complicanze da evitare sono elencate di seguito: - lesione deI nervo femorocutaneo; - frattura delia spina iliaca anterosuperiore; - lesione della branca posteriore deI 12° nervo toracico; - perforazione dell'ala iliaca; - dimenticanza di garze in situ al momento della sutura.

Cenni anatomici. 11 bordo estemo della cresta iliaca che costituisce iI rilievo estetico della cresta e la sede d' inserzione dei muscoli glutei, che deve essere il piu possibile conservata. La convergenza delle facce interna ed esterna deI!' a13 iliaca, la zona piu sottile dell' ala iliaca, si trova 3 cm dietro e sotto il tubercolo deI muscolo gluteo medio (Fig. 9). La spina iliaca anteroposteriOI'e sporge in avanti e sovrasta il bordo anteriore dell' ala iliaca, iI che spiega il rischio di frattura in caso di prelievo eccessivamente anteriore. Occorre porre attenzione a due rapporti nervosi (Fig. ID). Il nervo femorocutaneo laterale (branca deI plesso lombare) segue iI muscolo iliaco all'interno di un raddoppiamento delia fascia iliaca e successivamente incrocia la spina iliaca anterosuperiore I cm all' interno, sotto ł' arcata cruraJe. I rami dei 12° nervo toracico perforano l'aponeurosi dei gran dorsale al di sopra della cresta che incrociano all'unione dei suo terzo posteriore e dei due terzi anteriori, posteriormente al tubercolo deI gluteo medio.

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viene riposizionato suI tavolo operatorio e mascherano la cresta iliaca. L' incisione cutanea viene abitualmente realizzata l cm solto la cresta, in quanto i muscoli addominali ricadono "a bisaccia" sulla cresta (Fig. 11). Ttenuto conto delia mobilita cutanea di questa zona, infatti, e possibi le sfasare I' incisione per evi tare ehe provoehi dolQre nel easo si porti una eintura o per nasconderla piu in alto sotto una maglia. L'ineisione inizia 1,5 em dietro la spina iliaea anterosuperiore per non ledere il nervo eutaneo femorale e non fratturare la spina iliaea anterosuperiore ineidendo un innesto troppo anteriore. La lunghezza dipendera dalie dimensioni dei prelievo voJuto e dal grado di obesita deI paziente. Dopo la dissezione deI tessuto eellulare sottoeutaneo, oeeorre reperire il bordo inferiore dei museoli addominali e sollevarli fino al bordo superiore della eresta (rispetlando il 12° nervo intercostale dietro il tubereolo deI gluteo medio). In seguito oceone seollare il periostio con il bisturi dal bordo esterno al bordo interno della eresta e quindi disinserire, sempre eon il bisturi, il museolo iliaeo dalla eresta fino a vedere la zona museolare su tutta I' estensione deI prelievo. Con I' aiuto di una leva, scollare il museolo iliaeo dalla faccia interna dell'ala iliaca restando a eontatto eon I' osso. In caso di seollamento esteso si pub verifieare il sanguinamento di arterie nutritizie, la cui ernostasi viene ottenuta mediante eompressione. Per l' esposizione e quindi suffieiente mantenere la leva curva vertieale o inserire un divarieatore di Hohmann sulla faeeia interna dell'ala iliaea.

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Esposizione delia cresta iliaca anteriore.

La posizione dei paziente e piu spesso in decubito dOI'sale, con un cuscino sotto il gluteo omolaterale. II decubito laterale e possibile, ma occorre fare attenzione a che non sia troppo posteriore. E prudente marcare la cresta e la spina iliaca anterosuperiore. Infine, e preferibile eseguire un unico campo ampio perche se I'arto inferiore viene posizionato nel medesimo tempo, i campi discendono quando I' arto inferiore

9 Struttura ossea dell'ala i/iaca. 5

Trattamento chirurgico delie pseudoartrosi diafisarie asettiche

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10 Rapporli neurologici del/'ala iliaca.

T12

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E necessario liberare la fossa

iliaca esterna quando si vuole prelevare un innesto a tutto spessore (tricorticale). Si deve quindi incidere il periostio e liberare per via sottoperiostea la faccia es terna dell'ala iliaca con una leva acan scollaperiostio. Prelievo di un innesto corticospongioso. L'innesto deve essere prelevato sulla faccia interna, rispettando nel contempo i muscoli glutei e ił contorno delia cresta. Occon'e misurare preliminarmente le dimensioni richieste per l'innesto. Iniziare i tagli anteriore e posteriore con lo scalpello da osso a

partire dal bordo interno delia cresta, senza oltrepassarne la meta. L' ultimo taglio viene realizzato, nel piano deIrala iliaca, con lo scalpello piccolo (attenzione allo spessore delio scalpello), dalia sommita delia cresta tra i tagli precedenti (Fig. i2). In seguito occorre proseguire in profondita con lame di Pawells facendo attenzione a non perforare l' ala iłiaca. Infine, occorre rompere la corticale con uno scalpello da osso. II prelievo degli innesti in frammenti allungati e discusso insieme con ił prelievo di innesti iliaci posteriori.

Prelievo di un innesto delia cresta a tut· to spessore (tricorticale). La sede di prelievo (anteroposteriore) e l'orientamento delio scalpello dipendono dalia forma desiderata per I'innesto e dalia curvatura delIa cresta iliaca. La sede deI prelievo (teorica) inizia 1,5 cm dietro la spina iliaca anterosuperiore per prolungaI'si fino a 3 cm dietro il tubercolo dei gluteo medio, dove si situa la parte piu sottile dell' ala iliaca. Una volta localizzata la sede dei prelievo, occorre realizzare il taglio posteriore (Fig. i3), La lama di Pawells viene lasciata in sede nel tratto dell' osteotomia in modo da non indebolire l'innesto al momento dell'osteotomia anteriore. Dopo aver marcato I'estremita anteriore dell'innesto con lo scalpello, si realizza il taglio con l' aiuto di una lama di Pawells. La sezione delie corticali inferiori viene effettuata con l'aiuto di uno scalpello curvo o diritto, dall'avanti all'indietro, il divaricatore o la leva posizionati sulla faccia interna come protezione. Nel caso particolare deI prelievo di due innesti dalia cresta a pieno spesson:: giustapposti, occorre realizzare i successivi tratti di osteotomia lasciando in sede una lama di Pawells all' interno di ciascuno di essi: tratto anteriore, tratto intermedio e infine tratto posteriore. Non si devono liberare i due innesti insieme, in quanto il prelievo cornpieto dei primo innesto renderebbe difficile il prelievo dell'innesto adiacente. Infatti, il difetto di appoggio legato al difetto dei

r

11 Esposizione delia cresla iliaca anleriore (A-E).

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A

12 Prelievo di

/

Im

innesto corticospol1gioso iliaco al1teriore (A-E).

A 13 Prelievo di

primo innesto 11schia di indebolire il secondo innesto al momento deI prelievo.

Sutura. Si devono suturare le aponeurosi dei muscoli glutei e deI muscolo iliaco per evitare la formazione di ernie (Fig. 14). Verificare che non siano state dimenticate garze (non fidarsi deI semplice conteggio).

1111

il1l1esto tricorticale dall'ala iliaca al1teriore (A, B, e).

Si posiziona un drenaggio di Redon sottocutaneo (evitando il nervo femorocntaneo al passaggio dell'ago a livello inguinale).

Prelievo dell'iIUlesto dalla cresta iliaca posteriore Consente di prelevare innesti di grandi dimensioni e, se necessario, dalie due creste

nel medesimo tempo. Si pone il paziente in decu bito ventrale, con appoggi. Non e possibile prelevare innesti tricorticali a causa delia presenza dell'articolazione sacroiliaca. Estato riferito che tale sede di prelievo e la posizione meno con'elata a dolore postoperatorio [61. 7

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Trattamento chirurgico delle pseudoartrosi diafisarie asettiche

16 Esposizione delia cresta iliaca posteriore. L Sede di inserzione dell'aponeurosi lombare; 2. sede dell'incisione del periostio; 3. sede di inserzione dei grande gluteo.

14 Sutura.

Le eomplieanze da evitare sono indieate di seguito: - lesioni dei rami posteriori deI primo e dei seeondo nervo lombare; - apertura dell' artieolazione saeroiliaea; -Iesione dell'arteria glutea all'interno dell' ineisura isehiatiea;

tare le lesioni di questi ultimi (e quindi il dolore postoperatorio). L'ineisione deI periostio avviene tra le inserzioni deI grande gluteo e dell'aponeurosi lombare (Fig. 16). Sueeessivamente oeeorre mettere a nudo la eresta eon il bisturi. La fossa iliaea esterna viene esposta eon Ja Jeva o seollaperiostio. Taje esposizione viene mantenuta eon I'aiuto di un divaricatore di Hohmann inserito nell' osso iliaeo.

- dimentieanza di garze al momento della sutura. Cenni di anatomia. I rami posteriori deI primo e deI seeondo nervo lombare attraversano I' aponeurosi dei muscolo grande dorsale all'unione deI suo quarto posteriore e dei suoi tre quarti anteriori per il primo nervo lombare e piu indietro per il seeondo nervo lombare (Fig. 15). L'artieolazione saeroiliaea e a forma di L sulla faeeia interna dell' ala iliaea. Rispetto a un paziente posizionato in decubito ventrale, oeeorre rieordare che il bordo superiore dell' ineisura isehiatiea e perpendieolare al piano dei tavolo e inizia 2-3 cm al di sotto della spina iliaea posteroinferiore. Nel fondo dell' ineisura passa l' arteria glutea. Esposizione delia cresta iliaca posteriore. L'ineisione eutanea deve essere perpendieolare all' asse Iungo delia eresta e parallela ai rami nervosi eutanei per limi-

Prelievo di innesti a fiammifero. Oeeorre ineidere da subito vertiealmente eon lo sealpello la eortieale esterna delineando innesti giustapposti delle dimensioni volute (Fig. 17). Questi tagli ossei devono essere perpendieolari per evitare di interessare I'ineisura isehiatica. Dn ultimo taglio assiale, realizzato eon uno sealpello di grandi dimensioni dalla eresta in profondita a eontatto eon il tavolato interno, libera gli innesti. Per finire, oeeorre sollevare gli innesti in bloeeo e Iiberarli sezionando la loro estremita inferiore eon I'ausilio di uno sealpello eurvo. Prelievo di innesti spongiosi. eon I'ausilio di una sgorbia di Kelly si taglia perpendieolarmente la superfieie ossea (Fig. 18). Sueeessivamente, eon movimenti di lieve rotazione, si lascia progredire la sgorbia seeondo la sua eurvatura. Infine, eon I'aiuto di una eurette, si possono eseguire ulteriori prelievi dalla spina iliaea posterosuperiore e dal bordo inferiore della eresta. Nel corso delle varie manovre si deve sempre prestare attenzione a non ledere I'artieolazione sacroiliaea, che si trova in prossimita.

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15 Rapporti anatomici delia cresta iliaca posteriore. 1. Ramo cutaneo di L1; 2. spina iliaca posterosuperiore; 3. proiezione dell'articolazione sacroiliaca; 4 ramo gluteo (pericolo anatomico).

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c 17 Prelievo di innesti allungati dalia cresta iliaca posteriore (A-D).

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o I-O 1-260

Trattamento chirurgico delle pseudoartrosi diaJisarie asettiche

A

c 18 Prelievo di innesti spongiosl dalia cresta iliaca posteri01'e (A, B, C),

Sutura, La reinserzione dei grande gluteo e dell' aponeurosi lombare spesso non e realizzabile, mentre si deve eseguire quella, possibile, deI medio gluteo, Verificare di non aver dimenticato garze (e non fidarsi deI semplice conteggio), 11 drenaggio di Redon sottocutaneo fuoriesce suI davanti,



Innesto in apposizione

Questa tecnica e stata descritta da Phemister \7], che I'ha applicata alla tibia dopo avere ottenuto una consolidazione delia mandibola, Consiste nel mettere a contatto con il focolaio di pseudoartrosi un innesto semplicemente apposto e mantenuto in sede mediante sutma delie parti molli, Inizialmente tale innesto era corticale; oggi si usa abitualmente un innesto corticospongioso [8,91, In tutti i casi I'approccio e rettilineo, senza scollamento, fino all' osso, L' approccio al focolaio di pseudoartrosi avviene mediante decorticazione, secondo la tecnica gia descritta, ma tale decorticazione pub essere limitata alla superficie su cui e apposto I' innesto, L'innesto non deve essere prelevato prima di avere liberato iI focolaio, in quanto la scoperta di un focolaio settico o di un sequestro pub modificare le indicazioni, II prelievo avviene con strumenti speciflci, differenti da quelli per I'approccio alla tibia, L' innesto viene prelevato nello spessore delIa cresta e le sue dimensioni sono adattate a quelle della pseudoartrosi e delI' osso da innestare, L' innesto viene quindi apposto contro la pseudoartrosi dalia parte deI lato spongioso e mantenuto in questa posizione mediante sutma delle parti molli (Fig. 19), La superficie spongiosa viene modellata per adattarla alla superficie sulla quale viene apposta,

utilizzato anche al di fuori dei I' inchiodamento endomidollare e associato a una stabilizzazione deI focolaio mediante un fissatore esterno (soprattutto in caso di infezione), Innesti vascolarizzati Questi, che possono essere peduncolati o con microanastomosi, realizzano un apporto osseo vascolarizzato, pertanto vivo fin da subito e con un doppio vantaggio: una capacita di integrazione probabilmente migliore e una minore vuJnerabilita alla recidiva dell'infezione [101, Adatti alle grandi perdite di sostanza, essi hanno un costo per il paziente che deve essere valutato prima dell'intervento, Certuni hanno il vantaggio di apportare a un tempo I' osso e il rivestimento cutaneo, Campi magnetici Inducono la secrezione da parte degli osteoblasti di mojecole osteoinduttrici [111, Diversi studi cli nici [12, 131 riferiscono risultati positivi senza peraltro uguagliare il successo dei trattamenti convenzionali mediante innesti autologhi, Ultrasuoni pulsati a bassa intensita Permettono di accelerare la formazione deI callo osseo primario (encondrale) mediante un'azione specifica sugli osteociti [141, Non

si dispone ancora di studi cli nici di confronto tra questo metodo e il trattamento convenzionale mediante innesti autologhi, lniezione cli midollo osseo Benche poco diffusa, in quanto necessita delia presenza di un laboratorio che permetta la concentrazione degli osteoblasti prelevati dal paziente, l' iniezione di midollo osseo sembra una tecnica promettente [15, 16] Essa permette di aumentare la risposta osteogenica deI focolaio di pseudoartrosi, lJU1esti omologhi di banca Tali innesti hanno il vantaggio di evitare qualsiasi prelievo e di essere disponibili in misura illimitata, Le loro proprieta osteogeniche sono inferiori a quelle dell'osso autologo, II loro inserimento in un focolaio potenzialmente settico e rischioso e, nel quadro di un intervento il cui scopo essenziale e ottenere una consolidazione, il loro utilizzo e sconsigliabile, L' impiego associato a proteine osteoinduttrici ne fa una potenziale matrice per la ricostruzione delle perdite di sostanza ossea [17] SostihlLi deU'osso Possono essere utilizzati per aumentare ił volume di un innesto spongioso autologo, li loro utilizzo isolato ha un ruolo che sara discusso nella sezione dedicata al trattamento delle pseudoartrosi, Come per gli innesti omologhi, il rinnovato interesse per i sostiluti dell'osso deriva dalla loro potenziale associabilita con le proteine osteoinduttrici, Proteine osteoincluth-ici

Alesaggio

Le piu note 50 no ił Transforming Growth Factor beta (TGF-~) e le Bone Morphogenetic Proteins 2 e 4 (BMP), Queste ultime hanno superato lo stadio di sperimentazione clinica [171, Piu di recente sonG stali ottenuti risultati simili con un' altra proteina delia famiglia delie BMP, r Osteogenic Protein-l (OP-I) [18, 19 1,

Si pub realizzare un apporto spongioso al focolaio di pseudoartrosi mediante i frammenti prodotti da un alesaggio, Pub essere

E interessante leggere a1cuni articoli recenti che trattano queste tecniche deI futuro: quello di Hannouch et al. [201 e quelli di



Altre tecniche

19 Innesto in apposizione,

9

Trattamento chirurgico delle pseudoartrosi diajisarie asettiche

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Rodriguez-Merchan et al. [21] e di Aaron et al. [22], entrambi derivati dal medesimo simposio. COPERTURA DEL FOCOLAIO

Quando si ritiene idonea una ricostruzione mediante innesto osseo (esclusa la tecnica di Papineau), e indispensabile disporre di parti molli di copertura di buona qualita. In certi casi e necessario ricorrere a lembi di vario tipo. La realizzazione di un programma di questo genere va decisa tenendo conto dei potenziali benefici nel trattamento della pseudoartrosi, deI costo funzionale dellembo preso in considerazione e delIa sua affidabilita, in particolare in un contesto di grave trauma delia gamba con numerosi interventi e con una vascolarizzazione mediocre. STABILIZZAZIONE DEL FOCOLAIO

In generale, il trattamento di una pseudoartrosi richiede una fissazione stabile deI focolaio. Solo le pseudoartrosi chiuse, per le quali non e necessario alcun riallineamento, possono essere immobilizzate in gesso. Le sintesi, oltre alla stabilizzazione deI focolaio, devono permettere la rieducazione per migliorare o prevenire le sequele articolari delia pseudoartrosi.



Chiodo endomidollare

Quando possibile, il chiodo endomidollare costituisce il mezzo di fissazione piu adeguato per I'arto inferiore. Spesso permette di evitare altri interventi suI focolaio di frattura. Consente inoltre una riapertura dei callo delia pseudoartrosi, un apporto osseo realizzato con i detriti dell'alesaggio e una stabilizzazione mediante il chiodo. L'appoggio precoce in caso di chiodo dinamico e in generale possibile e ciD favorisce la consolidazione.



Placca avvitata

L'utilizzo di una placca avvitata e preferibile in certe sedi come l'arto superiore, la metafisi dei femore e delia tibia e I'avampiede. Peraltro I'impianto di un materiale di questo tipo richiede uno scollamento deI periostio e/o una devascolarizzazione che sono discutibili nell'ambito deI trattamento delie pseudoartrosi.



Fissatore esterno

Fis atore estemo classico Permette la fissazione deI focolaio indipendentemente dalla sede e dal grado di infezione. Lo si pUD utilizzare statico o dinamico, in quanto la maggior parte dei fissatori e dotata di sistemi di compressione. Di contro, presenta complicanze specifiche quali le infezioni (attive o quiescenti) delle fiches che limitano il ricorso secondario ai mezzi di fissazione interna. 10

Fissazione cstema dinamica II sistema di IIizarov costituisce un altro mezzo di trattamento delle pseudoartrosi. Esso si basa sulla stabilizzazione dinamica di un focolaio di pseudoartrosi associata alla messa in carico per ottenere un calio osseo. In caso di perdita di sostanza, procedure associate di trasferimento osseo, basate suI meccanismo di rigenerazione in distrazione ocallotasi, consentono il trattamento senza I'apposizione di innesti ossei. Esso necessita di una tecnica rigorosa e deve essere riservato a particolari indicazioni.

Specifici tit deI tratfamento delie pseudoartrosi diafisarie delia gamba, deI femore, dell'omero e delia clavicola PSEUDOARTROSI ASETTICHE DELLA GAMBA



Aspetti anatomici

La neutralizzazione delie forze di taglio a livello delia tibia e un prerequisito indispensabile per la consolidazione di tutte le pseudoartrosi della gamba. Pertanto, la conoscenza delia biomeccanica sembra indispensabile per apprendere al meglio la genesi delia pseudoartrosi e per guidare il suo trattamento [23. 24 1. Lo scheletro della gamba e costituito dal telaio tibioperoneale, reso rigido dalia membrana interossea che gioca un ruolo di tirante orizzontale. Quest' ultimo si oppone alla "curvatura" posterolaterale dei perone quando l'arto e sotto carico, oltre a permettere la trasmissione di forze da parte dei perone, che costituisce quindi un arco di spinta e trasmette dal 16,5 al 30% delie forze di compressione as siali (tali variazioni dipendono dall'obliquita dell'articolazione tibioperoneale prossimale). In presenza di una soluzione di continuo meccanica delia tibia, il ruolo dei perone non deve quindi essere trascurato.

• Condotta da tenere nei confronti del perone Pseudoartrosi associata dcl pcrone Ił ruolo meccanico dei perone nella stabilizzazione delio scheletro delia gamba dipende da due parametri principali: la sua rigidita propria (o la sua modalita di tissazione) e la modalita di fissazione delia tibia. In assenza di contatto corticale tibiale, il chiodo endomidollare permette di ottenere il 55% delia stabilita di una gamba normale sotto carico. Questa stabilita, quale che sia la modalita di fissazione deI perone, non risulta modificata in modo signi-

ficativo. Al contrario, la fissazione esterna delia tibia (mono- obiplanare) consente di ottenere, nelle stesse condizioni, solo il 34% delia stabilita di una gamba normale [23 1. La fissazione mediante placca (placche a compressione dinamica con viti da 3,5) deI perone e pertanto determinante in quanto permette di moltiplicare per 2,2 la stabilita deI montaggio. La fissazione mediante placca dei perone e quindi indispensabile nei casi in cui la tibia sia stabilizzata con un fissatore esterno e ancora di piu in assenza di fissazione tibiale, come potrebbe essere il caso di pseudoartrosi settiche delia tibia. Perone solido In caso di pseudoartrosi sopraggiunta in seguito a una frattura di tibia o a una frattura di gamba in cui il perone ha consolidato rapidamente, il perone gioca un ruolo centrale per i frammenti tibiali che si dislocano intorno a questo al momento delia messa in carico dell'arto (Fig. 20). L' atteggiamento nei confronti deI perone dipende quindi dal principio di trattamento adottato. Dal momento che il trattamento si basa sulla possibilita di una compressione nel focolaio tibiale, I' osteotomia deI perone e indispensabile. Essa deve essere eseguita, quando possibile, a un livello differente ma poco lontano dal focolaio di pseudoartrosi. II tratto osteotomico deve essere obliquo, su un piano il piu possibile vicino all'asse. Esso viene eseguito con I' osteotomo dopo preparazione mediante fori praticati con il trapano o, meglio, con la sega oscillante. L'osteotomia dei perone pUD essere eseguita isolatamente. L' arto viene quindi rimesso in carico e la stabilizzazione delia gam20 Pivot peroneale che induce una pseudoartrosi tibiale.

Trattamento chirurgico delle pseudoartrosi diafisarie asettiche ba e affidata a un apparecchio gessato secondo Sanniento (Fig. 21). L' osteotomia deI perone puC> essere associata a un chiodo endomidollare dinamico delia tibia o a un fissatore esterno circolare in compressione. La rimessa in carico dell'arto e anche in questo caso immediata. Al contrario, se il trattamenw si basa sul!'integrita dei perone che funge da stecca, non occorre ł'osteotomia (Fig. 22). La neutralizzazione delie forze di taglio a livello delia tibia viene quindi realizzata mediante un innesto biologico (innesw incastrato a ponte suI focolaio) o meccanica (placca o fissatore esterno). II mezzo di fissazione adottaw deve essere posizionato sulla convessita delia deformita in modo da ridurla e per avere un ruolo da tirante. L'osteotomia puC> essere necessaria quando il perone si oppone alla riduzione della deformita tibiale o quando r intervento eseguito sulla tibia provoca un' incongruenza articolare dell'articolazione tibioperoneale distale o taloperoneale.



Via d1accesso e copertura

La scelta delia via d'accesso e essenziale. Tale scelta e facile quando la cute e di bu 0na qualita, senza interventi precedenti. In questo caso, e la tecnica adottata che condiziona la scelta delia via d'accesso. Talvolta invece la scelta e difficile, a causa delio stato trofico, degli interventi precedenti, deIl'esecuzione di interventi di copertura o di lesioni vascolari. In questo caso, piu che la tecnica, e il rischio cutaneo o vascolare che determina la via d'accesso. Questa deve offrire la massima sicurezza, 21 Osteotomia peronea/e iso/ata con l1lessa in carico precoce.

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Tra le differenti vie d'accesso alla gamba, gli Autori ritengono che la via anteromediale debba essere proscritta, a causa dei rischi che presenta per la vascolarizzazione cutanea. Rimangono le vie anterolaterale e posterolaterale, descritte nel paragrafo su Ił' innesto i nterti bioperoneale, e la via posteromediale. Quest'ultima consente un approccio diretto alla tibia e puC> costituire una soluzione di sicurezza, tenuto conto delia qualita delie parti molli delie logge posteriori delia gamba, ma comporta il rischio di favorire un equinismo deI piede. L'incisione deve seguire il bordo posteromediale delia tibia. La vena grande safena ne incrocia il tracciato e occorre quindi fare attenzione a non lesionarla. L'approccio e rettilineo, senza scollamento fino all'osso. L'accesso al focolaio di pseudoartrosi avviene per decorticazione. Tale decorticazione puC> essere limitata alla faccia posteriore della tibia.

A 22 Neutra/izzazione delie forze di tag/io libia/i. A. Stabilizzazione biologica mediante innesto posizionato secondo Phemister. B. StabiLizzazione meccanica mediante placca latera/e.

anche se l' intervento osseo diviene difficile da eseguire. Non si deve incidere una cute sottile, aderente o di troficita limitata, ne attraversare un innesto di cute sottile. Quando e stato realizzato un lembo, la via d' accesso non ne deve compromettere la vitalita. In certi casi non esiste una soluzione sicura e la scelta deve essere fatta tra le tecniche a focolaio chiuso (alesaggio senza accesso al focolaio o iniezione di midollo osseo) e l'esecuzione di interventi preliminari di copertura o associati a interventi ossei. Con il termine di "copertura" si indicano due tipi di interventi: il rivestimento cutaneo e la riparazione delie parti molli [25 1. In pratica, se occorre trattare un' ulcera cronica, una zona cicatriziale fragile oppure ottenere una chiusura senza tensioni successivamente all'inserimento di un innesto in apposizione, si ricOlTe ai lembi peduncolati [261: lembo gastrocnemio mediale, lembo fasciocutaneo delia gamba con peduncolo prossimale e deJ soleo per la parte prossimale e media delia gamba, lembo premalleolare laterale, lembo retromalleolare laterale o plantare mediale per il quarto distale della gamba e delia caviglia (Fig. 23). Al contrario, quando e presente una perdita di sostanza importante o quando si vuole ripristinare uno spazio flessibile e ben vascolarizzato per una ricostruzione ossea a cielo chiuso, si deve fare ricorso a un lembo libero, di solito il lembo di grande dorsale.

• Condotta da tenere nei confronti deI focolaio di pseudoartrosi 11 rispetto dei focolaio di pseudoartrosi e della sua vascolarizzazione (di solito scadente) e prioritario:

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23 Principa/i lembi peduncolati per la copertura delie perdite di sostanza deLIa gamba (da C. Oberlin, D. Bastian e P. CTI!ant. Les lambeaux pedicuJes de couverture des membres, guide pratique, L' Expansion Scientifique Fran~aise, Paris, 1994). II

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- in generale non e necessaria la preparazione de] focolaio con escissione di tutto il tessuto fibroso delia pseudoartrosi. Tale manovra rischia di destabilizzare il focolaio, soprattutto se si tratta di una pseudoartrosi serrata. Non conduce a un consolidamento piu rapido, ma contribuisce a una devascolarizzazione piu importante. Questo intervento puC> tal volta essere necessario per la correzione di una deviazione assiale, permettendo una migliore mobilizzazione dei frammenti; - la riapertura dei canale midollare impone I' apertura dei focolaio, con gli inconvenienti affrontati in precedenza se questa viene realizzata a cielo aperto. L' alesaggio dei focolaio di pseudoartrosi, quando possibile, permette di non approcciare il focolaio e di realizzare un apporto osseo con i detriti dell' alesaggio; - la condotta da tenere nei confronti dell' osso necrotico non e univoca. Infatti, se si deve asportare tutto il sequestro non va realizzata un' escissione estesa, che provocherebbe una perdita di sostanza massiva di difficile riparazione. Solo le pseudoartrosi settiche possono richiedere interventi di questo genere: in tal caso, I' escissione deve essere compieta, quale che sia il sacrificio osseo che ne risultera per ottenere la bonifica dei sito.



Fissazioni

Chiodo endomidollare Tutte le volte che e possibile, l' inserimento di un chiodo endomidollare costituisce il migliore mezzo di fissazione ed e particolarmente indicato per le pseudoartrosi diafisarie. Spesso consente di evitare interventi complementari suI focolaio, in quanto l' apporto osseo dato dai detriti dell' alesaggio e la stabilizzazione da parte deI chi odo rendono possibile la consolidazione. L'appoggio precoce, in generale possibile, associato a un montaggio dinamico, genera tensioni verticali favorevoli all' 0steogenesi e favorisce al tempo stesso il consolidamento. L' inserimento deI chiodo deve essere realizzato per quanto possibile a focolaio chiuso. Talvolta accade che l' asportazione di un materiale di osteosintesi che ostruisce il canale midollare renda necessario l' accesso aj focoJaio. Questo accesso puC> essere realizzato con decorticazione osteomuscolare, con la riserva di avere una corticaJe di buono spessore (e inserzioni muscolari sulle corticali diafisarie), ma la decorticazione non e raccomandata in associazione all'aJesaggio. Un aJtro motivo per realizzare l' accesso aperto e Ja necessita di eseguire un'osteotomia (o osteoclasia) delIa tibia quando la deformita non e riducibile. Questa osteotomia viene quindi praticata dopo quella deJ perone attraverso un accesso limitato. 12

Trattamento chirurgico delle pseudoartrosi diajisarie asettiche In caso di ostruzione deI canale midollare, iJ ricorso agli alesatori manuali per oltrepassare ił focolaio. Questo alesaggio manuale viene proseguito fino al diametro 9 prima di continuare con gli alesatori motorizzati abituali. Al momento dell'alesaggio occorre tenere presente che I'osso corticale e relativamente fine e rimaneggiato in caso di pseudoartrosi. IJ rischio e quello di un alesaggio eccessivo piu che insufficiente. NeJ terzo distale delia gamba l' inserimento di un chiodo endomidoJlare e ancora possibile benche sia piu compJicato. Esso e particolarmente utiJe se la deformita e assente o riducibile e quando Jo stato deJJe parti molli non consenta un accesso al focoJaio. In questo caso. la riduzione deve essere effettuata e mantenuta in modo stabile per tutta la durata dell' intervento. L'alesaggio distaje non deve superare il diametro deJ chi odo, consentendo cosl di ottenere una stabilita deJ chiodo stesso nelI' osso spongioso metafisario. Contrariamente al segmento diafisario, in questa sede e prudente ricorrere a un montaggio statico. Un blocco distale con al meno due viti e indispensabiJe.

e preferibiJe

Placca e viti L' osteosintesi mediante placca e utile nelJe Jesioni metafisarie dove il chiodo non consente una stabilizzazione sufficiente deI focolaio di pseudoartrosi. Peraltro l' impianto di un materiale di questo tipo obbliga all' esecuzione di un scollamento dei periostio e/o di una devascolarizzazione, entrambi discutibili nel trattamento delie pseudoartrosi. Terzo distaJe di gamba. Le pseudoartrosi sono moJto frequenti in taje sede a causa delia scarsa vascolarizzazione dell' osso e deJJe parti molli a questo livello. IJ ricorso all' osteosintesi mediante plaeea deve permettere di ottenere una fissazione rigida che cOlTegga le deformita frequenti in questa sede. La scelta deI tipo di placca dipende dalie sollecitazioni che deve sopportare: le pJacche dritte AO© standard Jarghe o strette per viti 4,5 sono le piu utilizzate. Da sei a otto prese corticali devono essere posizionate da una parte e dall' altra deJ focolaio di pseudoartrosi. Sono possibiJi due tipi di montaggio. - Le fissazioni eon placca in compressione sono riservate alle pseudoartrosi trasversali serrate associate a defonnita importante (in varo, in tlessione o in recurvatum). Poiche la placca deve essere posizionata sulla convessita delia deformita, i casi di deformita importante in valgismo che necessitano di una placca mediale sottocutanea sono piu difficiJi da proporre, tenuto conto delia fragilita delie parti molli. La placca viene sagomata a livello dis taJe perche si adatti alla forma delia metafisi, mentre la meta prossimale viene lasciata diritta. Una volta effettuato I' avvitamento distale, si utilizza

il tendiplacca per ridurre la deformita, assicurare la compressione e posizionare la placca (Fig. 24). L' avvitamento viene quindi effettuato da distale a prossimale. - Le fissazioni mediante placca di neutralizzazione (o di sostegno) sono di esecuzione pilI frequente e adatte a pseudoartrosi obJique o spiroidi. In questi casi, la placca vene sagomata e quindi applicata dal lato delio spostamento deI frammento prossimale o suJJa convessita. La riduzione viene ottenuta "sulla placea" con I' ausiJio di pinze o mediante una vite messa in compressione nel focolaio se si tratta di una pseudoartrosi spiroide. La compressione dei focolaio viene abitualmente effettuata mediante due viti messe in compressione attraverso Ja plaeea (Fig. 25). Se l' osso e particolarmente osteoporotico, puC> essere necessaria una seconda placca contrapposta. In questi casi, tenuto conto deJJa devascolarizzazione causata dai due accessi, gli Autori preferiscono ricolTere aJJ' innesto intertibioperoneale. Terzo prossimaJe di gamba. In questa sede le pseudoartrosi, piu rare a causa deJJa buona vascolarizzazione, sono abitualmente causate da osteotomie la cui sintesi non era abbastanza soJida e/o da una concessione deJ carico troppo precoce. La fissazione rigida dei focoJaio di pseudoartrosi e difficile neJJa misura in cui iJ frammento tibiale prossimaje e di piccole dimensioni, osteoporotico e rimaneggiato da una precedente osteosintesi. Pertanto, non si deve esitare di fronte aHa realizzazione di una fissazione piu rigida: mediante due pJacche o, meglio ancora, con una pJacca mini-invasiva autobJoccante [27] che permette di limitare la devascolarizzazione dei focolaio di pseudoartrosi. La compressione viene ottenuta utiJizzando il tendiplaeea per al meno una delie due plaeehe. Fissatori eterni Permettono una fissazione deI focoJaio indipendentemente daHa sua localizzazione e dal grado di infezione. Si tratta di un sistema di fissazione tlessibile [23] che necessita di un perone solida o stabilizzato mediante una placca rigida per ottenere una stabilizzazione soddisfacente dei telaio crurale. Possono essere utilizzati in statica o in dinamica in quanto la maggior parte dei fissatori e dotata di sistemi di compressione. Oi contro, presentano potenziaJi compJicanze specifiche, in particoJare I'infezione (attiva o quiescente) delIe fiches che limita iJ ricorso successivo ai mezzi di fissazione interna. L' apparecchio di IJizarov costituisce un aJtro mezzo di trattamento deJJe pseudoartrosi. Esso si basa suJJa stabilizzazione dinamica di un focolaio di pseudoartrosi associata aJJa messa in carico per ottenere un callo che unisca i frammenti. In caso di perdita di sostanza, interventi associati di

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Trattamento chirurgico delle pseudoartrosi diafisarie asettiche

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B 24 Fissazione mediante p/accl! l! compressione posteriore di lina pseudoartrosi tras7Jersale serratl! con recurvl!tum dei terzo distale delia gamba. A. Fissazione delia placca presagoml!ta distall1wnte e posizionl/mento dei compressore. B. Compressiolle posteriore eon riduzione dei reCIIrvatll 1'11. C. Fissazione prossimale.

trasferimento osseo fondati sui meeeanismo di rigenerazione in distrazione o eallotasi eonsentono un trattamento senza neeessita di apporto osseo mediante innesto. Questo metodo riehiede una teeniea rigorosa e deve essere riservato a indieazioni partieolari.



Sinostosi tibioperoneali

L'apporto deI perone si dimostra molto utile qLlando esiste LIna diseontinuita anatomiea o meeeaniea delia tibia. Pertanto, diverse teeniehe si basano sulla realizzazione di LIna sinostosi volontaria tra tibia e perone ehe erea in tal modo LIna gamba a pilastro meeeanieo unieo (e talvolta unieo anehe da un punto di vista anatomieo). Le due teeniehe prineipali sono I' innesto lntertibioperoneale e ił perone pro tibia.

ltmesto intertibioperoneale L' innesto intertibioperoneale permette di unire a ponte la pseudoartrosi di tibia realizzando una sinostosi tra tibia e perone da una parte e dali' altra deI foeolaio di pseudoartrosi [28, 291. II perone deve essere solido. In questo modo viene assieurata la eontinuita ossea (Fig. 26). L' indieazione ideale e una pseudoartrosi breve al terzo medio delia tibia eon una eortieale posterolaterale delia tibia eonservata e un perone poeo rimaneggiato. Al eonu'ario, le eontroindieazioni delia teenica sono: l' esistenza di una suppurazione deI perone, una comminuzione o una perdita di sostanza dei perone, uno stato vaseolare precario delia gamba o un paziente eon arterite, una sede prossimale delia frattura o preeedentj interventi di prelievi multipli effettuati nelJe quattro sedi di prelievo iliaco.

Cenni anatomici. Lo stLldio anatomieo deI perone e delia posizione delia membrana interossea depone a favore dell' approccio posteriOl'e (Fig. 27). II peron e e posteriore e la sua forma e tale che I'approceio posteriore ei sembra piu appropriato per un buon ineastro dell' innesto. In avanti, gli elementi neurovascolari sono prossimi alla membrana interossea, mentre dietro restano relativamente distanti e solo I'arteria peroneale e a rischio.

26 Sinostasi tibioperoneale mediante innesto intertibioperOl1eale che assicllra lina contim/itii meccanica e anatomica di trasmissiane delie 501lecitazioni.

25 Fissazione mediante placca in neutralizzazione di una pseudoartrasi lassa obliqua de! terzo distale di gamba. A. Spostamento posteriore delia tibia e callo vizioso de! perone che rendono necessaria I.m'osteotomia preliminare dei perone. B. Prima compressiol1e dei locolaio mediante Itr/a vite in compressione, poi compressione sagiltale mediante tre viti atlraverso la plncca. Neutralizzazione secondaria dei montaggio a livello distale e prossimale che aumentn la stabilitii dei sistema.

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Trattamento chirurgico delle pseudoartrosi diaJisarie asettiche [email protected]§~<

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27 Rapporti anatomici. a. Terzo prossimale di gamba; b. .-------- 8 terzo medio di gamba. c. teno distale di gamba. 1. Arteria tibiale anteriore; 2. nervo ti'./+~..,------ 9 biale anteriore; 3. loggia / ~_-\-----:.,~_ _ 10 esterna; 4. nervo muscolocutaneo; 5. perone; 6. arteria pe11 roneale; 7. loggia anteriore; 8. tibia; 9. arteria tibiale posteriore; 10. nervo tibiale posteriore; 11. vena safena interna; -f~--12 12. loggia posteriore; 13. vena safena esterna.

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Via d'accesso. La scelta dell'accesso dipende prima di tutto dalla situazione cutanea e vascolare. Se sussiste qualche dubbio sull' integrita di uno degli assi aJteriosi della gamba, e necessaria un' arteriografia preoperatoria e da questa dipende l' accesso appropriato. La via posterolaterale e da preferire quando possibile (Fig. 28), in quanto non incrocia elementi sottocutanei importanti, l' incastro dell' innesto in questa sede e piu facile e la loggia muscolare lo consente garantendo contemporaneamente una buona copertura; infine, gli elementi neurovascolari principali sono distanti. II posizionamento piu comodo e iJ decubito prono, che permette di prelevare innesti voluminosi di ottima qualita dalla cresta iliaca posteriore. L' incisione cutanea e rettilinea, dietro la linea che congiunge il malleolo laterale e la testa dei perone. L'apertura dell' aponeurosi delia gamba deve avvenire a livello delia loggia superficiale posteriore immediatamente dietro il setto intermuscolare laterale. II passaggio avviene lungo la faccia posteriore dei setto intermuscolare laterale fino al perone, che occorre successivamente seguire cosi come la membrana interossea. La membrana interossea viene incisa o scissa per tutta I'altezza re14

sa necessaria dali' innesto. Le superfici interossee dei perone e delia tibia vengono accuratamente cmentate. Questa fase e difficile, in particolare a livello dei perone che presenta un osso corticale duro e difficile da cruentare. La via anterolaterale e piu facile, in quanto meno profonda e realizzabile in decubito dorsale [28]. L' incisione incrocia nella paIte distale il nervo peroneo superficiale quando attraversa l'aponeurosi della gamba per divenire sottocutaneo. L' incisione di questa aponeurosi deve quindi essere particolarmente prudente. Occorre poi seguire il setto intermuscolare anteriore fino al perone e alla membrana interossea, che deve essere accuratamente seguita a causa dei rischio di ledere i vasi tibiali anteriori. L'inserimento dell'innesto, dopo la resezione delia membrana interossea e la cmentazione, e spesso difficile. Infine e possibile passare per vie d' accesso mediali (anteriore e posteriore), se le altre non sono praticabili. Innesto. L'innesto deve estendersi per almeno 3-4 cm da una parte all' altra della pseudoartrosi. La sua larghezza deve essere leggennente superiore a quella delio spazio interosseo. Si tratta di un innesto corticospongioso e deve essere sagomato per adattarsi

nel rnigliore dei modi alla sua sede d'impianto. II prelievo sulla cresta iliaca posteriore pub fomire gli innesti piu volurninosi . Posizionamento dell'innesto. L' innesto viene incastrato a press-fit nello spazio interosseo con l'aiuto di un apposito battitore (Fig. 29). Si pub anche allargare lo spazio interosseo con l'aiuto di un distrattore: l'innesto viene quindi posizionato e successivamente si asporta il distrattore. In questo modo l'innesto viene mantenuto stabilmente tra le superfici cruentate di tibia e perone. Tecnica dei perone pro tibia I ol Si basa sui medesimi principi dell'innesto intertibioperoneale. Questa tecnica e riservata alle perdite di sostanza importanti delia tibia o, in alternativa, all'innesto di perone vascolarizzato. Presenta un tasso di consolidazione dei 92% e di frattura da durata dei 26%, insieme al vantaggio di non comportare morbilita a livello dei sito donatore [311. La tecnica dei perone pro tibia ha alcune controindicazioni in comune con I' innesto intertibioperoneale. Essa richiede un volume meno impOItante di innesto spongioso rispetto all' innesto intertibioperoneale. Tenuto conto de] coinvolgimento della caviglia con l' osteotomia dei perone, non sembra indicata per il trattamento delIe pseudoartrosi dei quaIto distale di gamba, per le quali gli Autori preferiscono I' innesto intertibiopeoneale. Via d'accesso. Dn'arteriografia preoperatoria permette di valutare lo stato vascolare dell'arto e di scegliere la via d'accesso. La via piu utilizzata equella posterolaterale. Nel caso in cui la pedidia fosse vascolarizzata dall' arteria peroneale, l' approccio e anterolaterale. La via prossimale necessita di una dissezione dei nervo peroneale comune. II resto della via d' accesso e identica a quella descritta in precedenza per l' innesto intertibioperoneale, con la differenza che la sede della pseudoartrosi non viene liberata e che occorre conservare il piu possibile le inserzioni muscolari e i vasi nutritizi dei perone. Per esempio, un approccio posterolaterale rispetta tutta la

28 Via d'accesso posterolaterale delio spazio intertibioperoneale.

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Trattamento chirurgico delle pseudoartrosi diafisarie asettiche

zazione prolungata. Per ultimo, occorre conservare i rapporti tibioperoneali per evitare un iO'igidimento o una destabilizzazione della caviglia. Per tutti questi motivi, gli Autori hanno utilizzato un innesto intertibioperoneale dislale stabilizzato con una placca sui perone con viti fibulotibiali "'a pettine" ml. Via d'accesso

c 29 Innesto intertlbioperoneale attraverso /a via postero/atera/e. A. Focolaio di pseudoartrosi con membrana interossea inlegra. B. Resezione delia membrana inlerossea e eruenlazione dei margini ossei. C. Inserimenlo dell'innesto.

superflcie anteriore dei peron e cosl come la sua faccia posteriore a livello delia pseudoartrosi. La cruentazione delia tibia e deI perone avviene nelle zone di sinostosi.

Trasposizione deI perone sulla tibia. L' osteotomia deI perone viene realizzata a una certa distanza dalla pseudoartrosi, rispettando la testa dei perone a livello prossimale e 8 cm di perone a livello distale. Una volta realizzata r osteotomia, il perone viene posto a contatto con la tibia e tissato mediante una o due viti a seconda delIe dimensioni dell'osso (Fig. 30), Si prelevano dall'ala iJiaca innesti spongiosi che vengono apposti per 4 cm a Iivelto delie due sedi di sinostosi tibioperoneale, cosa che contemporaneamente riduce iJ volume degli innesti necessario in caso di perdita di sostanza tibiale.

30 Perone pro libia.

• Pseudoartrosi del quarto distale di gamba L'anatomia delia regione, la meccanica articolare della caviglia e la vascoJarizzazione locale fanno delle pseudoartrosi dei quarto inferiore di gamba un'entita a parte. Come stabilizzare iI focolaio di pseudoartrosi per lutta la durata (spesso prolungata) deI processo di consolidazione? Talvolta ił frammento osseo distale della tibia e voluminoso e la situazione cutanea peonette di ricorrere a una sintesi mediante placca. l principi sono quindi identici a quelli descritti per le pseudoartrosi deI terzo distale deJla gamba. Piu spesso le piccole dimensioni dei frammento tibiale distale, composto prevalentemente da spongiosa e gia rimaneggiato da una sintesi anteriore, limitano la tenuta delle viti. La situazione delia cute mediale solo raramente permette una sintesi mediante placca; anche i tissatori estemi circolari permettono raramente di ottenere una tenuta solida delie fiches dislali durante i tre mesi necessari per il consolidamento. Soltanto I'impiego di un fissatore a ponte sulla caviglia, e spesso la sottoastragalica, consente un montaggio stabile. E noto I'inconveniente delia rigidita in caso di immobiliz-

La sceJta delia via d'accesso e guidata dalIe cicatrici preesistenti e dali' arteriografia preoperatoria. La via d'accesso e di solito anlerolaterale, ma puc essere realizzata una via posterolaterale che necessita di un decubito prono. Quando possibile, si associa una via d'accesso mediale che facilita la liduzione delia deformila delta tibia. Tale riduzione e mantenuta da fili provvisori o, quando la situazione cutanea lo consente, da una placca soltile. Sinostosi mediante innesto intertibioperoneale [ versanti interossei delia tibia e deI perone, cosl come il terzo prossimale dell 'articolazione tibioperoneale dis lale, vengono esposti per via laterale per tulto il quarlo distale delia gamba. Si applica una placca DCP 3,5 alla faccia laterale o poslerolalerale deI perone. Le viIi corticali da 3,5 mm attraversano lo spazio interosseo solto controllo visivo per anivare fino alla corticale mediale deJla tibia (Fig, 3J). La sintesi deve essere effettuata con la caviglia mantenuta in talo per non chiudere iJ mortaio tibioperoneale. La placca viene sagomata secondo necessita, DaJI' ala iliaca si prelevano innesti spongiosi che andranno posti nello spazio interosseo cruentato, Se la deformita delia tibia e in varo, la sua correzione evidenziera una perdita di sostanza in cui si deve poo'e un innesto corticospongioso per via mediale. Se la sintesi non e giudicata sufficientemente stabile, si inserisce per 6 settimane un fissatore tibiocalcaneare, che vena poi sostituito da uno stivaletto gessato fino alla consoJidazione. 31 5inostosi tibioperoneale distale eon fissazione "a pettine" mediante una p/aeea peroneale.

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Trattamento chirurgico delle pseudoartrosi diafisarie asettiche

PSEUDOARTROSI DEL FEMORE

A parte pseudoartrosi settiche e le perdite di sostanza importanti, che pongono probierni terapeutici maggiori, le pseudoartrosi della diafisi fe mora le non presentano particolarita. specifiche. L' elemento importante e l' osteosintesi, che deve assicurare una stabilizzazione perfetta in un osso sottopos to a sollecitazioni molto elevate. D'altra parte, la copertura muscolare permette la realizzazione di decorticazioni efficaci.



Via d'accesso

Questa via d'accesso non pone probIerni particolari. Si tratta di una via esterna, che passa lungo il setto intermuscolare esterno e davanti a esso fino all'osso. Una volta raggiunto l' osso, occorre realizzare una decorticazione osteomuscolare a livello della linea aspra indietro e con frustoli peduncolati sui diversi capi dei quadricipite avanti e all'interno.



Accesso al focolaio

Tutto il tessuto fibroso delia pseudoartrosi deve essere escisso. L' osso necrotico, soprattutto in caso di pseudoartrosi atrofica, va eliminato. In generale, il focolaio di pseudoartrosi deve essere aperto e il canale midollare rivascolarizzato.

• Fissazione della pseudoartrosi L' osteosintesi ideale e certamente quella mediante chiodo endomidollare, che consente di ottenere la migliore stabilita. con una compressione deI focolaio se la fissazione edinamica. D' altra parte, in certi casi di pseudoartrosi ipertrofiche su chiodo, e possibile realizzare una semplice sostituzione deI chiodo dopo alesaggio senza accesso diretto al focolaio di pseudoartrosi. Nel caso delle pseudoartrosi sottotrocanteriche, il ricorso a un sistema di fissazione cervicocefalico di tipo "chiodo C 3 lungo©" e indispensabile. Se il chiodo non e indicato, per esempio a causa della forma dei femore che potrebbe essere molto rimaneggiato in seguito alla frattura, si puC> eseguire un' osteosintesi con placca di grandi dimensioni. Essa viene eseguita nella sede della decorticazione e deve essere seguita da un apporto di osso spongioso. Tranne casi particolari, l' osteosintesi dei femore non deve esser eseguita con un fissatore esterno: la sua stabilita. e insufficiente e Je fiches, anche se inserite lateralmente, ostacolano il funzionamento ottimale del ginocchio.

• Caso particolare di pseudoartrosi associata a rotfura dei mezzi di sintesi [n un certo numero di situazioni in cui e difficile giudicare il consolidamento deI 16

32 Radiografia di una pseudoartrasi de! femore assoeiata a rottura dei mezzi di sintesi (ehiodo endomidollare).

Focolaio di frattura, avviene che !' evoluzione sia sfavorevole, con una rottura deI materiale di sintesi che evidenzia quindi la presenza della pseudoartrosi (Fig. 32). Tale situazione non e eccezionale a livello deI femore, tenuto conto dell'importanza delie sollecitazioni che si esercitano su questo osso. In tal caso, la pianificazione dei trattamento delia pseudoartrosi deve tenere conto dell'asportazione dei mezzi di sintesi preesistenti. Se si tratta di una placca, questa pone pochi problemi in quanto l' accesso permette in generale un'asportazione molto facile, a meno che non vi siano viti rotte, circostanza che rende l' intervento un po' piu delicato. In compenso, se si tratta di un chiodo endomidollare, la rottura pub avvenire in diverse sedi. Se il chiodo si rompe in cOlTispondenza dei focolaio di pseudoartrosi,

l'estrazione del frammento distale puC> essere realizzata molto facilmente attraverso I' accesso diretto al focolaio o secondo la tecnica descritta di seguito, quando non si vuole approcciare direttamente il focolaio. Talvolta la rottura e piu bassa, soprattutto a livello delle viti di fissaggio distali (Fig. 33). In queste situazioni occone estrane la parte superiore dei chi odo, alesare uno o due diametri superiori fino alla parte dei chiodo rimasta nel femore distale e quindi estrarre, con un piccolo gancio adattato, l'estremita distale dei chiodo (Fig. 34). Se, malgrado questo espediente, non e possibile recuperare la parte distale deI chiodo, resta la possibilita di eseguire una trapanazione corticale, piuttosto anteriore, in modo che, se occorre reinserire un chiodo, esso possa venire fissato conettamente dall'esterno. Vi e infine la possibilita di spingerlo esternamente attraverso un accesso articolare a minima nel ginocchio, come per un chiodo sovracondiloideo retrogrado. In conclusione, il trattamento di una pseudoartrosi asettica dei femore deve per lo piu basarsi su una modalita. di osteosintesi solida, in generale endomidollare, e pone regolarmente il probIerna delia rottura dei materiale associato alla pseudoartrosi . L' estrazione di questo materiale deve rientrare nelle valutazioni deI chirurga quando pianifica l' intervento. PSEUDOARTROSI DELLA DIAFISI OMERALE



Cenni anatomici

L'omero presenta alcune importanti particolarita., da tenere presenti nell'ambito dei trattamento delle pseudoartrosi diafisarie: - !'arto superiOI'e e in scarico. Non si puC> quindi sperare in una messa in compressione dei focolaio di frattura o di pseudoartrosi mediante un sistema di osteosintesi endomidollare come quello possibile, 33 Pseudoartrasi diaftsaria dei femore eOIl frattum "da fatiea" dei ehiodo endomidollare. a. A livello dei foeolaio di pseudoartrasi; b. a livello delie viii di jissaggio distali.

Trattamento chirurgico delle pseudoartrosi diafisarie asettiche

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34 Estrazione di un chiodo roUo a li vello dei jocolaio di pseudoartrasi. 2

11JJ..C 'l,If-l--\--_3 4

-------ł+'-I- s

36 Schema delia via d'accesso al terzo superiore del/'omera. 1. Nerz'o muscolocutaneo; 2. neruo mediano; 3. arteria omerale; 4. nervo ulnare; 5. nervo radiale.

negli arti inferiori, eon la ripresa de II' appoggio mI; - le solleeitazioni sono massime in rotazione. Tal i solleeitazioni devono essere neutralizzate perfettamente eon il sistema di osteosintesi e, anehe in tal easo, i sistemi endomidollari non sembrano quelli piu appropriati;

bierna dell'inserzione deI deltoide, il eui eontorno deve essere seguito in generale in avanti fino a raggillngere il soJco deltoideo-pettorale. A questo livello, il nervo ra-

- se iI foeolaio non e mai stato trattato (trattamento ortopedieo, ehiodo endomidollare a foeolaio ehiuso, fissatore) la dissezione e in genere molto facile in quanto la fibrosi non e troppo importante. Tuttavia, oecorre eonsiderare la reazione infiammatoria dei tessuti situati intorno alla pselldoartrosi. che potrebbe inglobare ił nervo radiale nel suo deeorso in prossimitit dell'osso;

- infine, I'omero presenta nella sua faeeia posteriore una doeeia ossea nella qllale deeorre il nervo radiale, ehe eontrae rapporti molto stretti eon r osso (Fig. 35). Questa rappresenta una delie diffieoJta maggiori della dissezione al momento de II' approeeio alle pseudoartrosi delIa diafisi omerale.



Via d'accesso

La scelta delia via d' accesso ottirnale dipende dagli interventi precedenti e dal tipo di osteosintesi utilizzato per la stabilizzazione delia pseudoartrosi. Infatti, a seconda che ci si orienti verso un ehiodo endornidollare o verso una pIacca diafisaria, la via d'aceesso e radiealrneme differente. La rnaggior parte delie casistiche in letteratura [34-381 raecomanda I'apposizione di un innesto osseo a livello deI focolaio di pseudoartrosi e un'osteosintesi mediante placea. Questi due elementi necessitano di un accesso alla diafisi ornerale, eontrariarnente al chiodo endornidollare. sia anterogrado sia retrogrado. In questa sede verranno affrontati in dettaglio i probIerni legati alla via d' accesso diretta alla diafisi omerale, essendo le vie d'accesso per I'inserirnento dei chiodi endomidollari in generale piu facili, rnentre un fissatore esterno, soprattutto quello di I1izarov, pone iI probIerna deI passaggio delie fiches [39J. La via d' aceesso abituale e quella laterale che eonsente di passare tra i I1luscoli tricipite e braehiale anteriore, davanti al setto interrnuscolare esterno. Nella parte superiore delia diafisi (Fig. 36) si pone il pro-

diale e aneora posteriore e non pone probIerni importami di dissezione. NeJla parte inferiore delia diafisi, il problema e rappresentato dal nervo radiale (Fig. 37). Infatti, e necessario individuarlo aeeuratamente e isolarlo prima di effettuare l' intervento sulla pseudoartrosi propriamente delta. Si possono distinguere due casi:

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- se iJ focolaio e stato trattato in preeedenza la dissezione e molto piu difficile e la regola e quella di individuare il nervo radiale in una zona sana, generalmente la parte bassa deI braeeio tra il brachioradiale e il braehiale anteriore (Fig. 35);

I 3 ---.++' p- ...... 11-~-tI.-+---- 7

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fM[ 35 Veduta generale dell'omero e dei suoi rapporJi eon i diversi elementi neurovascolari dei braccio, in particolare il nervo radiale. 1. Nervo muscolocutaneo; 2. nervo radiale; 3. brachioradiale; 4. nervo ulnare; 5. arteria brachiale; 6. nervo mediano; 7 brachiale; 8. bicipite.

37 Schema delia via d'accesso al lerzo injeriore dell' omera. 1 Nervo muscolocutaneo; 2. nervo radiale

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Trattamento chirurgico delle pseudoartrosi diafisarie asettiche

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- una volta individuato e isolato il nervo radiale, di solito e molto difticile realizzare una decorticazione osteomuscolare in quanta la dissezione ha gia in parte separato i muscoli dali' osso.

39 Trattamento di una pseudoartrosi atrojica mediante accorciamento omera/e.

• Interventi sui focolaio di pseudoartrosi Se la pseudoartrosi si presenta dopo sintesi con un chiodo endomidollare, si tratta in genere di una pseudoartrosi per difetto di stabilizzazione in rotazione (Fig. 38). Potrebbe essere indicata la realizzazione di un semplice apporto di spongiosa e una placca antirotazione. Tuttavia, questa placca avra una tenuta precaria in quanto la presa delle viti e monocorticale e, a livello dell' omero, insufficiente. Sembrerebbe dunque preferibile, in un caso di questo tipo, rimuovere il chiodo endomidollare e cambiare il sistema di osteosintesi. Tutto il tessuto fibroso delia pseudoartrosi deve essere asportato. L' osso necrotico, soprattutto in caso di pseudoaltrosi atrofica, deve essere rimosso. Dna delie particolarita dell'omero, che d'altra parte costituisce un vantaggio, e la possibilita di effettuare un accorciamento mediante resezione delie estremita che pub arrivare fino

a 3 cm senza probIerni rilevanti, ne sui piano estetico, ne sulla forza muscolare. In questo modo, !'intervento di rimozione e di modellamento a bordi netti dei capi di pseudoartrosi e di fatta realizzabile mediante un accorciamento deI!' omero, soprattutto in caso di pseudoartrosi atrofica (Fig. 39).

Innesto: con !'esclusione delie pseudoartrosi ipertrofiche, in cui e presente molto tessuto osseo, la regola per le pseudoartrosi deII' omero e !' apporto di osso spongioso prelevato, in generale, dalia cresta iliaca omolaterale. Pub trattarsi di spongiosa inserita nel focolaio di pseudoartrosi e, in periferia, di un innesto corticospongioso utilizzato a ponte essendo inserito nel canale midollare (Fig. 40). Quando e presente un difetto impOltante o ancora un osso molto necrotico, occorre valutare !'opportunita di utilizzare un innesto vascolarizzato che pub favorire maggiormente la consolidazione ossea.



38 Radiografia di una pseudoartrosi eon chiodo endomidollare eon area di mobilitiJ distale intorno al chiodo.

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Fissazione

L' osteosintesi deve ricorrere a una placca di calibro imp0l1ante. Si tratta come minimo di una placca tibiale. La presa corticale da una parte e dall'altra dei focolaio di pseudoartrosi impone almeno 6 viti o, ancora meglio, 8 viti corticali (Fig. 4/). Se il focolaio di pseudoartrosi si presta (resezione perpendicolare delie estremita, frattura trasversale), si raccomanda I'utilizzo di una placca a compressione in quanto questa migliora la stabilita de] montaggio. La placca viene posizionata sulla faccia esterna o (meglio) anteroesterna del!' omero, per restare a maggiore distanza dal nervo radiale [34]. In caso di osso molto fragile, come si osserva nelle persone anziane, pub essere utile aumentare la tenuta dell' osteosintesi mediante cemento facendo attenzione che quest'ultimo non si interponga tra le estremita ossee. Altri Autori hanno utilizzato

un innesto di perone a livello intramidollare. Nelle fasi successive all'intervento, se 1'0peratore considera !'osteosintesi eccessivamente fragile, e importante assicurare un'immobilizzazione che blocchi soprattutto le rotazioni, cioe un bendaggio tipo fascialcorpo. Infatti sono Je forze in rotazione che sollecitano i differenti tipi di osteosintesi delia diafisi omerale.

• Caso particolare di pseudoartrosi associata a paralisi radiale Al momento dell'approccio della pseudoartrosi, bisogna esaminare il nervo radiale [34]. Esso pub apparire continuo ed e possibile effettuare una semplice neurolisi nel medesimo tempo operatorio delia pseudoaJ1rosi. Se al contrario ił nervo non e continuo, occorre considerare la possibilita di realizzare (in funzione deli'eta dei paziente, deI suo lato dominante, deI tempo trascorso dalia lesione) sia trasferimen40 lnnesti corticospongiosi. A. Innesto apposto. B. Innesto incastrato "a ponte".

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Trattamento chirurgico delle pseudoartrosi diafisarie asettiche 41 Trattamento dl UlW pseudoartrosI ipertrofica mediante innesto spongiosa e placca con 8 prese corliwii da unII parte e dalI' altra dei focolaio (di regola almeno 6 cortimii).

esposizione dei focolaio di pseudoartrosi e che favorisca la consolidazione 141 1. I capi di decOlticazione sono vascolarizzati dal grande pettorale e dal deltoide anteriormente.

• Interventi a livello del focolaio di pseudoartrosi II focolaio deve essere apelto. Reperire il canale midollare e possibile, ma non sempre e facile 141 J. Le estremita necrotiche devono essere aspOltate. In seguito, in funzione dei!' aspetto delia pseudoartrosi. obliqua o trasversale. e possibile decidere il tipo di innesto osseo necessario e il tipo di osteosintesi:

ti muscolari palliativi, sia un innesto nervoso. In quest' ultima ipotesi si raccomanda di effettuare I' innesto in un secondo tempo, circa 2 mesi dopo la cura delia pseudoartrosi [.14]. PSEUDOARTROSI DELLA CLAVICOLA

Aspetti anatomici Quest' osso, assimilato a un osso diafisario, presenta diverse particolarita: - numerose pseudoartrosi sono totalmente asintomatiche e, in tal caso, non devono essere trattate; - la clavicola e sottoposta a sollecitazioni importanti, soprattutto in rotazione, al momento delia mobilizzazione delia spalla 14 01. Pertanto, tutti i tipi di osteosintesi endomidollare rischiano di non stabilizzare adeguatamente questo tipo di sollecitazioni;

e soprattutto di migrazione secondaria, che pua causare eventi catastrofici tenuto conto delia prossimita alle strutture neurovascolari; - infine, la pseudoartrosi si accompagna spesso a un accorciamento molto importante, che e necessaJ10 correggere per ridare alla spalla una distanza acromion-manubrio delio sterno normale (Fig. 42).



Via d'accesso

Occorre fare il possibile per utilizzare una via d'accesso che sia leggermente sfalsata in rapporto al tipo di osteosintesi effettuato, soprattutto se si tratta di una placca. Infatti, la clavicola e un osso sottocutaneo e la placca sara dei pari sottocutanea, ma, se possibile, a leggera distanza dalI' incisione. Dopo I'incisione cutanea, occoo'e arrivare subito fino all'osso seguendo I'asse maggiore delia clavicola, e quindi realizzare, tutte le volte che sia possibile, una decorticazione che consenta un'adeguata

- I' ambiente neurovascolare delia clavicola, soprattutto posteriormente e all' interno, deve rendere estremamente prudenti al momento deJJ' intervento. D' altra parte I' utilizzo di fili espone al rischio di rottUfa

- se si tratta di una pseudoaJtrosi obliqua lunga, e possibiJe lo scivolamento dei due frammenti I'uno contro I'altro al fine di riguadagnare la lunghezza conservando un contatto osseo (Fig. 43), ma la clavicola avra un aspetto assottigliato. In tal caso, e possibiJe utilizzare una vite di compressione interframmentaria, inserita su una placca di neutralizzazione. L'innesto osseo pub essere unicamente spongioso e posto intorno alla zona di pseudoartrosi; - se si tratta di una pseudoartrosi trasversale, e probabile che la fase di escissione si accompagni a un accorciamento importante delia clavicola. ln tal caso, occorre piUltosto orientarsi verso un innesto osseo di tipo corticospongioso, prelevato in piena cresta iliaca, allo scopo di interporlo tra le due estremita di fra ttura (Fig. 44). L'insieme viene successivamente stabilizzato con una placca.



Fissazione

La maggior parte degli Autori attuaJmente sconsiglia I'utilizzo di fili. Questi rischiano la rottura e quindi la migrazione, con possibili lesioni neurovascolari severe.

B

()

43 Esempio dl trattmnento di ut/a pseudoartrosi obliqua IUl1ga (A, 8, ej.

~.-

42 Veduta superiore del/'accorciamento indotto da pseudoartrosi di clauimla.

UlW

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Trattamento chintrgico delle pseudoartrosi diaJisarie asettiche

44 Esempio di trattan1ento di una pseudoartrosi eon al/ungamento e innesto eorticospongioso interposto (A, 8, e).

45 Esempio di sintesi mediante vite en-

domidol/are a doppia filettatura seeondo Roekwood.

teriore. Essa deve essere abbastanza lunga da consentire l' impiego di 6 prese corticali da una pmte e dali' al tra e deve inoltre essere sufficientemente robusta (tipo una placca da avambraccio).

Conclusioni

L' utilizzo del sistema endomidollare e molto delicato, tenuto conto delia forma a S delia clavicola. Rockwood [421 ha tuttavia descritto una tecnica con vite cannulata che pua essere utile nelle pseudoartrosi dei terzo medio. La vite viene introdotta nella parte posteriore e laterale delia clavi-

20

cola dopo I'esecuzione di un alesaggio a partire dal focolaio (Fig. 45). Oltre che con questa tecnica, i migliori tassi di consolidazione si ottengono con l'utilizzo di una placca e di un innesto osseo [41. 43. 441. Tale placca pua essere inserita sulla faccia superiore delia clavicola o sul suo bordo an-

II trattamento di una pseudoartrosi di clavieola deve essere realizzato solo quando tale pseudoartrosi e sintomatiea. La cieatrice e spesso antiestetiea. L'ambiente neurovaseolare posteriore deve indurre la massima prudenza. L'osteosintesi deve essere preferibilmente effettuata eon una plaeea. I fili sono eontroindicati a causa dei risehio di migrazione.

Trattamento chirurgico delle pseudoartrosi diaJisarie asettiche

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