Trattamento chirurgico delle ragadi anali

Trattamento chirurgico delle ragadi anali

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Trattamento chirurgico delle ragadi anali O. Monneuse, X. Barth La ragade anale è frequente; la sua fisiopatologia si basa su fattori meccanici, sfinterici e vascolari. Il suo trattamento è, in genere, chirurgico, e l’intervento di riferimento è la sfinterotomia laterale interna, benché essa esponga a un’ipocontinenza ai gas. La ragadectomia con anoplastica trova il suo posto nel trattamento delle ragadi sclerotiche e/o infette. © 2011 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Ragade anale; Sfinterotomia interna; Ragadectomia; Anoplastica

Struttura dell’articolo ¶ Introduzione

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¶ Fisiopatologia

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¶ Aspetti clinici

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¶ Trattamento Trattamento medico non specifico Trattamento medico specifico Trattamento chirurgico Indicazioni terapeutiche e risultati

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■ Introduzione La ragade anale è definita da tre criteri: un’ulcerazione lineare o a «racchetta» dell’anoderma distale del canale anale, una contrattura dello sfintere interno e una sindrome dolorosa anale ritmata dalla defecazione, in un soggetto indenne da malattie che possano essere all’origine di lesioni anali. Rara nel bambino, essa interessa i due sessi in età adulta con una predominanza femminile [1, 2] , soprattutto tra i 30 e i 50 anni. Si tratta, spesso, di stitici cronici che utilizzano lassativi irritanti ed è la più frequente delle patologie proctologiche dopo le emorroidi. La ragade si localizza sempre in posizione commissurale o paracommissurale, al polo posteriore dell’ano in oltre l’85% dei casi e, più raramente, al polo anteriore (10%, in genere nella donna). Essa può essere bipolare nel 5% dei casi. Il suo trattamento è, il più delle volte, chirurgico e mira a ridurre l’ipertonia dello sfintere interno.

■ Fisiopatologia Tre fattori partecipano alla comparsa di una ragade anale [1, 2]: • un fattore meccanico [3]: l’emissione di feci dure e voluminose provoca una lacerazione dell’anoderma, preferenzialmente al polo posteriore dell’ano, per ragioni anatomiche (fragilità del rivestimento cutaneo) e meccaniche (minore resistenza alle forze di stiramento); • un fattore sfinterico [4]: l’ipertono riflesso e permanente dello sfintere interno (pressione media di riposo elevata e riduzione Tecniche Chirurgiche - Addominale

della frequenza dei rilassamenti fasici), il cui carattere primitivo o secondario al dolore resta discusso; • un fattore vascolare [5]: la vascolarizzazione dell’ano è meno ricca a livello della commissura posteriore e la contrattura dello sfintere interno ostacola il processo di riepitelizzazione della ragade, aggravando l’ipovascolarizzazione del polo posteriore dell’ano.

■ Aspetti clinici Si devono distinguere diversi stadi evolutivi. • L’ano preragadico: al momento dello spianamento dell’ano, si osserva una tendenza alla lacerazione del margine sotto forma di fessurazioni multiple radiali molto superficiali. • La ragade anale giovane, caratterizzata da un dolore anale a esordio improvviso e ritmato dalle evacuazioni, tipicamente con un’evoluzione in tre tempi: il dolore, tipo lacerazione o bruciore, più o meno vivo e intollerabile, è provocato dal passaggio delle feci. Seguono una remissione transitoria di alcuni minuti e, poi, una recidiva dolorosa legata alla contrattura sfinterica e che persiste spesso per diverse ore. Si associano, generalmente, delle tracce di sangue sulla carta igienica. Se la ragade è iperalgica, un’anestesia di contatto (gel di lidocaina) permette di vincere la contrattura sfinterica e di realizzare un esame proctologico completo. Lo spianamento dell’ano mette in evidenza una lacerazione mucosa a margini sottili e a fondo roseo di alcuni millimetri di larghezza, estesa dal bordo anocutaneo alla linea pettinea in posizione commissurale posteriore e/o anteriore (qualsiasi ulcerazione laterale deve essere ritenuta sospetta e far ipotizzare un’altra patologia). Si associa un ipertono anale a riposo, testimonianza della contrattura sfinterica. L’associazione a delle emorroidi è frequente, con la sintomatologia ragadica che generalmente prevale sulla sintomatologia emorroidaria. Questa ragade giovane può spontaneamente cicatrizzare entro 1-3 settimane, con un rischio importante di recidiva, oppure può evolvere verso la ragade anale cronica. • La ragade anale cronica: la sindrome ragadica e la contrattura sono meno intense. I bordi della ragade sono sopraelevati e sclerotici e il suo fondo incavato mette a nudo le fibre biancastre trasversali dello sfintere interno; la sua estremità

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superiore può essere sormontata da una papilla ipertrofica; la sua base inferiore è spesso prolungata da una marisca infiammatoria. • La ragade infetta: sotto la cute, nel prolungamento della base della ragade, si può creare un ascesso sottoragadico e, poi, intersfinterico, che emette del pus nel letto della ragade o che si fistolizza alla cute sulla linea mediana con un orifizio esterno (fistola sottoragadica). • In tutti i casi, è essenziale escludere un carcinoma epidermoide dell’ano a forma di ragade, una malattia di Crohn anoperineale, una malattia sessualmente trasmissibile (herpes, sifilide, virus dell’immunodeficienza umana [HIV], ecc.), una tubercolosi anale, un’emopatia maligna, un trauma anale e una dermatosi (pemfigo, pemfigoide bolloso, lichen). Al minimo dubbio, è indispensabile uno studio istologico del pezzo asportato con la ragadectomia.

■ Trattamento Lo scopo del trattamento è quello di eliminare il dolore della ragade, di permettere la cicatrizzazione della ragade e di evitare la sua recidiva. I tre fattori fisiopatologici descritti sono altrettanti bersagli terapeutici per arrivare a questi obiettivi di guarigione.

Trattamento medico non specifico Ipotizzato in prima intenzione, esso associa una regolarizzazione del transito (alimentazione ricca di fibre, lassativi osmotici, mucillagini), l’eliminazione delle spezie, il ricorso a semicupi, l’uso di analgesici o di antinfiammatori e l’applicazione intracanalare di gel anestestico con il dito. Ciò è sufficiente a guarire più della metà degli stati preragadici e delle ragadi giovani.

Trattamento medico specifico Iniezioni sclerosanti Alcune gocce di una soluzione di chininourea al 5% sono iniettate sotto il pavimento della ragade per arrivare a una sfinterolisi chimica. L’effetto sul dolore è, talvolta, drastico, ma il rischio di ascessualizzazione sottoragadica è elevato. Questa tecnica può applicarsi solo alle ragadi fresche iperalgiche [1].

Nitroderivati L’applicazione locale di una pomata di gliceril-trinitrato allo 0,2% provoca una diminuzione rapida e significativa della pressione anale di base, per almeno 6 ore, con un aumento del flusso ematico locale. Il tasso di cicatrizzazione dopo l’applicazione quotidiana per almeno 1 mese sarebbe del 30-50%, probabilmente con una maggiore efficacia sulla ragade giovane. Gli effetti secondari sono frequenti (cefalea, bruciore locale, ipotensione ortostatica e, perfino, incontinenza anale transitoria) e il tasso di recidiva sarebbe del 62% a 29 mesi [6].

Calcioantagonisti (nifedipina, diltiazem) Somministrati per via locale come preparato topico o per via sistemica, essi determinano un rilasciamento sfinterico e una riduzione dei dolori, favorendo la cicatrizzazione della ragade [2, 7] ; gli effetti secondari sono meno frequenti che con i nitroderivati.

Tossina botulinica di tipo A Essa comporta un blocco dell’attività dei muscoli striati ma anche dei muscoli lisci. Un’iniezione unica provocherebbe una riduzione dell’ipertono sfinterico e una cicatrizzazione della ragade in più dei due terzi dei casi [2, 8] . La tossina è ben tollerata e gli effetti secondari sono poco frequenti. Il migliore beneficio dose-effetto si ha con la somministrazione di una dose totale di 20 U [9]; il sito di iniezione (sfintere interno o sfintere esterno) resta discusso; il tasso di cicatrizzazione varia dal 40% al 96%; il tasso di recidiva sarebbe del 39% a 3 anni [7, 10].

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Trattamento chirurgico È abituale prescrivere una profilassi antibiotica pre- o intraoperatoria (1 g di metronidazolo per infusione endovenosa).

Dilatazione anale Proposta da Récamier nel 1838 [11], essa si può realizzare con metodica digitale o strumentale. Eseguita alla cieca e non standardizzabile, espone o a un rischio importante di fallimento (dilatazione insufficiente) o a un tasso di incontinenza anale secondaria che arriva fino al 25% (dilatazione eccessiva con rotture multiple dello sfintere interno) [12, 13].

Sfinterotomia laterale interna Nel 1951, Eisenhammer [14, 15] fu il primo ad analizzare il meccanismo patogenetico della ragade e a confermare che la causa iniziale del dolore e del mantenimento della lesione anatomica era la contrattura dello sfintere interno, di cui egli ha precisato l’anatomia fino ad allora trascurata. La sezione dello sfintere interno divenne, in seguito a ciò, il gesto chirurgico essenziale. La sfinterotomia totale, su tutta l’altezza dello sfintere, fu rapidamente abbandonata, in quanto generatrice di incontinenza. La sfinterotomia parziale, nel letto stesso della ragade, arrestandosi in alto sulla linea pettinea, si rivelò presto eccellente nel trattamento della ragade, ma aveva l’inconveniente di creare una deformazione commissurale posteriore a «doccia», responsabile di alcune perdite anali e di incontinenza ai gas. Nel 1967, Parks [16] propose di realizzare questa sfinterotomia interna parziale a distanza dalla ragade, attraverso un’incisione separata, a cavallo della linea anocutanea, che permette di identificare chiaramente lo sfintere interno tra sottomucosa e sfintere esterno e di sezionarlo prima di suturare la ferita operatoria. Questa tecnica si è rapidamente imposta come la tecnica chirurgica di riferimento della ragade anale. Notoras nel 1969 [17] e, quindi, Goligher nel 1970 [18] hanno proposto delle minime varianti tecniche (sfinterotomia laterale «chiusa»). L’intervento può essere condotto sotto anestesia generale o rachianestesia o anche sotto anestesia locale. Il paziente è installato in posizione litotomica, con i due arti inferiori in iperflessione delle cosce sulle anche e in semiflessione delle gambe sulle cosce, con il piano verticale visivo che passa attraverso gli ischi situati 5-10 cm al di fuori del bordo del tavolo. Questa posizione operatoria permette di ottenere una «lussazione inferiore» dello sfintere interno rispetto allo sfintere esterno, che rende quest’ultimo meno esposto durante la sfinterotomia. L’operatore è seduto di fronte alla zona da operare, con l’aiuto posizionato alla sua sinistra. Un’infiltrazione di soluzione fisiologica adrenalinata e tamponata, sul versante mucoso del canale anale e poi nello spazio intersfinterico, fino alla linea pettinea, facilita la dissezione sfinterica. Un divaricatore di Parks è posizionato lateralmente a sinistra, con le valve in alto e in basso, in modo da esporre la salienza dello sfintere interno e la linea pettinea (Fig. 1A). Una breve incisione verticale di 1-1,5 cm è eseguita sulla cute, parallelamente alla linea anocutanea, alcuni millimetri all’esterno di questa (Fig. 1B). Scostato il margine mucoso, lo sfintere interno è dissecato con due colpi di forbici: • uno a contatto con la faccia interna dello sfintere, tra la sottomucosa e lo sfintere interno, fino a livello della linea pettinea; • l’altro sulla faccia esterna dello sfintere interno, le cui fibre biancastre sono facilmente reperibili, nello spazio intersfinterico, lasciando all’esterno le fibre rosee del fascio sottocutaneo dello sfintere esterno. Lo sfintere interno così esposto è sezionato fino a livello della linea pettinea, che si deve raggiungere ma non oltrepassare (Fig. 1C). Si può resecare, nello stesso tempo, una marisca o una papilla ipertrofica associata. Se una ragade deve essere trattata Tecniche Chirurgiche - Addominale

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Figura 1. Sfinterotomia laterale interna. A. Posizionamento del divaricatore di Parks. B. Incisione anocutanea sul bordo sinistro dell’ano. C. Sezione dello sfintere interno fino alla linea pettinea.

contemporaneamente a delle emorroidi, è abituale realizzare la sfinterotomia interna nel letto dell’emorroidectomia sinistra. Uno o due punti di sutura di filo a riassorbimento lento richiudono la ferita cutanea, e una compressione digitale a scopo emostatico è mantenuta per alcuni minuti. Il paziente può raggiungere il domicilio alcune ore più tardi con una prescrizione di analgesici, di lassativi dolci e di semicupi, mantenendo una compressa asciutta sul perineo per alcuni giorni. I postumi sono abitualmente molto semplici, con una cicatrizzazione cutanea in 8-10 giorni e un sollievo quasi immediato dei dolori da ragade. La ragade in se stessa si cicatrizza in 4-6 settimane.

Ragadectomia associata o meno a una sfinterotomia La leiomiotomia posteriore con ragadectomia e anoplastica è stata descritta da Arnous, Parnaud e Denis nel 1968 [19]. Le condizioni di anestesia e di posizionamento del paziente sono le stesse citate precedentemente. Un divaricatore di Parks è posizionato verso l’alto, con le due valve poste lateralmente. Una pinza afferra la marisca posteriore e si seziona con bisturi un lembo cutaneo triangolare a base inferiore, passando a distanza dalla ragade, dalla marisca e dall’eventuale tragitto fistoloso sottoragadico. Questo lembo mucocutaneo è, allora, dissecato dal basso verso l’alto fino alla linea pettinea, mettendo a nudo le fibre rosee del fascio sottocutaneo dello sfintere esterno e, poi, le fibre biancastre dello sfintere interno. Questa escissione si arresta a livello della linea pettinea, asportando un’eventuale papilla ipertrofica all’apice della ragade. Se una sfinterotomia posteriore è associata alla ragadectomia, lo sfintere interno è, allora, sezionato con forbici dal basso verso l’alto fino alla linea pettinea, a livello della commissura posteriore (Fig. 2A). La mucosa soprapettinea è, in seguito, dissecata per 1-2 cm della circonferenza posteriore, in modo da mobilizzare un breve lembo mucoso (Fig. 2B), che si abbasserà sulla zona cruentata della metà inferiore del canale anale, fissandolo con alcuni Tecniche Chirurgiche - Addominale

punti di filo a lento riassorbimento. Questo lembo non deve essere fissato troppo in basso, per evitare la comparsa di un ectropion (Fig. 2C). I postumi e le cure sono gli stessi ricordati in precedenza. Può, a volte, comparire una deformità posteriore del margine anale a «buco di serratura» (key-hole degli anglosassoni), responsabile di stillicidi e di perdite di gas [2, 20].

Indicazioni terapeutiche e risultati Nel 1985, Henry e Swash [21], in una metanalisi di 12 casistiche che includeva 1 808 pazienti trattati con sfinterotomia laterale, riferivano un 87,7% di guarigioni della ragade con l’1,8% di recidive e il 4% di complicanze. Malgrado ciò, questa tecnica è stata accusata di favorire la comparsa di un’ipocontinenza anale, in particolare ai gas, che può riguardare il 10% dei pazienti [22-24]. L’interesse di una sfinterotomia più limitata in altezza resta da valutare [25] . Nessuno studio ha dimostrato la superiorità della sfinterotomia posteriore con anoplastica rispetto alla sfinterotomia laterale [26, 27]. Negli stati preragadici e nelle ragadi giovani, il trattamento medico non specifico è indicato in prima intenzione. I trattamenti medici specifici sono ipotizzabili solo nel quadro di studi controllati. In caso di insuccesso dopo alcune settimane di trattamento medico o fin dall’inizio, quando si tratta di una ragade cronica sclerotica e/o infetta, è necessario il trattamento chirurgico. Nel 2009, una metanalisi Cochrane, che includeva 24 studi e 3 475 pazienti, ha precisato il ruolo delle diverse tecniche chirurgiche. Il confronto dei risultati della dilatazione anale e della sfinterotomia interna è a favore di quest’ultima, sia per quanto riguarda il rischio di mancata cicatrizzazione della ragade (odds ratio: 1,55, intervallo di confidenza 95%: 0,85-2,86) che per quanto riguarda il rischio di ipocontinenza secondaria (odds ratio: 4,03, intervallo di confidenza 95%: 2,04-7,46). La dilatazione anale e la sfinterotomia posteriore devono, probabilmente, essere abbandonate.

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Figura 2. Ragadectomia con sfinterotomia e anoplastica. A. Taglio di un lembo mucocutaneo. B. Dissezione di un lembo mucoso sovrapettineo. C. Realizzazione dell’anoplastica.

Per i pazienti sottoposti a trattamento chirurgico, la sfinterotomia laterale interna sembra essere la tecnica di elezione nella stragrande maggioranza dei casi. Sono necessari degli studi complementari per valutare la sfinterotomia posteriore associata a una ragadectomia e a un’anoplastica, le cui migliori indicazioni sono le ragadi croniche sclerotiche e/o infette (nelle situazioni a rischio, è, probabilmente, preferibile una ragadectomia senza sfinterotomia, con o senza anoplastica). In ogni caso, gli antecedenti proctologici e ostetrici, il tono a riposo e la lunghezza del canale anale sono da valutare nel preoperatorio, attraverso l’esame obiettivo completato, eventualmente, da una manometria anorettale e da un’ecografia endoanale; qualsiasi lesione anatomica o funzionale preesistente dell’apparato sfinterico deve rendere molto prudenti circa l’indicazione di una sfinterotomia.

■ Riferimenti bibliografici [1] [2]

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Punto importante

• La fisiopatologia della ragade anale passa attraverso l’ipertonia dello sfintere interno e l’ipovascolarizzazione del polo posteriore dell’ano. • Nella sua forma tipica, la ragade anale è caratterizzata da una sindrome ragadica facile da individuare all’anamnesi. • La constatazione di una ragade anale non commissurale deve sistematicamente far ricercare un’altra patologia, in particolare una neoplasia o una malattia infiammatoria cronica dell’intestino. • Il trattamento della ragade acuta è essenzialmente medico. • Il trattamento della ragade anale resistente alla terapia medica è essenzialmente chirurgico. • La sfinterotomia laterale interna e la sfinterotomia posteriore con anoplastica sono i due interventi di riferimento.

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Per saperne di più Godeberge P. Traité de proctologie. Paris: Flammarion; 2007. De Paredes V, Parisot C. Fissure anale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Gastroentérologie, 9-087-A-10, 2002 : 6p. Nelson RL. Operative procedures for fissure in ano. Cochrane Database Syst Rev 2010(1):CD002199.

O. Monneuse, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). X. Barth, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service d’urgence chirurgicale viscérale, Hospices civils de Lyon, Hôpital Édouard Herriot, place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 03, France. Université Claude Bernard Lyon I, 8, avenue Rockefeller, 69008 Lyon, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Monneuse O., Barth X. Trattamento chirurgico delle ragadi anali. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Tecniche Chirurgiche - Addominale, 40-700, 2011.

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