Trattamento chirurgico precoce dei traumi complessi della mano e del polso

Trattamento chirurgico precoce dei traumi complessi della mano e del polso

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Trattamento chirurgico precoce dei traumi complessi della mano e del polso M. Merle

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Riassunto. - Alia scopo di permettere 10 mobilizzazione precoce di uno mono interessata do trouma severo, e essenziaIe seguire tre principi di bose: (tssazione ferma delle frotture, riparozione di vasi e tendini, e rivestimento cutoneo di buono quolito. I chirurghi che introprendono il trottamento dei troumi complessi della mono devono avere dimestichezza con tutte queste tecniche, che richiedono esperienza nell'osteosintesi, nell'innesto osseo, nel prelievo e nella trosposizione di peduncoli e lembi liberi vascolarizzati e spesso sensibili, e con Ie tecniche appropriate di microchirurgia. Gli Autori descriYOnD Ie tecniche che soddisfano questi importanti criteri e che si sono dimostrote affidabili ed efficoci nel loro istituto. © 2000, Editions SCientifrques et Medlca/es Elsevier SAS. Tutti I d,nttl nservatl.

Parole chiave: po/so, mono, troumi acuti, troumi complessi, lembi cutonei, innesto osseo, osteosintesi, tecniche microchirurgiche.

Introduzione Le ferite severe e complicate della mana e del polso spesso coinvolgono ossa, tendini, vasi sanguigni, nervi e cute, e cio puo causare la perdita della mana 0 di dita, 0 un deficit funzionale. Questo capitolo prende in esarne 10 schema generale di trattamento sviluppato da Michon, Foucher e dagli Autori a partire dal 1976, che comprende l' esecuzione del trattamento pili ampio possibile in una sola seduta chirurgica, seguito non appena possibile dalla riabilitazione, con movimenti attivi e passivi f l9 J. Queste lesioni complesse e spesso multiple, che di fatto sono veri e propri politraumatismi della mano, richiedono una perfetta padronanza delle tecniche chirurgiche disponibili che permettono una riabilitazione attiva e passiva precoce. Un altro capitolo di questa libro riguarda il rivestimento cutaneo, una delle tre priorita della gestione di un traumatismo severo recente della mano. n principio di trattamento totale di questi traumi richiede un' attentissima assistenza postoperatoria, strettamente controllata da un team di fisioterapisti con esperienza nella mobilizzazione precoce dei traumi complessi. Anche I'uso di ortesi attive fa parte integrante di questa riabilitazione. Michel Merle. MD.. Professor. FQcuIU~ de medecme de Nancy. Head of Deportment PlasfJc and ReconstrucCive Surgery. H6plwl jeonne-d'Arc, 54200 Domrnortrn les Toul. France G. Dautel, M D.. Professor. ChJrurglE' Infantile iJ la (aculte de medeone de Nancy H6pllOI d'En(onrs, Centre HOSPlwlo-UnlversltOlre BrQbo!s. 5 allee du MUI van, .s4~)OO Vondocuvre les Nancy. France.

n chirurgo deve essere in grado di combinare tutte Ie tecniche necessarie, tra cui I' osteosintesi delle fratture complesse e la riparazione di vasi e tendini per ottenere un buon rivestimento cutaneo al termine di questa parte della procedura.

Meccanismi del trauma

Le ustioni da presse surriscaldate, metalli roventi 0 fusi, 0 prodotti volatili, sono comuni e richiedono un' escisione urgente delle parti pili profonde delle lesioni derivanti. Le ferite d'anna da fuoco sono difficili da trattare come interventi primari quando e associato un danno osseo, cutaneo e nervoso.

E importante

determinare la dinamica del trauma, da cui puo dipendere l' estensione dello sbrigliamento e della pulizia della ferita, come pure I'impiego di tecniche che evitino la comparsa di edema. Dalla ricostruzione dei fatti si puo inoltre desumere se alcune strutture danneggiate, come i tendini e i nervi, richiederanno una riparazione secondaria in un momenta successivo. Abrasioni severe si verificano pili spesso sui dorso della mana e delle dita, e possono essere associate a traumi tendinei e articolari. Queste lesioni sono perlopili causate da "traumi da porta" 0 da dischi abrasivi. I traumi con avulsione e scuoiamento non sono rari e si verificano principalmente nell' industria. L'uso di guanti protettivi in cuoio puo aumentare I'estensione delle lesioni. L'avulsione di un dito e c1assicamente associata al fatto di portare un anello. Lo schiacciamento produce sempre lesioni complesse che richiedono una pulizia e uno sbrigliamento molto accurati. E seguito anche da edema che puo essere ridotto dall'uso di appropriate incisioni di decompressione.

Nel trattamento dei traumi complessi della mana e importante stabilire Ie priorita. E saggio affrontare prima Ie fratture, e quindi proseguire con i necessari interventi di rivascolarizzazione. Da ultimo, occone rivestire i difetti cutanei (17). La stabilizzazione delle lesioni ossee prevede I' osteosintesi, per assicurare una solida fissazione con impianti di piccole dimensioni. Cio non deve compromettere i peduncoli vascolari, i meccanismi di scorrimento dei tendini, 0 la capsula e i legamenti articolari. La fissazione endomidollare e particolarmente utile in caso di danno pili complesso 0 diffuso. Per stabilizzare Ie fratture articolari nel modo migliore si puo fare ricorso sia a banette molto piccole sia a fili di Kirschner, e il ripristino di una buona motilita articolare dipende in larga misura dal raggiungimento di una fissazione stabile e accurata di queste lesioni. La riparazione dei vasi sanguigni danneggiati comprende sia Ie vene sia Ie arterie, e deve consentire la rivascolarizzazione del-

Tum / nfenmentJ b/b/logrofio a quesw capitola 51 tfovano In Merle M e Dautel G Early surgical management of complex Ifljunes of the hand and wnst Editions Soenurques er Med,cales ElseVier SAS (Pans). Tum I dmttJ nservatJ. SurgIcal Techniques In OrthopaedICs and Traumawlogy, 55-330-8-10. 2000. 8 p

0'-04-400 I' area lesionata entro sei ore se si vuole preservare la vitalita dei tessuti. Oltre alIa guarigione della frattura, anche la prevenzione delle aderenze e delle cicatrici tendinee, la qualita della rigenerazione dei nervi e la creazione di un buon rivestimento cutaneo dipendono in gran parte dalla produzione 0 dalla conservazione di un buon apporto ematico. La terza priorita e il raggiungimento di un adeguato rivestimento cutaneo. II chirurgo deve avere una buona esperienza nell'uso di lembi locali 0 peduncolati quando la perdita cutanea e stata considerevole. Questi comprendono il Chinese flap f7] e il lembo interosseo posteriore [27]. I lembi liberi vanno riservati aIle aree di perdita cutanea che non e possibile gestire con tecniche locali, e vengono spessi posizionati successivamente, di norma entro 24 ore dal trauma [8, IOJ. I lembi provenienti da siti donatori pili distanti sono necessari soltanto quando Ie condizioni locali precludono un adeguato rivestimento cutaneo per mezzo della microchirurgia, Tenendo presenti queste priorita, e a seconda del tipo di trauma (ustione, avulsione 0 schiacciamento severo), il chirurgo puo ritardare la riparazione dei tendini flessori ed estensori, come anche dei nervi. D'altra parte, puo essere molto difficile valutare esattamente Ie sedi delle lesioni dei nervi 0 dei tendini che sono stati avulsi. Dopo un trauma da schiacciamento, con probabile danno al meccanismo di scorrimento dei tendini, puo essere utile prepararsi a una riparazione tardiva 0 a un innesto inserendo barrette in silicone durante il primo intervento.

Sbrigliamento II trattamento dei traumi severi della mano inizia con un' attenta valutazione del grado di danno tissutale, e in particolare dello stato della circolazione a livello della mana e delle dita. Tuttavia, la decisione sulla possibilita 0 meno di riparare i vasi sanguigni essenziali puo essere presa soltanto nel corso dell'intervento. E essenziale rimuovere tutti i tessuti danneggiati dallo schiacciamento, dalle ustioni, da una contusione severa ecc. Lo sbrigliamento deve essere meticoloso, in quanto la presenza di frammenti anche minuti di tessuto devitalizzato puo essere causa di infezione, che a sua volta metted probabilmente a repentaglio i risultati della chirurgia ricostruttiva. Un'adeguata pulizia e rimozione dei tessuti devitalizzati richiede Ie capacita e il giudizio di un chirurgo esperto. Quando e difficile essere certi dell'estensione del tessuto devascolarizzato, sia con il posizionamento di un laccio sia dopo la sua rimozione, puo essere preferibile ese2

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1 Le incisioni di decompressione vengono eseguite sui dorso del polso e delle dita. Le incisioni sottocutanee per decomprimere gli spazi interossei sono rappresentate da linee tratteggiate.

guire un'ulteriore ispezione della ferita prima di procedere alIa copertura cutanea ed effettuare uno sbrigliamento ancor pili esteso 48 ore dopo. Non e opportuno un ritardo superiore aIle 48 ore, in quanta la comparsa del tessuto di granulazione precoce, probabile ricettacolo di microrganismi, puo causare fibrosi con un danno delle superfici di scorrimento dei tendini e delle loro guaine.

Edema e incisioni di decompressione L'edema e una complicanza severa in quanta puo provocare sindromi compartimentali, E composto sia da essudato sia da trasudato e puo causare rigidita articolare e perdite dei movimenti dei tendini, Puo anche alterare l'elasticita cutanea e minacciare la vitalita dei tessuti molli. L' edema puo interferire con il ritomo venoso e il dolore che ne deriva probabilmente rended il paziente meno disposto ad accettare la mobilizzazione precoce di polso, mano e dita [2IJ, Pertanto, e essenziale compiere ogni sforza possibile per prevenime 10 sviluppo, e cia puo richiedere l'esecuzione di incisioni di decompressione adeguate [5]. INCISIONI DI DECOMPRESSIONE

Dovrebbero essere eseguite precocemente, soprattutto in caso di ustioni 0 traumi da schiacciamento (Fig. 1), A livello del polso e possibile eseguire due incisioni dorsolaterali, una per ciascun lato dell'articolazione. Queste sono particolarmente utili quando e stato necessario dividere il legamento carpale trasverso allo scopo di decomprimere il nervo mediano. Le incisioni dovrebbero avere una forma a S a livello dell'estremita inferiore del radio e dell'ulna. SuI lato radiale, esse iniziano sulla tabacchiera anatomica, e quindi passano sopra la superficie dorsale del radio.

Occorre procedere con grande attenzione per evitare Ie branche sensitive del nervo radiale. Dopo aver inciso la cute, si aprono fascia e aponeurosi mediante dissezione smussa. L'incisione puo aprire il primo spazio intermetacarpale per consentire la decompressione dei muscoli dell' eminenza tenar. SuI lato ulnare, l'incisione a S non deve danneggiare la branca sensitiva del nervo ulnare che si porta in superficie dopo aver attraversato il processo stiloideo ulnare, Successivamente, passa nella parte prossimale del quarto spazio interosseo. Le strutture pili profonde vengono rilasciate mediante dissezione smussa. Queste incisioni di decompressione possono allargarsi anche a 5-10 mm in presenza di un edema significativo. L'unico inconveniente e rappresentato dalla cicatrice residua, che eventualmente richiede una correzione secondaria, Puo essere opportuno decomprimere gli altri spazi interossei. Questo risultato e ottenibile in parte estendendo Ie due incisioni del polso, rna puo anche essere opportuno utilizzare una singola incisione dorsale trasversa per aprire adeguatamente tutti gli spazi. A livello delle dita, Ie incisioni dovrebbero essere collaterali dorsali passando posteriormente ai solehi interfalangei. La decompressione avviene mediante dissezione smussa. L' esperienza ha dimostrato che spesso e molto utile decomprimere Ie dita, ed e improbabile che cia esiti in un deficit funzionale 0 estetico. In presenza di edema severo, vi puo essere una separazione di almeno 3-5 mID dei margini cutanei. In caso di trauma da schiacciamento severo, puo presentarsi la necessita di estendere Ie incisioni da decompressione all'avambraccio. Esse spesso sono associate all'apertura del tunnel carpale per rilasciare la compressione del nervo mediano e dei tendini flessori. E importante evitare di danneggiare la branca cutanea palmare di questa nervo, rna quando necessario l'incisione puo essere estesa in senso prossimaIe con una forma a S, E consuetudine ricoprire la massa muscolare esposta con un innesto cutaneo diviso, che ha il vantaggio di contrarsi e ridurre in tal modo il danno estetico. Dopo 3-6 mesi, l'innesto puo essere asportato e il difetto chiuso mediante sutura semplice,

Tecniche di rivascolarizzazione dei traumi complessi della mana e del polso SUTURA SEMPLICE

Nei traumi complessi rna relativamente puliti della mano, e possibile riparare i vasi sanguigni mediante sutura semplice. Un

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2 Principi di sutura vascolare microchirurgica. A. Clamp a bassa pressione utilizzate per chiudere i vasi (Biover-Tamai). B. Classica sutura con rotazione della clamp di 180° per consentire l'inserimento delle suture posteriori (da 3 as). C. Sutura mediante triangolazione. Le suture 4 e 5 si realizzano ruotando la clamp. D. Sutura senza rotazione della clamp. Le prime due suture (1 e 2) sono inserite posteriomlente rivoltando il vasa senza la clamp.

microscopio eessenziale per i vasi di 2-2.5 mm come quelli a livello delle arterie radiale e ulnare al polso, delle arcate palmari e delle arterie digitali [6]. Le arterie radiale e ulnare richiedono l'uso di suture interrotte con monofilamento 8 0 9. Clamp doppie a bassa pressione riducono la tensione a livello della linea di sutura e producono un campo privo di sangue (Fig. 2A, B, C, D). Queste clamp trovano impiego anche nella riparazione delle arterie delle dita. Eopportuno liberare entrambe Ie estremita del vasa sezionato per circa 1-1.5 cm in modo da potere usare Ie clamp, e introdurre uno sfondo colorato per migliorare la visuale e il comfort del microchirurgo. I vasi di meno di 1-1.5 mm richiedono fili di sutura 9 0 10 con aghi del diametro di 50-100 micron. E importante riparare accuratamente Ie vene del dorso in caso di traumatismo maggiore della cute di tale area, in quanta la stasi venosa provoca edema e puo predisporre alia trombosi Ie arterie riparate. Nelle ferite relativamente pulite, la riparazione delle vene non e difficile a livello del polso e sui dorso, in quanta queste vene hanno un diametro relativamente ampio, ma in diversi casi occorre la riparazione a causa della tendenza alia trombosi. INNESTI VASCOLARI

In caso di contusione 0 avulsione dei peduncoli vascolari, e importante usare un microscopio per l'ispezione dei vasi. Una rottura sottoavventiziale produce un ema-

3 Tipi di osteosintesi intramidollare. 1. Cup and ball cementata; 2. "corkscrew" cementato; 3. locked nail; 4. chiodo fascicolare.

toma che si manifesta sotto forma di un anello nero. Cio indica I'esatto sito della lesione, che dovrebbe quindi essere completamente rimossa. Dal momenta che la riparazione diretta sotto tensione predispone allo spasmo, riduce il flusso sanguigno e favorisce la trombosi, puo essere necessario un innesto vascolare. A livello della mano, e facile utilizzare un innesto venoso per sostituire Ie arterie danneggiate. Le vene possono essere prelevate dalla faccia anteriore dell'avambraccio, in quanta in tale sede offrono una varieta di diametri e hanno poche valvole. La 1unghezza dell'innesto necessario dovrebbe essere misurata prima che la parte danneggiata dell'arteria venga rimossa. E possibile utilizzare anche innesti arteriosi, che tuttavia non sembrano comportare alcun vantaggio rispetto agli innesti venosi. Occasionalmente, possono essere prelevati come innesto arterioso da un dito destinato all'amputazione. E anche possibile "riorientare" un peduncolo vascolare da un dito sana adiacente, allo scopo di ripristinare l' apporto vasco1are a un dito del tutto devascolarizzato. Questa tecnica, di solito riservata a un pollice traumatizzato, imp1ica la rimozione di un peduncol0 vascolare da un dito medio 0 ad anulare a1trimenti sano, procedura che potrebbe interferire con l'uso successivo di un lembo a isola vascolarizzato. Le vene andate perdute 0 distrutte possono essere sostituite con 1a stessa tecnica. Anche se Ie differenze di diametro sono pili accettabili se Ie vene sono usate come innesto, la sutura dovrebbe essere effettuata senza tensione e con la lunghezza corretta, allo scopo di evitare una diminuzione della pressione, stasi e trombosi. Un adeguato rivestimento cutaneo e essenziaIe. Nei traumi complessi della mano, il ri-

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4 Tecnica di osteosintesi mediante cup and ball cementata. Dopo avere allargato la cavitil con un ago di 2 mm di diametro, si apre una piccola finestra dorsolaterale per prevenire la rotazione e consentire la fuoriuscita del cementa in eccesso. Dopo un inserimento di prova per valutare Ie dimensioni piu adeguate deIl'impianto da utilizzare, si pratica un segno a livello della fessura. Tale inserimento di prova viene reso piu facile dall'utilizzo di un introduttore che si incastra nella fessura con una rotazione di 90°. Viene quindi introdotto cementa in forma liquida (circa 0.5 ml) in ciascun frammento dell'osso fratturato. II chiodo viene reinserito e l'asola girata verso il mortise. La frattura viene impattata, e il cementa fuoriesce attraverso Ia finestra. Questa tecnica produce una ftssazione abbastanza sicura da consentire la mobilizzazione precoce, cosl importante per prevenire l'edema e la rigiditii.

vestimento cutaneo del dorso deve proteggere Ie ossa, i tendini estensori e il ritorno venoso. Se cio e impossibile, si puo utilizzare temporaneamente un innesto cutaneo diviso di elevato spessore per proteggere Ie vene riparate fino a quando e possibile trasferire un lembo locale 0 un lembo libero. Se il danno cutaneo non e troppo esteso, nel corso dell'intervento primario puo essere possibile utilizzare un lembo "cutaneo-venoso": in questa modo si ripristinera il drenaggio venoso, oltre a correggere il difetto cutaneo. II migliore esempio di questa principio e i1 lembo cutaneo ad "aquilone" che deterrnina la trasposizione della prima arteria intermetacarpa1e dorsa1e con il lembo 3

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y,- ~ 5 Cup and ball non cementata. II chiodo intramidollare presenta un foro nella sua parte mediana per consentirne l'incastro in sede mediante un filo di Kirschner da 8/10.

cutaneo del dorso della prima falange, compresQ il drenaggio venoso. Successivamente, questa lembo ricopre il pollice che ha perso sia il drenaggio venoso sia la cute [41.

Fissazione delle fratture della mano Per promuovere la mobilizzazione precoce della mano, e essenziale padroneggiare la tecnica della fissazione delle fratture. L'uso di un chiodo intrarnidollare e di placche e viti in miniatura e molto utile nel trattamento totale dei traumi complessi della mana e consente di avviare una riabilitazione attiva il prima possibile [18]. La fissazione intrarnidollare trova impiego nelle fratture diafisarie e metafisarie, e pub essere rinforzata con cemento 0 mediante inter-locking. E particolarmente utile per Ie fratture dei metacarpi e delle falangi prossimali. Questo tipo di fissazione e pili spesso utilizzato per Ie fratture comminute o i reimpianti (Fig. 3). Gli Autori prefferiscono riservare placche e viti aIle fratture instabili, chiuse 0 aperte, che possono essere facilmente ricoperte con cute di qualita adeguata. Le fratture articolari devono essere ridotte molto accuratamente e fissate con sicurezza per garantire una funzionalita utile. PRINCIPI DI OSTEOSINTESI INTRAMIDOLLARE: LA TECNICA JJ CUp AND BALL"

La fissazione intrarnidollare "cup and ball" fa uso di un chiodo (Fig. 4), la cui sezione triangolare assicura un' eccellente stabilita delle fratture diafisarie, che pub essere ulteriormente rinforzata iniettando 0.5 m! di cementa al metilmetacrilato. Una finestra dorso!aterale praticata a livello della sede del chiodo consente la rimozione del cemento in eccesso. Gli studi biomeccanici hanno confermato la stabilita della fissazione, che pub sopportare forze superiori a 30 kg/cm. Questa tecnica con 4

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6 Osteosintesi mediante chiodo fascicolare. Tre chiodi di 8/10 mm con estremita arrotondate vengono introdotti attraverso tin piccolo foro praticato nella corticale, alia base del metacarpo.

tutto il materiale impiantato sottocutaneo riduce il rischio di sepsi, soprattutto quando il rivestimento cutaneo e adeguato. Se la cavita rnidollare di un osso metacarpale fratturato pub essere riempita completamente mediante un chiodo introdotto in modo retrogrado, e preferibile utilizzare un chiodo bloccato anziche un chiodo cementato. Tuttavia, la tecnica fa uso della stesso dispositivo intramidollare, che al suo centro possiede una perforazione obliqua attraverso la quale un filo di Kirschner da 8/10 rom (anch'esso introdotto in modo retrogrado) produrra una fissazione rigida (Fig. 5). Queste tecniche andrebbero riservate aIle fratture trasverse della diafisi, e sono utili per i metacarpi e Ie falangi, come anche per i reimpianti. Le fratture epifisarie metafisarie vengono stabilizzate mediante un "corkscrew", che presenta ana!ogie con la classica cup and ball. Una vite da tessuto spongioso cementata nell' epifisi conferisce ulteriore rigidita alIa fissazione. CHIODO FASCICOLARE (Fig. 6)

Le fratture del collo metacarpale vengono stabilizzate con tre chiodi "divergenti", passanti per la testa del metacarpo e introdotti attraverso una piccola apertura nella corticale alIa base della diafisi. Questa tecnica viene spesso usata anche nelle fratture del colla del quinto e secondo metacarpo. FRATTURE CORTICALI

Per la fissazione della faccia laterale dei metacarpi e delle falangi prossimali si possono tagliare 0 sagomare placche appropriate, in modo da evitare interferenze con il movimento dell' apparato estensorio. Queste placche vengono fissate mediante viti corticali da 1.5 rom, rna e possibile uti-

7 Differenti tipi di osteosintesi corticale. 1. PiccoIe barrette: diametro 1 mm, per Ie fratttlre articolari; 2. vite corticale: diametro 1.5 mm; 3. vite per osso spongioso: diametro 2.2 mm; 4. lamina che ptlb essere tagliata e sagomata per la faccia laterale di metacarpi e falangi.

lizzare anche viti da osso spongioso da 2.0 rom che vengono usate per la metafisi. E opportuno prevenire la deviazione laterale a livello della sede della frattura bendando il dito al dito vicino. Cib permettera anche la mobilizzazione articolare precoce. Le fratture articolari vengono fissate con viti corticali da 1.5 rom e viti da osso spongioso da 2.0 rom. Anche barrette molto piccole con diametro di 1.0 rom sono utili per frammenti molto piccoli. Queste fratture hanno la tendenza a spostarsi anteriormente in un momenta successivo. Cib e particolarmente probabile con Ie fratture della base delle falangi. In tale situazione, econsigliabile l'uso di un filo di Kirschner supplementare. Questi impianti in miniatura hanno il vantaggio di evitare qualsiasi rischio di interferenza con i movimenti dei tendini dei flessori e degli estensori. Inoltre, Ie lora dimensioni molto piccoIe fanno s1 che di solito non debbano essere rimossi. La Figura 7 illustra i differenti tipi di osteosintesi che sono utili nel trattamento dei traumi complessi della mano. Quando vi e una perdita ossea che non pub essere trattata con la procedura primaria, e essenziale conservare la lunghezza totale del dito (Fig. 8). II minifissatore di Hoffmann e utilizzato per il pollice, in quanta ha dimensioni adatte e pub servire anche per comprimere qualsiasi innesto osseo inserito nel difetto. La perdita di osso metacarpale e comune nelle ferite d'arma da fuoco. n difetto osseo pub essere stabilizzato mediante un fissatore estemo, anche se un chiodo trasversale intermetacarpale e spesso adeguato e meno ingombrante. L' osteosintesi delle fratture complicate della mana richiede teeniche accurate e spesso di esecuzione molto lunga, che devono essere affidate a un chirurgo esperto

Trattamenta chirurgica precace dei traumi camplessi della mana e del paIsa niche atte ad assicurare un buon rivestimento cutaneo. Queste comprendono semplici lembi cutanei, anche se durante gli ultimi venti anni Ie tecniche microchirurgiche hanno consentito 10 sviluppo di lembi liberi usati per riempire grossi difetti, come anche l'uso di lembi locali con lunghi peduncoli vascolari. Questi interventi sono descritti nel capitolo dedicato al rivestimento cutaneo dei traumi dell'arto superiore. SCELTA DEI LEMBI PER RIVES TIRE DIFETTI CUTANEI MAGGIORI

8 In caso di perdita ossea, tecniche per mantenere Ie ossa restanti in posizione carretta. 1. Fissazione esterna can fissatore di Hoffmann; 2. fili trasversali di Kirschner; 3. fissazione esterna can telaio di Beaubourg. Ifili di Kirschner sana mantenuti da due tubi di polietilene pieni di cementa osseo.

nell'uso di chiodi intramidollari, miniplacche e miniviti. Questo tipo di chirurgia accurata e completa assicura un' eccellente fissazione e di conseguenza una mobilizzazione attiva precoce, rna puo essere utilizzata soltanto quando il rivestimento cutaneo e di qualita adeguata. OSTEOSINTESI DEL POLSO

I traumi complessi del polso sono spesso associati a una lussazione trans-scafolunata o perilunata. II filo di Kirschner 0 una fissazi?ne mediante staffa e essenziale J?er ripristmare una certa forza e mobilita. E inoltre opportuno tentare la riparazione di capsula e legamenti, quando possibile. E possibile semplificare tali procedure utilizzando "miniancore" Mitek®.Le lussazioni carpometacarpali dovrebbero essere sempre ridotte e quindi fissate con fili 0 viti, a seconda delle dimensioni del frarnmento osseo distaccato dalla base del quinto metacarpo. Quando e presente un danno molto severo dell' articolazione radiocarpale, spesso e opportuno stabilizzare temporaneamente tale articolazione utilizzando la tecnica di Mannerfelt [12] 0 un chiodo di Rush, introdotto attraverso il collo del terzo metacarpo e fatto passare attraverso il capitato e il semilunare nella cavita intramidollare del radio. II chiodo viene rimosso dopo 2 mesi. In altemativa, si puo usare un fissatore estemo per riallineare I' articolazione del polso e al tempo stesso annullare Ie sollecitazioni stressanti sull' articolazione; tuttavia, questa tipo di fissazione estema puo complicare 10 stadio del rivestimento cutaneo.

Rivestimenfo cufaneo Un chirurgo che tratta i traumi complessi della mana deve avere esperienza nelle tec-

Sono disponibili molti lembi per il rivestimento di difetti cutanei maggiori della mano. Poiche eirnportante ottenere un buon rivestimento cutaneo nel corso dell'intervento primario, e opportuno utilizzare tecniche affidabili. Quando possibile, il chirurgo dovrebbe usare 0 un lembo interosseo posteriore 0 un lembo dell' avambraccio laterale tipo Chinese, che attualmente rappresentano i migliori metodi disponibili. II Lembo interosseo posteriore [13,27] e riservato ai grossi difetti del dorso della mano, soprattutto in corrispondenza dei metacarpi. E particolarmente utile nella ricostruzione del primo spazio interdigitale e del pollice. II Chinese flap 0 Lembo dell'avambraccio radiaLe [9, 251 e adatto per il rivestimento delle superfici dorsale e palmare delle dita. Esso produce una sindattilia delle dita che vengono separate 2 mesi dopo; l'innesto puo essere privato del tessuto adiposo nel corso dell'intervento di separazione. Cio produrra una quantita di cute sufficiente a consentire il ripristino del normale spazio tra Ie dita. La mobilizzazione attiva delle articolazioni della mana e delle dita puo continuare anche quando Ie dita sono temporaneamente unite. II Lembo dell'avambraccio mediaLe [LI] e particolarmente utile nelle ricostruzioni secondarie, in quanto puo contenere tendini, nervi e tessuto osseo. Quando cause locali impediscono di utilizzare illembo dell'avambraccio mediale (in particolare vicino al polso), sara necessario fare ricorso a un lembo libero. Tuttavia, in queste circostanze e spesso opportuno attendere uno 0 due giomi per essere certi che 10 sbrigliamento sia stato adeguato, e che vi sia un apporto ematico adeguato nell' area dove verra inserito illembo. Per i difetti cutanei di grandi dimensioni si usa un lembo libero parascapolare [3, 20] 0 un Chinese flap, mentre illembo del braccio laterale [23] puo essere utilizzato per difetti di dimensioni moderate. II lembo del muscolo dentato anteriore e molto adatto per il rivestimento della superficie palmare e del primo spazio interdigitale. I1lembo libero inguinale e ora utilizzato raramente, rna puo essere utile se esistono preoccupazioni sull' aspetto postoperatorio dei siti donatori.

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Attualmente si fa ricorso alla trasposizione di un lembo peduncolato da un sito a distanza soltanto se non sono utilizzabili ne un lembo peduncolato locale ne un lembo libero. II lembo inguinale di MacGregor [14, 15] ha un lungo peduncolo e oggi e illembo utilizzato come ultima risorsa. Ha 10 svantaggio di essere molto spesso, il che rende necessaria la rimozione del tessuto adiposo. Inoltre questa tecnica implica la sistemazione della mana che ha subito un trauma recente in una posizione che probabilmente favorira 10 sviluppo di un edema post-traumatico.

Tendini [lessori Traumi tendinei relativamente semplici possono spesso essere suturati mediante Ie tecniche di Tsuge 0 Kessler, consentendo la mobilizzazione attiva protetta in estensione descritta da Kleinert, 0 una mobilizzazione passiva (Duran). Tuttavia, i traumi tendinei molto complessi richiedono un approccio piu accurato e spesso menD ambizioso, eventualmente articolato in diversi interventi [24]. II risultato funzionale finale dipendera in larga misura dal meccanismo traumatico (avulsione, schiacciamento) e dalla presenza di qualsiasi danno associato di nervi, ossa e apporto vascolare. TRAUMI TENDINEI MULTIPLI ED ESTESI

Spesso fanno seguito a traumi da schiacciamento prodotti da presse, rulli e strumenti simili, che producono lesioni multiple dei tendini e possono causare devascolarizzazione. Inoltre, esse spesso interferiscono con Ie superfici lisce necessarie per il movimento dei tendini, oltre a distruggere pulegge essenziali per 10 scorrimento tendineo. In tali situazioni, tentativi troppo ottimistici di riparazione primaria dei tendini hanno un' elevata probabilita di essere seguiti da necrosi e aderenze fibrose aile guaine e aIle pulegge. Pertanto, e prudente ripristinare il tunnel tendineo e Ie superfici di scorrimento inserendo una barretta di silicone, procedura effettuabile soltanto quando il problema del rivestimento cutaneo e stato risolto. RIPARAZIONE PRECOCE DELLE PULEGGE TENDINEE

Le pulegge AI, A2, A4 sono essenziali per un buon funzionamento dei tendini flessori profondi. Attualmente sono in usa due tecniche: transossea 0 extraossea. Una puleggia transossea (Fig. 9A) implica l'uso di parti di un tendine flessore superficiale, 0 del palmare lungo, passaro due volte attraverso un foro praticato nell'osso per assicurare una fissazione adeguata. Questa puleggia sara resistente, permet5

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tendo una mobilizzazione precoce e sopportera carichi e forze considerevoli. Una puleggia extraossea (Fig. 9B), che fa uso di un tendine flessore superficiale, del palmare lungo 0 del plantare, viene passata a spirale intomo alla falange posteriore al tendine estensore, appena sotto la cute dorsale. Questa tecnica ha il vantaggio di produrre un vero canale digitale; una barretta al silicone piu grande del canale deve essere utilizzata per preparare l'inserzione di un innesto di tendine flessore profondo.

Trattamento chirurgico precoce dei traumi compiessi della mana e del polso 9 Ricostruzione delle pulegge A2 e A4. A. La fissazione transossea fornisce una forza eccellente, ma pUG rendere un po' stretta I' apertura. B. II tendine del palmare lungo a una parte del tendine del flessore superficiale passano intorno alia falange e nella spazio tra la cute del dorsa e il tendine dell'estensore. £Me

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IMPIANTO DI BARRETTE AL SILICONE

Le barrette al silicone dovrebbero essere inserite per tutta la lunghezza del canale digitale, rna possono essere limitate alla mano 0, quando indicato, raggiungere la giunzione muscolotendinea dell' avambraccio. L'estremita distale e fissata all'unghia da una sutura pull-out con materiale a riassorbimento lento e dovrebbe passare oltre la porzione distale della lamina volare delI' articolazione interfalangea distale, in modo da facilitare la fissazione finale dell'innesto tendineo. Alcune barrette al silicone hanno un'estremita metallica che consente di avvitarle nella falange distale. Durante l'intervento, e importante accertarsi che con la flessione passiva del dito I' estremita prossimale della barretta non affondi, in quanto nelle successive 8 settimane il dito sara mobilizzato passivamente, e il "nuovo" tendine con la sua guaina deve svilupparsi lungo I'intera lunghezza dell'impianto. RIVESTIMENTO CUTANEO

Quando sono state traumatizzate diverse dita, eimportante che Ie ossa (che possono essere state fissate), Ie pulegge ricostruite e Ie barrette in silicone siano adeguatamente rivestite da cute sana. Per ottenere questa risultato si utilizza perlopiu il peduncolo lungo di un Chinese flap 0 del lembo di avambraccio radiale. Le dita che sono state unite (sindattilia) per 4-6 settimane non rappresentano una controindicazione alIa mobilizzazione passiva dell'intera mano. Eimportante non separarle nella stesso momenta in cui avviene l'innesto tendineo, il quale puC> essere di solito eseguito circa 8 settimane dopo I'impianto della barretta in silicone. INNESTO PER I TENDINI FLESSORI PROFONDI J] tendine del p]lIntare 0 i tendini estensori dell'alluce sono gli innesti di uso piu comune per i flessori profondi della mano. Le barrette di silicone vengono estratte attraverso un"'ineisione a bocea di squalo" alia giunzione tra unghia e polpastrello di ciascun dito, e la loro rimozione mediante trazione puo essere utile per traseinare

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l'innesto in sede. Le suture prossimali, che dovrebbero evitare Ie pulegge e il canale carpale, vengono eseguite con la tecnica a intreccio di Pulvertaft. La fissazione distale dell'innesto tendineo viene eseguita quando tutte Ie incisioni cutanee sull' avambraccio e sui palmo sono state chiuse. Il tendine viene quindi fissato all'unghia con il dito in flessione leggermente superiore a quella di riposo, e con il polso in posizione neutra in modo da evitare gli effetti sulla posizione del tendine del dito prodotti dal movimento del polso. Le dita mediali sono piu flesse di quelle dellato laterale. Queste tecniche per la fissazione prossimale e distale sono abbastanza sicure da consentire una mobilizzazione precoce protetta (Duran 0 Kleinert), specialmente quando un adeguato rivestimento cutaneo e in sede da diverse settimane. PROTESI PER I TENDINI FLESSORI

Le protesi attualmente disponibili per i tendini flessori non dovrebbero essere utilizzate come procedura di salvataggio funzionale gia durante l'intervento primario, in mani con mutilazioni severe. Quando utilizzate, queste protesi vengono ancorate con una vite alla falange distale. Questa tecnica richiede pulegge funzionanti e un buon rivestimento cutaneo. E utile dopo I' avulsione dei tendini flessori a livello della lora giunzione muscolotendinea. Nell' esperienza degli Autori tutti i tentativi secondari sono falliti, per la rottura dell'impianto a livello dell'inserzione prossimale 0 distale, 0 per la rottura delle pulegge.

apparato dei tendini flessori con Ie sue pulegge e con i lunghi peduncoli vascolari puC> essere trasposto su un dito adiacente. La mobilizzazione dell' apparato flessorio, eseguita a livello sottoperiosteo, comprende la lamina volare e Ie guaine tendinee. Anatomicamente, l'indice e il migliore donatore per ricostruire il dito medio, rna questa tecnica e applicabile anche a partire dall'anulare.

Tendini estensori Le lesioni recenti possono essere trattate con sutura primaria 0 con fissazione transossea utilizzando mini- 0 microancore Mitek® [26]. Per Ie zone 4-5-6-7, la mobilizzazione protetta con un tutore dinamico (Kleinert inverso) dara quasi sempre un eccellente risultato funzionale. La perdita di porzioni dei tendini e sempre accompagnata da perdita cutanea, e oceasionalmente anche da perdita delle strutture articolari. Lembi locali ricoprono facilmente Ie perdite di sostanza tendinea a livello delle articolazioni metacarpofalangee, delle interfalangee prossimali 0 delle interfalangee distali [21. Le lesioni di piu dita richiedono la trasposizione di lembi piu grandi, il piu utile dei quali e illembo dell'avambraccio radiale con un lungo peduncolo distale. La ricostruzione di porzioni dell'apparato estensorio richiede: un lembo di rotazione per riparare I' apparato estensorio sulla falange prossimale e I' articolazione interfalangea prossirnale, innesti in una 0 due fasi a seconda delle condizioni delle superfici di scorrimento e della qualita del rivestimento eutaneo, e trasposizioni muscolotendinee in caso di avulsioni intramuscolari.

TRASPOSIZIONE DI TENDINE FLESSORIO VASCOLARIZZATO

LEMBI DI ROTAZIONE

Quando un dito e stato irrimediabilmente danneggiato e deve essere rimosso, spesso a causa di distruzione articolare, l'intero

La perdita di sostanza della banda mediale dell' articolazione interfalangea prossimale viene riparata mediante la tecnica di Snow

Trattamento chirurgico precoce dei traumi compIessi della mana e del poIso [22]. Una parte del tendine estensore in relazione alia falange prossimale viene parzialmente mobilizzata per formare un lembo tendineo quadrilatero con base distale, e la sua base viene fissata dopo rotazione e avanzamento all' estremita prossimale della falange media mediante due suture transossee. Questa tecnica richiede quattro settimane di immobilizzazione dell' articolazione interfalangea prossimale in estensione, rna si favoriscono i movimenti dell'articolazione interfalangea distale allo scopo di mobilizzare Ie bande laterali del tendine estensorio. La perdita dei tendini estensori nelle zone 3-4-5 viene trattata con 10 stesso principio di utilizzare una parte del tendine estensore comune proveniente dalla regione metacarpale (Fig. lOB). Per evitare la lussazione della plastica tendinea all' articolazione metacarpofalangea, e spesso possibile stabilizzarla ancorandola a una banda sagittale. In caso contrario, si pub preparare una doppia puleggia transossea utilizzando il tendine del palmare lungo (Fig. 11).

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(Fig. lOA)

11 Plastica di Merle per la ricostruzione della banda sagittale metacarpofalangea.

dei lembi liberi vascolarizzati con tecniche rnicrochirurgiche. BANCA DELLE DITA E TRAUMI OSTEOARTICOLARI

10 Giroplastiche dell'apparato estensorio. A. Plastica di Snow per la ricostruzione della linguetta centrale. B. Plastica di Foucher dall'estensore comune.

ANASTOMOSI INTERTENDINEE

Se il tendine estensore comune e andato distrutto solo parzialmente a livello dei metacarpali, e possibile ripristinare I' estensione delle dita anastornizzandolo con altri tendini estensori. In pratica, un tendine estensore e sufficiente per attivare tutte e quattro Ie dita.

lita che deve ricoprire tutta l'area danneggiata allo scopo di evitare un'infezione degli impianti. Questa tecnica ha il vantaggio di permettere l'asportazione successiva del tessuto adiposo senza interferire con la guaina tendinea di nuova formazione.

Un'articolazione interfalangea prossimale vascolarizzata pub essere trasposta come "isola" per sostituire un'articolazione metacarpofalangea danneggiata (Fig. 12A). Questa tecnica e particolarmente utile nei bambini piu piccoli in cui la cartilagine di crescita rimane attiva in conseguenza della vascolarizzazione. Tutti gli altri frammenti ossei possono essere usati come innesti per sostituire la metafisi e la diafisi di un osso metacarpale (Fig. 12B).

TRASPOSIZIONI TENDINEE INNESTI DI TENDINI ESTENSORI

Un danno dei tendini estensori nelle zone 5-6-7 pub richiedere l'innesto.



Innesti in una lase

Un innesto in uno stadio e possibile quando il rivestimento periostale dei metacarpi ein buone condizioni e vi e un adeguato rivestimento cutaneo per assicurare una buona vascolarizzazione del tendine innestato. II donatore pub essere il tendine del palmare lungo, di un flessore superficiale, o del plantare. Prossimalmente si usano suture intrecciate (Pulvertaft), mentre distalmente si impiega un tipo di fissazione ad asola. Si favorisce la mobilizzazione precoce con un tutore dinamico per protezione.



Innesti tendinei in due lasi

Gli innesti in due fasi sono di solito necessari quando vi e stata una perdita di tessuto relativamente estesa a carico di diverse dita; cib vale in particolare per Ie zone 45-6-7. Sono sempre presenti lesioni ossee e articolari associate, ed e opportuno preparare superfici di scorrimento inserendo barrette di silicone per 8 settimane. E necessario un lembo cutaneo di buona qua-

Quando I' estensore lungo del pollice e stato avulso, pub essere sostituito utilizzando il tendine dell'estensore dell'indiceo L'apparato estensorio di un dito che richiede l'amputazione pub essere trasferito a un dito adiacente. La pratica della trasposizione primaria di unita muscolotendinee flessorie per sostituire estensori danneggiati e rischiosa, e dovrebbe essere eseguita come procedura secondaria in tessuti flessibili, dopo una valutazione clinica ed elettrorniografica.

Banca delle dita I traurni complessi della mana di solito comportano un danno a carico di diverse dita. Anche se vale sempre la pena tentare di salvare un dito nel corso dell'intervento primario, cib non e giustificato se si e virtualmente certi che il dito divenga un'appendice inutile e forse anche sintomatica. Tuttavia, prima dell' amputazione vera e propria, e importante valutare quali parti del dito danneggiato potrebbero tomare utili nella ricostruzione di un dito adiacenteo Questo principio di una banca delle dita suggerito da Chase [I] ha ricevuto notevole impulso dall'irnpiego del peduncolo 0

BANCA DELLE DITA E TENDINI



Meccanismo flessorio

II meccanismo flessorio delle dita pub essere trasposto in toto, con pulegge, larnine palmari e peduncoli vascolari 0 neurovascolari, per ricostruire e ripristinare la funzione di un dito adiacente. Questa tecnica e particolarmente utile per iI2°, 3° e 4° dito.



Meccanismo estensorio

Questa e una tecnica spesso utilizzata per riattivare l'estensore comune delle dita e ricostruire il meccanismo estensorio nelle zone 3-4-5. La trasposizione di un estensore dell'indice percM funga da estensore lungo del pollice e una procedura rapida, che permette un eccellente e affidabile risultato funzionale (Fig. 12C). BANCA DELLE DITA E PEDUNCOLI NEUROVASCOLARI

Un'arteria digitale collaterale pub essere utilizzata come lembo libero per sostituire un'arteria danneggiata. Un peduncolo pub essere "reinstradato" per fomire la vascolarizzazione di un pollice 0 un dito adiacente (Fig. l2D). Allo stesso modo, un nervo digitale collaterale pub essere rimosso da un dito che non pub essere con7

Trattamento chirurgico precoce dei traumi complessi della mana e del polsa

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)

12 Principi della banca delle dita. A. Trasposizione di un'articolazione falangea prossimale con un peduncolo vascolare per sostituire un'articolazione metacarpofalangea. Questa trasposizione pub contenere sia I'apparato estensorio sia la cute del dorso della mano. B. L'innesto osseo prelevato da una falange amputata pub essere utilizzato per ricostruire un osso metacarpale. C. L'estensore proprio dell'indice pub essere utilizzato per ripristinare I' estensione del pollice. D. Trasposizione di un peduncolo neurovascolare in blocco per ripristinare la vascolarizzazione e la sensibilitil di un altro dito. E. Innesto del corpo di un'unghia. F. Trasposizione dell'articolazione metacarpofalangea dell'indice per sostituire quella del medio.

servato, e dovrebbe essere prelevato insieme alia sua arteria. In questo modo, diventa un innesto neurovascolare vitale simile a quelli prelevati dal nervo ulnare con la sua arteria nell'avambraccio. DANCA DELLE DITA E LEMHI CUTANEI

Un lembo a isola, 0 un lembo libero con il suo drenaggio venoso, prelevato dal lato palmare del dito, sono altri possibili sistemi per produrre rivestimenti cutanei nel corso dell'intervento primario.

Traumi complessi del pollice Durante I'intervento primario, e quasi sempre possibile ricostruire un pollice, 0 almena preparare i tessuti locali a una trasposizione secondaria di un dito del piede, un allungamento con la tecnica di Matev, una pollicizzazione ecc. [161. La rivascolarizzazione pub essere assicurata mediante microchirurgia (Fig. 13A), e insieme ai molti metodi per ottenere un buon rivestimento cutaneo, questa consente spesso una ricostruzione primaria. Le ricostruzioni osteoplastiche primarie del pollice di solito richiedono un Chinese flap composito (Fig. 13B), un "lembo del-

a

13 Principi della riparazione primaria dei traumi complessi del pollice. A. Vascolarizzazione del pollice trasponendo un peduncolo arterioso dall'indice. B. Ricostruzione di un difetto osseo del primo osso metacarpale e contemporaneo rivestimento cutaneo utilizzando un Chinese flap osteocutaneo sollevato dalla tabacchiera anatomica. C. Rivestimento cutaneo per mezzo di un lembo interosseo posteriore. Pub essere osteocutaneo, portando un frammento osseo vascolarizzato dall'ulna. D. Un lembo cutaneo ad aquilone comprendente Ie vene. L'anastomosi di queste vene con quelle del pollice consente un adeguato drenaggio venoso. E. II minifissatore di Hoffmann pub essere utilizzato sia per mantenere la posizione dei frammenti sia per comprimere un innesto osseo.

l'avambraccio radiale composto", comprendente un frammento di radio vascolarizzato, 0 un lembo interosseo posteriore con un pezzo di ulna (Fig. 13C). E sempre utile trasferire un lembo sensitiyo. Quando vi e soltanto una piccola perdita di tessuto, spesso e sufficiente un lembo cutaneo ad aquilone (Fig. 13D) 0 un lembo interosseo posteriore. A seconda del grado di contaminazione, I'innesto pub essere trasferito 0 durante l'intervento primario 0 successivamente. Qualsiasi gap osseo pub essere controllato con I'uso di un minifissatore estemo (Fig. 13E). Nei traumi digitali complessi multipli associati a perdita del pollice, e relativamente facile durante I'intervento primario pollicizzare il moncone dell'indice 0 dell'anulare, se la falange prossimale e intatta. La dissezione dei peduncoli neurovascolari e spesso di pili facile esecuzione nel corso dell'intervento primario che successivamente 0 quando si sara sviluppato tessuto cicatriziale nell' area. II pollice danneggiato e una perfetta dimostrazione di quanto sia preziosa una banca delle dita, perche pub trarre beneficio dalla trasposizione di un peduncolo neurovascolare, un lembo sensitivo, lembi contenenti osso e cute ecc.

Trasposizioni Le trasposizioni comprendono 10 spostamento di un dito nella posizione di un dito adiacente. La procedura classica e quella di spostare l' indice nella posizione del medio. La trasposizione del mignolo sull' anulare ha in realta soltanto un valore estetico. Se i risultati estetici sono ragionevolmente affidabili, la rigidita delle articolazioni metacarpofalangee rimane un problema. Inoltre, la trasposizione di un dito riduce l'ampiezza della mana e quindi anche l' area e la forza della presa. La trasposizione di un dito nel corso delI'intervento primario pub essere giustificata da ragioni estetiche 0 dall' esigenza di migliorare la funzione finale. Tuttavia, e preferibile eseguire questa intervento in un secondo momento, quando il paziente sara in grado di prendere parte alIa decisione.

Conclusione Il trattamento dei traumi complessi della

mana e del polsa richiede notevole esperienza nelle tecniche di osteosintesi, rivascolarizzazione microchirurgica e rivesti-

Trattamenta chirurgica precace dei traumi camplessi della mana e del paIsa

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alia fine una mana con la migliore funzionalita possibile. Se un chirurgo esperto puo riparare mani interessate da traumi molto severi, diviene possibile utilizzare la mobilizzazione precoce e la riabilitazione specializzata, spesso associate ali'uso di un tutore dinamico. Tuttavia, e pericoloso iniziare tali programmi se il chirurgo non ha una pratica

e un'esperienza adeguate e, cosa ugualmente importante, il supporto di un team riabilitativo esperto. E nel corso dell'intervento primario che il paziente ha Ie maggiori probabilita di vedere "totalmente" riparati questi traumi della mano. Cio pone problemi amministrativi relativi all' allestimento di centri specializzati e dei migliori sistemi di trasporto per ridurre i periodi di ischemia.

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