Trattamento delle epifisiolisi del femore prossimale

Trattamento delle epifisiolisi del femore prossimale

01-07-040 Trattamento delIe epifisiolisi deI femore prossimale l P. Souchet C. Pierron G.-F. Penne...

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01-07-040

Trattamento delIe epifisiolisi deI femore prossimale

l

P. Souchet C. Pierron

G.-F. Penne<;ot K. Mazda

e

Riassunto._ L'epif/siolisi dei (emore prossimole uno scivolomento delio testo (emorole o livello delio cortilogine di occrescimento cervicoce(olico, (enomeno def/nito dogli AA anglosassoni slipped capital femural epiphysis. II trottomento consiste nell'impedire lo progressione delio slittomento e nel prevenire f'improwiso scivolomento in toto, il eui rischio moggiore lo necrosi delio testo (emorole. Le differenti c1ossif/cozioni permettono di prevedere le difficolto di osteosintesi cervicoce(olico, f'importonzo delio spostomento e irischi di ischemio ce(olico iotrogeno in seguito 0110 trozione sugli elementi vascolori. II trottomento piu spesso utilizzoto I'inserimento di uno vite cervicoce(olico per via pereutoneo senzo riduzione delio spostomento. PUD essere propos to un'osteosintesi preventivo dei lato controloterole sono. Le due compliconze principoli sono lo necrosi ischemico delio testo (emorole e Ja condrolisi. Nelle sequele degli scivolomenti o elevoto spostomento sono stote proposte delie osteotomie. Nelle osteotomie cervicoli possono perD presentorsi disturbi vascolori delio testo (emorole.

e

e

© 2009. Elsevler Mosson SAS. Tuw I dmW

nservotl.

Parole chiave:epif/siolisi dei (emore prossimole, chirurgio dell'onco, osteosintesi cervicoce(olico, necrosi delio testo (emorole.

Infroduzione L'epifisiolisi dei femore prossimale e una patologia tipica dell' adolescente prepubere, perlopiu in sovrappeso [1,21. Essa non consiste in una distruzione della cartilagine di accrescimento o dell'epifisi, bensl in uno scollamento progressivo della cartilagine di crescita cervicocefalica. Lo spostamento della testa femorale avviene molto spesso in basso e all'indietro. La testa femorale pub quindi ritrovarsi fissata all'indietro dei collo femorale a formare un vero e proprio callo vizioso, che porta quindi alla rotazione esterna deI collo e delia diafisi femorale rispetto aHa testa deI femore e all'acetabolo. L'assenza di trattamento esita in un'evoluzione spontanea verso la deformita cervicocefalica, la diminuzione della mobilita articolare e I'artrosi. NeHe forme progressive, l' obiettivo dei trattamento e queJlo di impedire la progressione delio scivolamento. Quando lo spostamento e cosl importante da rendere impossibile una fissazione in si~

Souchet (phrl,[email protected](r). H6plta/ Robert Debre. 48. oou/evard

Seruner, 750/9 POf/s. France C. Pierron, H6prcal RoberT Debre. 48. bou/evord Seruner. 750/9 Paf/s. France G.-f. Penner;,ot H6pltQ/ Robert Debre, 48. bouJevard Seruner. 75019 Pans. France

K. Mazda. H6plwl Roberr Debre. 48. bou/evard Seruner: 750/9 Paf/s. France

nfenmenv blbltogra(icl a quesw cap/wio sono Souchet P, Plerron ropedlCo 0/-07-040, 2010. /0 P Tum I dlfJw nservo(/

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tu, e necessaria la riduzione, che espone alla necrosi avascolare della testa femorale. I segni clinici sono di solito scarsi: dolori cronici inguinali, crurali o tal volta al ginocchio. Solo una radiografia dei bacino in anteroposteriore e, soprattutto, in proiezione di Lauenstein permette di confermare la diagnosi e di proporre I'unico trattamento possibile: l' osteosintesi.

chirurgico, con le sue possibili complicanze iatrogene, rendono difficile accettare tale chirurgia per il paziente e i suoi familiari.

Punto importante

e

• L'epif/siolisi dei (emore prossimole uno scivolomento deI/o testo (emorole in ropporto ol/o cortilogine di crescito cervicoce(olico

La diagnosi e confermata dalla presenza di uno spostamento della testa femorale in rapporto al collo. Alla radiografia, la linea di Klein 131, tracciata lungo il bordo superiore deI collo femorale, non interseca la parte superiore della testa femorale e la cartilagine di accrescimento dell'epifisi e aumentata di spessore [4J (Fig. 1). Alla proiezione di Lauenstein, lo spostamento posteriore si mette in evidenza piu facilmente e pub inoltre essere misurato l' angolo tra I' asse dei collo e I' asse della cartilagine cervicocefalica (Fig. 2). Da una parte la scarsita dei sintomi [5] e dali' altra la severita di tale trattamento

c, Pennec;ot G-F. Mozdo K. Trottamenw delie epJrs/ollsJ dei (emore prosslmo/e

1 Radiografia in anferoposteriore.

2 Radiografia in ZateraZe secondo Lauenstein.

Encyclopedle Med/co-Chlfurglcole (Elsevler. Italio) Trotraw dl tecnlche chirurg/che ChirurgiO or-

Tratlalnento delte epijisiolisi dei jemore prossimale

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ClassiJicazioni Sono stale usate per molto tempo due clas-

sificazioni: classiticazione cronologica e c1assiticazione topografica o anatornica. CLASSIFICAZIONE CRONOLOGICA

Questa valutazione topografica ha un interesse pratico, in quanto permette di valutare la possibilita e la diffieolta di sintetizzare ił collo e la testa femorale con una vite. Lo spostamento elassieo e piu comune e in varismo (coxa vara) e retroversione (coxa retroversa). Sono stati descritti rari easi di eoxa valga.

orlopedieo con gesso o trazione, iI trattamento auuale e chirurgieo e consiste nell'osteosintesi cervicocefalica.

Punto importante

e I'insenmenw, per via percut.onea, di uno vite cerYicocefolico

• /I trottomento piu utilizzoto

La c1assificazione cronologica si basa suI tempo trascorso dopo la comparsa dei primi siOłami [61. L'epifisiolisi craniea nel momento in eui i simami evolvono per piu di 3 seuimane ed e aeuta quando evolvono in meno di 3 settimane. La detenninazione

e

delia data di esordio dei segni cliniei

e

comunque spesso difficile. E stata aggiunta la possibilita di una forma aeuta sovrapposta a una forma craniea.

Questa classificazione, ohce a non permettece ne di scegliere un tipo di trattamento ne di fare prognosi, lascia fuoei dal campo

di questa trauazione la forma "iperacuta", ossia lo scivolamento epifisario Salter l a elevato spostamento, chiamato "tipo 4" da alcuni Autori. In questo caso, il quadro c1inico somiglia a quello di una frattura dei collo femorale. II bambino. giunto al pronto soeeorso in ambulanza, si presenta eon dolore improvviso, intenso e totale impotenza funzionale. Questa presentazione pub eomparire su una forma cronica instabile o ex nova, al di fuori di qualsiasi patologia e in un soggetto solitamente magro. II earattere inveterato delio seivolamento e evocato sopratrutto dali' aspetto dei collo femorale alla radiografia in proiezione assiale. Si rieereano segni di rimaneggiamen to e di deformazione delIa parte prossimale e posteriore dei eollo femorale, 01tre a una neo-ossificazione dei eollo femorale di fronte alla testa lemorale spostata all' indietro. CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFlCA O ANATOMICA

La misura dell'angolo tra asse dei collo e asse delia cartilagine cervieocefalica, linea che unisce i due eorni epifisari, permette di definire tre stadi:

e inferiore a 30°; stadio 2 se I'angolo e fra 30 e 60

- stadio 1 se l'angolo -

- stadio 3 se I' angolo supera i 60

0

0

;



Si utilizza un'altra valutazione, definita in base alla percentuale di copertura dei collo da parte delia testa. E spesso piu facile da calcolare su una radiografia di qualita mediocre. Cornprende: - stadio I: copertura inferiore al 30%~ - sk1dio 2: fra il 30 e il 60%; - stadio 3: oltre i valori precedenti. Altri Autori hanno proposto 500 o ił 50% corne limite tra spostamento moderato e spostamento severo. 2

STABILITA DELLA CARTILAGINE Dl CRESCITA

La terza elassificazione distingue uno scivolamento stabile da uno instabile. La prima deserizione fornita da Loder [7,8J, nel 1933, era dei tutto clinica: "possibilita o meno di appoggio anche eon I'ausilio di stampelle". Nella nostra pratica c1inica, due earalleri definiseono I'epifisiolisi instabile: I'impossibilita d'appoggio e la presenza di un versamento articolare all'ecografia [91. Su 205 epifisiolisi dei femore prossimale, abbiamo riscontrato 54 forme instabili. L' importanza di tale elasduplice. Un'epiflsiolisi dei sificazione femore prossimale instabile espone a uno spostamento acuto improvviso [61 in as senza di trattamento e impone I'allettamento dei paziente, evenlualmente associato a una trazione. L'instabilita rende possibile una riduzione involonlaria delio spostamen to, evento che aumenta il rischio di necrosi eefalica iatrogena.

e

L'uso delie classifieazioni deve permettere di rispondere a due domande: - L'osteosintesi e possibi!e senza riduzione delio spostamento? - Una riduzione invo!ontaria dello spostamento e possibile?

e

Una riduzione neeessaria in caso di grande spostamento, in cui la testa femorale non ha piu conlatto eon il eollo. Questi easi si osservano nelle forme improvvise traurnatiche a grande spostamento o nella forma acuta sovrapposla su una craniea. AttuaJmente, quando lo spostamento lo permeue, I'osteosinlesi viene realizzata eon una vite eannulata inserita grazie a una guida [17]. L'efficacia di un'osleosintesi a due viti non e stata provata [18. 19 1. E stata descriua I'osteosintesi eon chiodi inseriti per via pereutanea [20. 21 1. INDlCAZIONE ALLA SINTESI PREVENTlVA CONTROLATERALE SU ANCA SANA

SEQUELE

Alcuni AUlori hanno descritto un tipo 5 che corrisponde alle sequele, dopo la fine delia crescita, di un pregresso scivolamento, di un eallo vizioso ratalorio e di segni di art rosi.

Indicazioni terapefltiche LATO COLPITO

L'evoluzione naturale senza traUamento dell'epifisiolisi dei remore prossimale e la comparsa di uno scivolamenlo acuto (11/36 per Casey [10,11 1). In assenza di epifisiolisi acuta, I'evoluzione e verso I'aggravamento progressivo delio scivolamento (6/25 per Casey e Ordeburg [12. 13 1). L'epifisiolisi deI fenlOre prossimale all' origine dei 5% delie coxartrosi. La comparsa di una coxartrosi in rapporto all'entita delio seivolamento. Oram ll41 riporta che esitano in eoxartrosi due terzi delie epifisiołisi eon spostamento modeslO e il 100% degl i spostamenli moderati o importanti. Ponseti [15.161 ha messo in rapporto l'evoluzione delle epifisiolisi dei femore prossimale acute non traUale eon la com parsa di un callo vizioso in rotazione esterna e quindi I'evo!uzione verso I'artrosi, Bench" aleuni Autori abbiano proposto [a semplice messa in searico o il trattamento

e

e

Punto importante trotromento dell'anca controloterale non raccoglie consensi unanimi.

• /I

ln una casistica di 91 bambini, Rostoucher [J7J ha riscontrato 11 casi bilaterali, operat i quindi eon fissazione bilaterale direuamente. Operare il lato sano, eon sintesi preventiva, non invece una linea di condotta aeeeUata da tutti. Su 138 interventi di sintesi preventiva nel nostro servizio abbiamo osservato una necrosi con necessita di eseguire un'artroplastiea tolale di anca e 3 frallure pertrocanteriche. Questo trattamento preventivo dunque lontano dall'essere privo di rischi.

e

e •

Rischio di bilateralizzazione

Ił tasso di bilateralizzazioni secondarie dopo epifisiolisi femorale superiore unilaterale e molto variabile a seconda degli studi: dal 20 a1l'80% (Tab. 1).



Raccomandazioni

Le raccomandazioni a operare un'anea sana sono diverse a seconda degli Autori 124.25.26)

Trattamento delie epiJisiolisi deI Jemore prossimale

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Tabella I - Rischio di bilateralizzazione

Jerre (1996)

[221

Loder (1993)

[71

Koenig (2007)

[231

Puyalert (2004) Bidwell (2006) Riad (2007)

[241 [251

1261

Mac Lean (2006) Castro (2000)

1281

Stasikelis (1996) Hurley

[291

[301

Yildirim (2008)

[311

Hagglund (1988)

IMC,

1271

indżce dż

1321

massa corporea; OS,

Numero (eta media)

Tasso di bilateralizzazione

Obesi

61 (13,8 anni)

41 % di cui il 90% asintomatici e il 56% di diagnosi tardiva

183 (13 anni)

22%

7l (12,7 anni)

17%

lMC = 28,2

74

7%

54% >3 DS

171

31%

70

23%

53

25%

67%

Metanalisi 13883

19%

50

40% di cui iI 20% asintomatici

90% >90 0 percentile

169 avvitamenti e 30 con spica

7% eon spica e 36% con avvitamento

227

36%

237

13% durante I'adolescenza (di cui un terze asintomatici) +44% aHa revisione a lungo termine, fino a157%

deviazżone

standard.

Jerre [22.34] raccomanda di controllare i bambini con radiografie dell'anca ogni 3-4 mesi fino alla fusione della cartilagine di accrescimento; secondo la sua esperienza, il trattamento preventivo deve essere consigliato solo se al bambino rimangono 01tre 2 anni di accrescimento. Secondo questo Autore, infatti, le sintesi preventive eseguite sistematicamente sarebbero inutili nel 50% dei casi. Anche Hurley [30] prapone di eseguire controlli frequenti dell' anca sana. Per Crawford [35,36], in base a quanto emerge dalia sua revisione delia letteratura, occorre praticare un avvitamento preventivo unicamente nei pazienti con disturbi metabolici o endocrini. Per Castro [28] non e necessario praticare una sintesi preventiva in quanto il follow-up necessario e breve (in media 13 mesi), i medici sono piu bravi a diagnosticare uno slittamento controlaterale che a individuare i casi che vanno incontra a bilateralizzazione e la prognosi a lungo termine in caso di bilateralizzazione e buona. Altri propongono di praticare la sintesi preventiva sia sistematicamente sia in funzione dei fattori di rischio. Per Stasikelis [291 non occorre un avvitamento preventivo se il punteggio di Oxford [37] e superiore a 22. Koenig [23] propone una profilassi sistematica se il rischio e elevato senza definir10. Riad [26] consiglia una profilassi nelle bambine di eta inferiore a 10 anni e nei bambini di eta inferiore a 12 anni allo scopo di evitare le bilateralizzazioni e gli squilibri di lunghezza degli arti inferiori causati dall'epifisiodesi unilaterale. MacLean [271 e Yildirim [31J suggeriscono un trattamento profi1attico sistematico. Hagglund [32] raccomanda una sintesi preventiva sistematica a causa dell' elevato tasso di bilateralizzazione (57% nella sua casistica), che oltretutto esita, a lungo termine, in artrosi nel 25% dei casi. Schultz [38] ha eseguito uno studio statistico di valutazione deI rischio di ciascun

atteggiamento terapeutico (sintesi preventiva o meno) in funzione del tasso di bilateralizzazione, delle complicanze del trattamento preventivo e delle complicanze delle bilateralizzazioni. Per questo studio ha preso in esame tutti i dati presenti facendo un'accurata revisione delia letteratura. Ił risultato a lungo termine si e dimostrato essere sempre migliore nel caso in cui sia stata realizzata una sintesi preventiva in maniera sistematica.



Le nosfre raccomandazioni

Noi raccomandiamo quindi il seguente atteggiamento (Fig. 3): - informare la famiglia e il bambino delle possibilita di trattamento per l' anca sana (fissazione preventiva o successiva) e dei rispettivi rischi e complicanze; - se il bambino appartiene a un gruppo ad alto rischio di bilateralizzazione, definito in base a un'eta inferiore a 11 anni nelle bambine e a 13 anni nei bambini, o se e affetto da una patologia metabolica o endocrina, la famiglia viene orientata verso un trattamento preventivo; - se il bambino appartiene a un gruppo a basso rischio, definito in base a un'eta supe-

riore a 13 anni nelle femmine e a 15 anni nei maschi, ed e esente da patologie, la famiglia viene orientata verso il follow-up; - nel gruppo intermedio, per poter indicare il trattamento piu adatto occorre tenere conto dei criteri di maturita ossea, come la cartilagine a Y o il punteggio di Risser.

Tecniche chirurgiche DESCRIZIONE DELL' OSTEOSINTESI CERVICOCEFALICA PER VIA PERCUTANEA [39]

L' obiettivo dell' osteosintesi cervicocefalica e di impedire la progressione dello scivolamento. Questa osteosintesi pub causare la necrosi della testa dei femore nel postoperatorio o una condralisi abitualmente denominata "coxite laminare". Maggiore sara lo spostamento, piu ]' osteosintesi si rivelera difficile e sara necessario inserire la vite molto piu avanti rispetto al massiccio trocanterico, addirittura sulla parte anteriore dei collo femorale. 11 passaggio intrarticolare e, soprattutto, la penetrazione della vite oltre la cartilagine artico]are femorale nella cavita articolare espongono

Rischio elevato: - bambina <11 anni, bambino <13 anni - obesita o patologia endocrina

EFS unilaterale

Rischio medio: - bambina tra 11 e 13 anni - bambino tra 13 e 15 anni

Rischio lieve: - bambina >13 anni - bambino >15 anni (salvo patologia)

1--------------.1

Sorveglianza

3 Epifisiolisi de! femore prossimale uni/aterale.

3

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Trattamel1to delie epijisiolisi del jemore prossimale

alla com parsa delia eondroli i. Nonostante I'uso di diverse proiezioni eon I'ampliticatOre di bri lJanza, esiste una zona d' ombra radiografiea che puc dare origine a un falso negativo 1401.

.--

~) -

L'ideale sarebbe inserire la vite al centro delia testa femorale (Figg. 4, 5).

I f

6

Posizionamento deI paziente

I

l

II

Sono possibili due modalira di posizionamen to dei paziente che consentono di eseguire I'osteosintesi eon vite per fissare iI eollo e la testa femorale: il deeubitO laterale su ravolo ordinario e ił decubito supino su tavolo ortopedieo. Ol.'cubilo I.lterale su la 010 ordinario (FiSS' (l, 7) L' interventO senza tavolo ortopedieo obbliga a eseguire eontrolli radiografie i in proiezione assiale eon 90° di flessione dell'anea, eosa ehe puc eausare una disseeazione della eartilagine di aeereseimento. fl posizionamenro in decu bito laterale avviene eon un sostegno sia anteriore che po teriore. L'amplifieatore di brillanza viene posizionato eon un raggio orizzontaJe sopra il eorpo, rivolto verso la testa deI paziente e gli anestesisti. fi eontroJlo in proiezione anteroposteriore si esegue faeilmente senza movimenti dell'arto. II eontrollo in proiezione as iale i esegue eon I' anea flessa a 90°.

o 'cubil( "'lIpin "'lI lt volo orlop diro (Fi«. '?) II posizionamento in deeubito supino e su tavolo ortopedieo permette di evitare qualsiasi movimento a livello dell'epifisi. Questo posizionamento avviene senza movimento di trazione o di rotazione interna. La rotula viene semplieemente posizionata eon una rotazione neutra sim ile a quella dell'altro lato. L'uso di due amplifieatori di brillanza [41 1, uno per la parte frontale e uno per il profilo, permette di ridurre i movimenri dell' arto (Fig. 9).

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5 Posizio/li teoriclle delin vite l' rischio di i/lserimelllo i/ltrarticolnre.

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6 Posizio/ln7ne/lto iiI decubilo Interale 511 tnvolo ordi/lario.

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1

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I J

A 4 Al/galo morio dovuto n/In proieziolle di su LlllpinllO.

4

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sfera

7 11'IcidellZl1 dell'nmplificntore di brillOlIZ11, prima di frollte, quilldi di profilo, gmzie alla f/essiolle dell'n/lcn (A, B). RotaziOlle interna da 10 a 20°; abduziol/e 45°; f/essiolle 90°.

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Trattamento delie epiJisiolisi deI Jemore prossimale

8 Posiziollamento SLl /auolo or/opedico il'l deeLl/li/o SLIpino. Uso di

1II1 amplifiealore di /lril/allza, cOIn/liamell/o di posizione dell'amplijicalore Ira la proiezione in allteropOSleriore e qLle/la ill laterale.

Come trovare ił punto di inserimento delia vite Si rieerea il punto di repere eon I'aiuto di un filo di Kirsehner non terile sulla eute, che rende possibi le apporre dei eontrassegni eon un pennarello in proiezione sia anteroposteriore che assiale (Fig. ID). II punto d'ineisione si trova all'intersezione delie due linee. II paziente viene sueeessivamente preparato, eon posizionamento di un telo vertieale trasparente (Fig. 11).



Via d'accesso

Si esegue Lina breve ineisione dei diametro delIa vite (Fig. 12) e si ineide la fascia lata. Si posiziona una punta quadrata sotto controllo dell'amplifieatore di brillanza (Fig. 13). Dna punta eannulata permette di limitare iI tempo necessario per individuare il fol'o di penetrazione e posizionare ij filo. Si esegue un eontrollo in proiezione sia anteroposteriore sia assiale, che permettera di preeisare adeguatamente il punto d' entrata nell' 0550 e l' orientamento. Piu lo spostamento e importante. piu anteriOl'e deve essere i' punto di penetrazione nell'osso. Oeeorre evitare di eseguire troppi tentativi di penetrazione, che possono rendere fragile la superticie estema dei massieeio troeanterieo e favorire la compar a di una frattura (Fig. 14).

9 Posiziollamenlo SLI tauolo ortoperlico in decu/lito sLIpino. Usa di dLle amplificatori di /lrillal/za, LlIlO per la proiezione di frol/le e LlIlO per la proieziorle in lałera/e.

Osteosintesi Si inserisee sueeessivamente un filo guida di 2 mm nell'asse dei eollo femorale, in modo che penetri attraverso la eartilagine di aeereseimento e la testa femorale. II posizionamento ideale e tra la meta inferiore e anteriore delia testa per limitare irischi vaseolari (Fig. 15). In effetti, oeeorre eereare di posizionare la testa delJa vite nel mezzo delia testa femorale per avere una buona presa nella testa oltre la eartiJagine di aeereseimento e limitare in questo modo irischi di penetrazione intrartieolare. Quando il controllo e soddisfaeente, un trapano permette di allargare iI foro eonsentendo eos) l'inserimento delia vite. Si utilizzano viti di 7 mm di diametro. La parte non intraossea deI filo permette, per sottrazione matematiea, di ealeolare la lunghezza delia vite (Fig. 16). II filo e laseiato in sede e una vite eervieoeefaliea viene inserita eon I'aiuto di un eaeeiavite

vite per eseguire un'artrogratia. Se eompare un' immagine artrografiea. essa conferma l'interessamento articolaJ'e almeno da parte dei filo guida. L' immagine artrografiea permette di visualizzare adeguatamente la eartilagine artieolare e i suoi rapporti eon la punta delia vite. L' ineisione eutanea viene suturata. Quando si deve trattare ił łato eontrolaterale, i esegue un nuovo posizionamento e si prepara un nuovo eampo operatorio.



Sequele operatorie

Di norma si preserive la vertiealizzazione dei paziente e la deambulazione eon antibraehiali senza earieare sull'arto operato. Pertanto, soprattutto nelle forme stabili, ne sun Autore ha dimostrato che la ripresa dei carico do po la seomparsa deI dolore postoperatorio com port i dei risehi. Solo Carney [42] ha deseritto la proseeuzione delIo slittamento dopo I'osteo intesi.

aT.



[I controllo eon amplitieatore di brilJanza di fronte e di profil Opermette di veritieare che la eartilagine di ereseita sia adeguatamente attraversata e che non vi siano sporgen ze intrartieolari. Oeeorre cereare di laseiare 2 mm tra la punta delia vite e l' osso sottoeondrale

II follow-up postoperatorio permette di veri fieare la seomparsa dei fenomeni dolorosi. La persistenza o la rieompar a deI dolore fa temere la pre enza di una necrosi delia testa femorale. La seintigrafia e le radiografie permettono di eonfermare questa temibile diagnosi. La persistenza o I' aggravamento di una rigidita artieolare possono essere in rap-

(Figg. 17, 18).

Si pub eseguire un'iniezione di mezzo di contrasto attraverso il fol'O centrale della

Valutazione del risultato

5

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Trattamento delle epifisioiisi deI femore prossimale

10 Riceren de! plllllo di repere prima del/'il1cisione e marca/lira delia mle.

12 Jncisiolle all'illlersez;o'le dei marchi di frollte e di profilo.

13 eonlrollo dei plinto d'wtrata.

11 Posiziol1amel1to il1 verlienle dei telo sterile trasparenie (A, B).

14 Frat/lIra sot/otrocanterica Sil vite.

15 Filo gllida atlraverso la carliJagille ceruicocefalica.

17 Radiografia postoperaloria hl al1teroposteriore.

18 Radiografia pos/operaloria ;11 assiale.

16 MisIIra delia 11IIlghezza dei filo gllida illtraosseo per soltraziol1e.

6

Trattmnento delie epifisiolisi def femore prossimale porto eon la comparsa di un;) condrolisi. In tal caso, ił segno piu frequente e un deficit dei movimenti di intrarotazione. Le radiografie slIccessive permettono di verificare la chiusura delia cartilagine di accrescimento cervicocefalica. Saltanto a questo stadio di maturazione si e autorizzati eventualmente a rimuovere i mezzi di sintesi.

• Rimozione dei mezzi di sintesi In ortopedia pediatrica si propone spesso la rimozione dei mezzi di sintesi. In effetti iJ materiale lasciato in sede pUD, dopo molti anni, essere impossibiJe o molto piu difficile da rimuovere. Pertanto, I'asportazione di queste yiti pub, anche dopo qualche anno, essere difficile e causare la roUura dei mezzi di sintesi e di frammenti di materiale che non sadl piu possibile rimuovere [43 1. Dopo la rirnozione delia vite sono state descritte fraHure pertroeanteriche. Questa rimozione di materiale avviene sotto controllo dell'amplificatore di brillanw. Un filo guida viene inserito nel foro delia vite. Si guida il cacciavite a T sui filo. Prima perb pub essere necessario rimuovere una testa di vite ricoperta di ossificazioni periostee.

Trattametlto de Ile foyme a elevato spostametlto Negli spostalllenti superiori a 60°, quando I'importanza delio spostamente rende irnpossibile il passaggio di una vite tr
di ridurre anatomicamente I'epifisi mcdiante una manovra forzata, per non stirare gli element i vascołari posteriori. Pertanto. il grave spostamento rende l'osteosintesi impossibile. Herman [451 ha riferito, in una casistica di nove epifisiolisi deI femore prossimale instabiłi, tre necrosi su cinque riduzioni complete e sohanto llna in caso di riduzione parziale. La riduzione deve essere quindi Ijmitata al minimo necessario per pater esegllire lIn'osteosintesi; lo sliuamento cronico invece non deve mai essere ri-

01-07-040 ticali sulla faccia anteriore deI collo femorale; tale manoyra non provoca compressione in quanto lo slittamento cronico e posteriore. La teenica di osteotomia dei eollo piu conosciut:l e l' osteotomia di Dunn, la eui descrizione iniziale prevedeva lina trocanterotemia. Attualmente viene eseguita (per lo pili per la via anteriore di HlIeter) se la earlilagine di accrescimento e aneora aperta e lo spostamento instabile. Velasco [521 riferisce lin tasso di necrosi del 12(,70 e De Rosa 15JI dei 15%.

dolto.



Strategia terapeutica

Noi abbialllo semplifieato la strategia terapeutica in questo modo: a prescindere dal fatta che ł'epifisiolisi sia stabile o instabile, se lo spostamento permette un'osteosintesi senza dover ricorrere alla riduzione, si esegue una fissa7.ione in silu senza aklina ridllzione secondo la tecnica deseritta in precedenza. Se I'importanl.a delio spostamente rende impossibile I'osteosintesi, la riduzione deve essere delicata, progressiva e il piLI lieve possibile per permettere ił passaggio cervicocefalico delia vite. Noi proponiamo il trazionamento moderato, seguito da un aumento progressivo delia trazione, sperando COSI di ridurre progressivamente lo spostamento per rilornare alla posizione di seivolamento cronico prima dei fatto acuto. Un'osteosintesi elassiea e 'luindi possibile. L'assenza di anestesia generale e ił carattere delieato e progressivo delia riduzione riducono il rischio di necrosi. Sono state realizzate anche riduziani manuali eon via d'accesso anteriore. Questa tecnica deve perlllettere la ridllzione delIo spostamento aeuto per pressione anteriore dopo artrolomia, senza movimenti di rotazione mediale dell'arto inferiore. La pressione deve arrestarsi qllando I'operatore percepisce una sensazione di resistenza. Ln queste forme gravi I'origine della necrosi e mista: łesioni vaseolari al momenlo delio spostamento e messa in tensione dei vasi al momento delia riduzione. L' uso di tecniche di esplorazione vascolare, delia scintigrafia o delia RM [461 e diseutibile in q lIesta fase. L'ischemia cefalica pub essere mascherata dall'ipervascolariu.azione infiarnrnatoria.



Indicazioni chirurgiche

fn glleste fonne acute, akuni propongono un 'osteotomia di Dunn [47 1. L'uso di questa teeniea deve permettere, grazie a un aeeorciarnento anteriore, la riduzione delio sposlamento sen za mettere in tensione gJi elementi vascolari posteriori. Beckett e HowOIth [4ł1·5IJ realizzano un'epifisiodesi mediante ił posjzionamento di innesti eor-

TECNICA DELL'OSTEOTOMIA Dl DUNN

II principio dell'intervento di Dunn

[47,54.551

eonsiste neI Jimitare irischi di trazione sui versante posteriore grazie a un accorciamen to anteriore. La via d'aceesso pUD essere lina via anteriore tipo Hueter o Smith Petersen o, corne nella descrizione originale. aUraverso llna trocanterotomia. La capsula viene ineisa dapprima longitlldinalmente, secondo l'asse deI collo, poi trasversalmente a Ilvello delJ'epifisi. II periostio viene accuratalllente scollato dall'osso della parte prossimale deI collo assicurandosi dell'assenza di sezione posteriore, prossimale o distale. L'epifisi e ił periostio posteriore, ricco di vasi, devono sempre rimanere integri. Si espone la parte anteriore e prossimałe dei eollo dei femore. Attraverso una manovra di rotazione es terna si visualizza la parte anteriore dell'epifisi. Per correggere la deformita, si realina un'osteotomia cuneiforrne ił cui apice si trova nella parte posteroinferiore de! collo dei femore e la base nella parte anterosuperiore. In presenza di uno spostamento piu ampio, se J'epifisi e disloeata piu posteriormente e inferiormente, la base deJl'osleotomia deve essere piu ampia. E importante resecare osso sufficiente da permeuere una riduzione facile seoza a[cuna tensione, affinche non si renda necessario eseguire akuna incisioIle delia capsula posteriore. La resezione ossea viene eseguita mediante piccole sottrazjoni alla volta con l' o~teotomo o con la fresa. Successivamente, l'epifisi viene ruotata in posizione nelltra nell'acetabolo. L'osteotomia viene guindi chiusa grazie a un J1lovimento di rotazione mediale dell'arto inferiore. La parte osteotomil.l,ata del collo dei femore viene posta in contatto eon la superfieie deU'epifisi. Dopo la riduzi one, una corta incisione laterale permette di inserire tre viti che fissano \'epifisi all'estremittl dei coli o dei femore. La riduzione eervieocefaliea pub essere sospesa rnomentaneamente per verificare ił punto di penetrazione dei materiale. Si esegue un controllo radiografieo in anteroposterlore e assiaJe. 7

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Trattamento delIe complicanze Roustoucher [17 1, in una casistica rivista a piu di 6 anni di distanza, su 91 casi ha riscontrato 79 risultati positivi (assenza di dolore, buona mobilita, nessun segno radiografico di evoluzione artrosica), I risultato mediocre (dolori sotto sforzo) e II casi esitati in artrosi, tra cui 3 condrolisi e 5 necrosi. RIMODELLAMENTO DELLA TESTA FEMORALE

Sono state messe in evidenza le conseguenze delia persistenza di una sporgenza anterosuperiore dei colto dei femore (Fig. 19), taJvolta con importanti limitazioni delia mobilita. 11 deficit di mobilita e in rapporto eon un conflitto femoroacetabolare. II segno clinico e un atteggiamento in extrarotazione dell'arto inferiore durante la flessione dell'anca. E stata dunque proposta una resezione delJ'ossificazione viziosa anterosuperiore. Non si esegue alcuna osteotomia cervicale per correggere ił calio vizioso. Questo intervento puC> essere associato, in caso di spostamento importante, a un'osteotomia trocanterica. CALLO VIZI050 IN ROTAZIONE E5TERNA

Nei casi di epifisiolisi progressiva molto pro\ungata nel tempo, si puC> proporre un'osteotomia. Un'osteotomia attraverso il collo dei femore, con cOlTezione delia deformita in seguito allo spostamento, espone a complicanze vascolari. La soluzione piu prudente e realizzare un'osteotomia sottotrocanterica di derotazione [56.57J per migliorare l'angolo di progressione dei passo. L' indicazione e anche estetica in quanto limita l'importante rotazione esterna dell'arto inferiore. COMPLlCANZE E TRATTAMENTO DELLE COMPLlCANZE



Condrolisi o coxite laminare

La condrolisi o coxite łaminare si presenta in modo imprevedibile [58.59 1, senza akun

Trattamento delle epifisioIisi deI femore prossimale rapporto con lo spostamento iniziale. Solitamente si ritiene sia causata dalia sporgenza intrarticolare deI materiale di osteosintesi. ]n questo caso, l'arretramento delia vite migliora la situazione clinica senza garantire una guarigione sistematica. La condrolisi non deve essere confusa con l'esordio di una necrosi. Durante I'esecuzione di una RM alla ricerca di segni di necrosi, e stato rilevato un aspetto di ipertrofia sinoviaje. L' evołuzione e stata favorevole dopo un' iniezione intrarticolare di corticosteroidi. E piu frequente assistere a un'evoluzione verso la rigidita articolare e quindi verso la comparsa di una deformitli articolare su una testa femorale di sfericita normale.

• Osteonecrosi della testa femorale Fisiopatologia Ricordiamo che la vascolarizzazione delia testa femorale non avviene, nel bambino, attraverso la cartilagine cervicocefalica. La lesione delia cartilagine non e quindi responsabile direttamente delt'ischemia. II legamento rotondo e responsabile soltanto in piccola parte delia vascolarizzazione delia testa femorale nell'adolescenza (meno dei 25%). II resto delia vascolarizzazione e assicurato dai vasi periostei a contatto con la parte piu periferica delia cartilagine di crescita. La principale origine vascolare dipende dagli elementi vascolari posteriori. Si comprende quindi che la rotazione mediale causa la messa in tensione degli elementi vascolari posteriori con rischio di ischemia [60]. Noi abbiamo messo in evidenza mediante l'ecografia che l'anestesia generale causa una rotazione laterale automatica dell' arto inferiore attraverso l' azione congiunta dei rilassamento muscolare e delia gravitli. II movimento spontaneo tra collo e testa femorale non causa la messa in tensione degli elementi vascolari posteriori. E la rotazione media le dell'arto inferiore che riduce lo spostamento [61J e puC> provocare la comparsa di un'ischemia da messa in tensione degli elementi vascolari posteriori.

Oiagno i La com parsa di una necrosi e evocata dalia persistenza o dalia ricomparsa di dolore nei mesi successivi a un'osteosintesi, cosl come dalia persistenza di una rigiditli articolare. La scintigrafia rende possibile una diagnosi precoce; successivamente compaiono i segni radiografici abituaJi: geodi, strie sottocondrali, riassorbimento osseo attorno alla vite, penetrazione intrarticolare di una vite inizialmente posizionata correttamente. La testa femorale si deforma causando un'incongruenza articolare (Fig. 20). II primo intervento terapeutico consiste nella rimozione delia vite; cia consente la realizzazione di una RM per determinare la gravita delia necrosi. Si prescrive I'astensione dal carico sull'arto. Nei primi due anni i fenomeni dolorosi dovuti alla reazione infiammatoria sono assai invalidanti, quindi subentra un periodo asintomatico che puC> durare diversi anni, seguito dall'insorgenza di doJori articolari in rapporto con I' artrosi. Tratlam 'nto L'unico vero trattamento consiste in un' artIoplastica totale dell' anca [62J, intervento che viene eseguito il piu tardi possibile, in relazione alla qualita delia vita dei paziente. In effetti, il destino a lungo termine deJle artroplastiche di anca e peggiore se l'anca ha gia subito altri interventi chirurgici. II trattamento conservativo delia necrosi postepifisiolisi e simile al trattamento degli altri casi di osteonecrosi [63]. Alcuni Autori hanno proposto una tecnica di svuotamento e riempimento con osso spugnoso. II foro cervicocefalico proposto nelle osteonecrosi idiopatiche non sembra apportare un miglioramento signif1cativo. Se la necrosi e limitata si puC> proporre un'osteotomia di valgizzazione o varizzazione o un sostegno acetabolare per Jimitare ił carico sulla zona necrotica. Le osteotomie di rotazione dei colło (Sugioka) non sono piu utilizzate. Ricordiamo ancora che e preferibile proporre un'artroplastica in un' anca non operata che perseguire un accanimento chirurgico.

19 eallo vizioso cervicocefalico senza necrosi delia

lesIa; creaziolle di 1.H/'ossificnzioIJe, poleIJziale fonIe di Uli conf/ilto acelabolare anferiore.

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20 A. Necrosi delia lesia femomle a 1 al1/lO. B. Necrosi delia les/n femorale a 2 armi.

Trattamento delle epiJisiolisi del Jemore prossimale

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Conclusione L'epi.fisiolisi dei femore prossimale e una patologia grave la eui searsita di sintomi clinici rende la diagnosi spesso tardiva. Il trattamento ehirurgieo deve essere eseguito eon assoluto rigore.

Il contrasto che spesso sussiste tra il lieve defieit funzionale e l'importanza di un'osteosintesi eervieoeefaliea eon tutti i risehi eonnessi, anehe di eomplieanze maggiori, rende delicata la decisione sui

trattamento piu opportuno per i pazienti e i loro familiari. L'informazione accurata ai pazienti e .lndispensabile per evitare ineomprensioni quando eompaiono le eomplieanze.

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