Traumi addominali

Traumi addominali

 I – 24-100-B-30 Traumi addominali S. Hamada, C. Paugam-Burtz I traumi addominali rappresentano il 30-40% dei traumi gravi. In Francia, sono soprat...

1MB Sizes 571 Downloads 1388 Views



I – 24-100-B-30

Traumi addominali S. Hamada, C. Paugam-Burtz I traumi addominali rappresentano il 30-40% dei traumi gravi. In Francia, sono soprattutto traumi chiusi. Che siano chiusi o penetranti, è l’esistenza di uno shock emorragico associato che guiderà immediatamente la strategia diagnostica e terapeutica di queste lesioni. L’organizzazione nell’ambito delle reti regionali della presa in carico delle lesioni gravi consente un rapido orientamento del traumatizzato verso l’ospedale più adatto. In caso di estrema urgenza, è la presenza di un emoperitoneo, diagnosticato con l’ecografia, che indica la presenza di lesioni addominali e impone una laparotomia in urgenza. È probabile che un trattamento chirurgico “abbreviato” tipo damage control debba essere applicato in questi pazienti. Il ritardo con cui viene effettuata l’emostasi è un importante fattore prognostico, cosa che giustifica che la presa in carico sia organizzata in reti e con procedure di assistenza pree intraospedaliere per migliorare la prognosi di queste lesioni. In assenza di shock emorragico, la TC addominale perfusionale permette una valutazione completa delle lesioni. Nel complesso, le strategie chirurgiche si sono orientate verso un trattamento chiamato “conservativo” applicato solo o in associazione con l’arterioembolizzazione. Sotto l’influenza dell’esperienza nordamericana, il trattamento dei traumi addominali aperti ha subito un’evoluzione. Tuttavia, non bisogna esitare a effettuare esplorazioni chirurgiche al minimo dubbio perché la diagnosi ritardata delle lesioni digestive è responsabile di un eccesso di mortalità. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Traumatologia; Trauma addominale; Trauma addominale aperto; Eco FAST; Laparotomia abbreviata; Shock emorragico

 Introduzione

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

1



Richiamo anatomico

2



Traumi chiusi Meccanismi delle lesioni Diagnosi Strategie terapeutiche

2 2 3 4



Traumi penetranti Meccanismi delle lesioni Presa in carico Strategia di trattamento preospedaliero Strategia di gestione ospedaliera

6 6 6 7 7



Traumi specifici Traumi epatici Strategia terapeutica Traumi della milza Traumi pancreaticoduodenali

8 8 8 9 11



Conclusioni

12

EMC - Urgenze Volume 20 > n◦ 3 > settembre 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S1286-9341(16)78826-0

I traumi addominali costituiscono il 20-30% delle lesioni osservate in traumatologia [1] . Sono associati a un’alta mortalità, nell’ordine del 10%, non solo a causa della gravità delle lesioni addominali, ma anche per altre lesioni comunemente associate nei pazienti politraumatizzati [2] . L’esistenza di uno shock emorragico aumenta in modo significativo la mortalità, che può, allora, superare il 40% [2] . La gestione dei traumi addominali è gradualmente cambiata con lo sviluppo delle tecniche di imaging, consentendo uno spostamento verso strategie non chirurgiche. Questa presa in carico è guidata principalmente dalla presentazione clinica del traumatizzato. In caso di shock emorragico, la gestione iniziale si basa sulla diagnosi delle cause del sanguinamento e sulla realizzazione, il prima possibile, dell’emostasi per via chirurgica o endovascolare. Al contrario, in assenza di shock, i pazienti possono trarre beneficio da una TC addominale con mezzo di contrasto in grado di effettuare una valutazione della lesione completa e una strategia di trattamento appropriata [3] . I traumi addominali possono essere separati in due distinti quadri nosologici: i traumi chiusi e i traumi penetranti (aperti), che verranno trattati separatamente.

1

I – 24-100-B-30  Traumi addominali

Figura 1. Anatomia addominale (A, B). 1. Ipocondrio destro; 2. epigastrio; 3. ipocondrio sinistro; 4. fianco destro; 5. zona periombelicale; 6. fianco sinistro; 7. fossa iliaca destra; 8. ipogastrio; 9. fossa iliaca sinistra.

 Richiamo anatomico La cavità addominale è delimitata superiormente dal diaframma, in basso dalla pelvi e dalle ossa del bacino, in avanti dall’ultimo arco costale e dalla muscolatura addominale, posteriormente dalla colonna vertebrale dorso-lombo-sacrale e dal bacino e, lateralmente, dall’alto in basso, dall’ultimo arco costale, dai muscoli addominali e dorsolombari e dalle creste iliache. Gli organi solidi (fegato, milza, pancreas, reni) godono di una protezione relativa e parziale della gabbia toracica. Infatti, in profonda espirazione, il diaframma può risalire fino al quarto spazio intercostale. Qualsiasi lesione al torace, in particolare le fratture costali, deve fare ricercare un interessamento degli organi intraaddominali. La divisione anatomica classica separa l’addome in nove regioni, permettendo di sospettare l’interessamento di certi organi secondo l’esame clinico (Fig. 1). Gli organi nel terzo inferiore dell’addome (vescica, sigma, retto, utero) godono di una protezione relativa grazie alle ossa del bacino. La gravità delle lesioni pelviche è condizionata essenzialmente dalle fratture del bacino, che possono essere penetranti all’interno e molto emorragiche. Il terzo medio dell’addome è il meno protetto (protezione muscolare e non ossea). Contiene le piccole anse intestinali in avanti e i grandi assi vascolari posteriormente. La sua conformazione permette che le sue lesioni siano rare nei traumi chiusi anteriori, ma rapidamente letali quando sono lese l’aorta e la vena cava inferiore. Il retroperitoneo è una subregione addominale. È delimitato superiormente dal diaframma, in basso dalle ossa del bacino, in avanti dal peritoneo parietale posteriore e dietro dal rachide dorso-lombo-sacrale. Contiene l’aorta addominale, la vena cava inferiore, la maggior parte del duodeno, il pancreas, i reni, gli ureteri e il colon destro e sinistro. Le lesioni di questi organi possono essere difficili da rilevare all’esame fisico perché sono lontane dalla parete addominale.

 Traumi chiusi Meccanismi delle lesioni Le principali cause delle lesioni addominali gravi sono gli incidenti stradali (75-80%), seguiti dalle cadute da altezze elevate

2

(10%). Qualunque sia il meccanismo della lesione, il principale determinante dell’incidenza e della gravità delle lesioni è la velocità. Infatti, la violenza dell’impatto è determinata dall’energia cinetica trasferita (Ec ) data dalla formula: Ec = ½ × massa × velocità2 , in cui la velocità è l’unico fattore elevato al quadrato. Inoltre, a seconda del contesto, tre meccanismi principali possono essere implicati nei traumi addominali chiusi: il trauma diretto, la brusca decelerazione e l’esplosione. I colpi diretti causano una contusione degli organi prossimi alla zona di percussione o lesioni da contraccolpo per gli organi più distanti. Le lesioni viscerali sono proporzionali all’energia cinetica dell’oggetto contundente, alla sua portata e alla durata della compressione. Gli impatti anteroposteriori o laterali sono responsabili delle contusioni degli organi solidi (fegato, milza, rene, pancreas) e, più raramente, degli organi cavi, più distensibili. Gli organi cavi sono più sensibili agli effetti della pressione causata dalla compressione tra la parete muscolare anteriore comprimibile e la parete posteriore rigida (rachide). Tale meccanismo può essere responsabile di una rottura della parete degli organi quanto più sono pieni (stomaco, duodeno, vescica). I colpi obliqui possono causare la lacerazione degli organi peduncolati (fegato, milza, reni, intestino tenue). Le compressioni violente possono causare lesioni intra-addominali emorragiche da lesioni di laceramento dei tessuti o da lesioni dei grossi assi vascolari [4] . L’esistenza di lesioni intra- e retroperitoneali simultanee è frequente in caso di colpo anteroposteriore (20%). La decelerazione improvvisa provoca un movimento inerziale intra-addominale asincrono tanto più importante se gli organi sono pieni, pesanti e peduncolati. Questi movimenti causano onde di taglio che possono esercitare una trazione sui peduncoli fino alla rottura. Le onde da stiramento agiscono a distanza stirando la parete degli organi cavi, causando dei versamenti parietali all’origine di perforazioni secondarie. Le lesioni primarie causate da un’esplosione (blast) corrispondono alle lesioni provocate dall’onda d’urto che nasce da un picco di pressione causato dal rilascio di una grande quantità di energia e dalla produzione di un grande volume di gas in un tempo estremamente breve. Riguardano principalmente gli organi a contenuto di gas con un meccanismo di pressione che può causare perforazioni. Le lesioni secondarie (proiezioni di altri oggetti) o terziarie (proiezione della vittima o collasso delle strutture adiacenti) riconducono ai meccanismi succitati. In uno studio retrospettivo che analizza le lesioni presentate da 154 pazienti vittime di traumi EMC - Urgenze

Traumi addominali  I – 24-100-B-30

addominali secondari a un’esplosione, 74 (47,8%) avevano lesioni del tratto gastrointestinale, principalmente del piccolo intestino (48), con, spesso, lesioni multiple [5] . Altri organi danneggiati principalmente erano la milza (22,7%), il fegato (19,5%) e i reni (6,5%).

Diagnosi Le lesioni addominali chiuse rappresentano un problema diagnostico difficile da risolvere in fase preospedaliera. Il meccanismo della lesione e l’esame clinico o l’ecografia addominale possono orientare la diagnosi, ma la valutazione completa delle lesioni sarà effettuata con la TC (o in sala operatoria) [6–8] .

Anamnesi ed esame clinico Il sospetto di un trauma addominale chiuso dovrebbe essere di routine nel contesto di traumi multipli. L’anamnesi in preospedalizzazione deve sforzarsi di analizzare quanto più accuratamente possibile il contesto e il meccanismo dell’incidente (cintura, airbag, punto d’impatto, tipo di terreno per la caduta, oggetto contundente, segni di esplosione, ecc.) [5] . Questi elementi sono tanto più facili da specificare se la vittima è cosciente e in grado di comunicare (assenza di intossicazione, demenza, confusione, età avanzata, ecc.) o se ci sono testimoni dell’incidente. Nel paziente incosciente o politraumatizzato con lesioni multiple, il sospetto di un trauma addominale dovrebbe essere basato su una serie di prove: il meccanismo della lesione, la presenza di un ematoma parietale o di una ferita addominale, lo stato emodinamico e la palpazione addominale. Il tipico esame addominale che associa dolore addominale a difesa o contrattura è di specificità limitata. L’esistenza di molteplici punti dolenti disturba l’esame. Un dolore che si irradia alle spalle o una distensione addominale sono indicativi di emoperitoneo o pneumoperitoneo. La percussione, quindi, ricerca un’ottusità ai fianchi o la scomparsa dell’ottusità pre-epatica. L’ispezione ricerca un’ecchimosi, prova di un impatto addominale. La scoperta di un livido sul percorso della cintura di sicurezza moltiplica per otto la probabilità di lesione intra-addominale e, soprattutto, intestinale [6] . La presenza di un trauma toracico con fratture costali basse deve far cercare un danno epatico o della milza [7] . Infine, i pazienti con fratture femorali complesse hanno una maggiore incidenza di lesioni intestinali [8] . Questo esame clinico è tanto più difficile se il paziente ha lesioni gravi associate (trauma cranico o toracico in primo piano) o turbe della coscienza da intossicazioni (alcol, farmaci, sostanze tossiche, fumi, ecc.). Inoltre, l’esistenza di instabilità emodinamica nel contesto di un trauma grave è molto spesso di origine emorragica. Dovrebbe far sospettare un emoperitoneo o un emoretroperitoneo. La mobilizzazione prudente del bacino cerca un’instabilità pelvica (orizzontale o verticale), potenzialmente all’origine di un sanguinamento retroperitoneale. All’occorrenza, deve portare al posizionamento di un bloccaggio pelvico (con cintura o drappeggi) [9, 10] . L’esame del perineo e la palpazione pelvica alla ricerca del dolore o di protrusioni ossee saranno più logicamente eseguiti durante la visita in ospedale. L’aspetto delle urine in caso di minzione preospedaliera deve essere annotato nella documentazione. Un’ematuria macroscopica evocherà una lesione al tratto urinario e dovrà essere usata una particolare attenzione durante l’indagine. Un’uretrorragia associata a un globo deve far sospettare una lesione uretrale e controindicare un sondaggio uretrale in prima linea. In effetti, un bacino fratturato si associa, nel 5% dei casi, a una lesione dell’uretra membranosa [11] . Così, l’esame clinico addominale mette insieme una serie di argomenti a favore di una lesione peritoneale o retroperitoneale, ma, in genere, non consente di porre una diagnosi.

Imaging Non esiste la presa in carico dei pazienti politraumatizzati senza l’uso di imaging. Chiarisce l’esistenza e la natura delle lesioni clinicamente sospette (o meno). La valutazione morfologica viene adattata allo stato emodinamico del traumatizzato EMC - Urgenze

grave. All’arrivo in sala urgenze, il politraumatizzato viene valutato in prima linea con l’imaging: una radiografia del torace, una radiografia del bacino e un’ecografia addominale. Radiografie La radiografia del torace permette di rispondere a questioni semplici: presenza di uno pneumotorace o di un emotorace compressivo da drenare in urgenza, allargamento del mediastino che fa sospettare una dissecazione aortica, posizionamento del tubo endotracheale e contusione polmonare che spiega la desaturazione. Porta a una decisione urgente appropriata in circa un politraumatizzato su cinque [12] . La radiografia sistematica del bacino ha un reale interesse in caso di shock emorragico. La visualizzazione di una frattura al bacino evoca la potenziale esistenza di un ematoma retroperitoneale associato. Al di fuori del contesto di shock emorragico, la radiografia del bacino è sempre più discussa per la valutazione iniziale. Nell’analisi di 400 politraumatizzati, ha permesso di prendere una decisione urgente nel 2% dei casi e non è stata adeguata nel 62% dei casi [12, 13] . La valutazione ossea completa sarà effettuata comunque durante la valutazione secondaria della lesione con la TC, se il paziente è trasportabile. Ecografia addominale (eco FAST) L’ecografia ha un posto sempre più centrale in rianimazione e nella valutazione iniziale delle lesioni in sala urgenze. Descritta dagli anni ’70 per la valutazione dei traumi addominali [14] , l’ecografia addominale tipo FAST (focus assessment with sonography for trauma) si è progressivamente imposta come uno strumento vero e proprio di triage [15] . Inizialmente è descritta per rispondere a una semplice domanda: “emoperitoneo? Sì/No” [16, 17] , con una sensibilità dell’ordine del 62-89% [16, 18–20] e una specificità vicina al 95-98% [16, 20] . In Francia, le unità mobili di rianimazione tendono a essere dotate sempre più di ecografi portatili che consentono loro di eseguire un’ecografia nella fase preospedaliera. Studi preliminari sull’uso dell’ecografia nella fase preospedaliera mostrano risultati interessanti [21] . Su 302 esami effettuati (47% per versamento peritoneale, 29% per versamento pleurico e 5% per versamento pericardico), l’effettuazione di un’ecografia permette di migliorare l’accuratezza diagnostica nel 90% dei casi in cui vi è stata un’incertezza diagnostica [21] . La FAST è, di solito, eseguita da non radiologi, dopo un breve addestramento. In uno studio prospettico effettuato al Trauma Center di livello 1 di Denver [17] , 100 pazienti ricoverati per trauma chiuso addominale con un’eco FAST iniziale negativa hanno ricevuto una puntura di lavaggio peritoneale (PLP) sotto guida ecografica continua. La PLP consiste nell’iniettare gradualmente della soluzione salina per via intraperitoneale. Lo spazio interepatorenale è stato scansionato in continuo da tutti gli intervenuti formati all’ecografia (interni della sala urgenze, di radiologia e di chirurgia). Questi ultimi hanno segnalato quando sono riusciti a identificare un versamento all’ecografia. Questo è stato ottenuto con un volume infuso di 800 ml con una sensibilità dell’80%. Altri vantaggi della FAST sono il basso costo, la velocità (dell’ordine di 3 minuti) [22] e la sua non invasività. Lo sviluppo e l’uso diffuso di questo strumento da parte di non radiologi sollevano la questione della validazione delle competenze degli operatori. Non c’è davvero alcun programma di addestramento standardizzato per validare le competenze (certificazione) degli operatori per eseguire un’ecografia FAST [23] . La conferenza di consenso internazionale tenutasi nel 1999 ha proposto una formazione di 8 ore (4 ore di teoria e 4 ore di pratica) e un minimo di 200 esami supervisionati [24] . La performance diagnostica dei medici recentemente addestrati sembra raggiungere un plateau al momento del completamento di 30-50 esami [25–27] . Quali che siano le modalità, sembrerebbe auspicabile che esista una certificazione delle competenze degli operatori. L’analisi ecografica degli organi solidi (fegato, milza, rene, pancreas) sembra avere poco interesse nella valutazione iniziale delle lesioni nei traumi multipli. Uno studio prospettico multicentrico che include 126 pazienti ha mostrato che la BOAST (bedside organ assessment with sonography for trauma) ha dimostrato un consumo di tempo (8 minuti contro 3 minuti per la FAST) e una scarsa sensibilità (34,6%; 46 lesioni rilevate su 135 presentate) [22] . Non è stato, quindi, adottato dalle equipe di traumatologia.

3

I – 24-100-B-30  Traumi addominali

L’evidenziazione di un ematoma retroperitoneale rimane difficile con l’ecografia. Infatti, l’esistenza di una barriera di gas aggravata dall’ileo riflesso e dalla ristrettezza della finestra acustica ostacola lo studio dettagliato del retroperitoneo. I danni renali sono i meno difficili da visualizzare, ma la fonte del sanguinamento è, di regola, di difficile identificazione con l’ecografia. In effetti, un emoperitoneo è spesso accompagnato da un versamento emorragico intraperitoneale, di solito a livello della loggia epatorenale [28] . Al di fuori dell’addome, l’ecografia è sempre più utilizzata per completare l’esame clinico e cercare un emotorace, uno pneumotorace e un versamento pericardico, per verificare l’anatomia dei vasi femorali prima del posizionamento dei cateteri, per effettuare il Doppler transcranico o per monitorare l’emodinamica dei pazienti (concetto di FAST extended). L’ecografia in sala urgenze deve rimanere un esame rapido e organizzato, che risponda a domande precise e semplici e realizzabile da parte di non radiologi, con una curva di apprendimento ragionevole. È importante ricordare che, a livello addominale, l’unica domanda pertinente per la FAST è: “c’è un versamento intraperitoneale?”. Tomodensitometria (TC) total body Aspetti generali. Allo stato attuale, il ruolo della TC total body è centrale nell’organizzazione della presa in carico dei traumi multipli, tanto più che le TC multistrato più recenti hanno un’alta risoluzione spaziale e temporale, permettendo la realizzazione di esami completi con tempi di acquisizione ridotti e con una risoluzione millimetrica. Rispetto all’ecografia, la TC ha una minore dipendenza dall’operatore e consente un’esplorazione più profonda. Rispetto alla risonanza magnetica (RM), la sua velocità, la sua disponibilità e la sua compatibilità con le apparecchiature di rianimazione la rendono uno strumento pratico. In realtà, questo esame è diventato il riferimento per la valutazione secondaria della lesione completa. Lo studio retrospettivo di Huber Wagner et al. sulla base dei dati di 4621 pazienti dimostra che la mortalità osservata nei pazienti sottoposti a TC total body (n = 1494) è stata inferiore rispetto a quella prevista dai punteggi di gravità in traumatologia. Questi risultati non sono stati osservati nei pazienti che non hanno avuto una TC total body [3] . Pertanto, la realizzazione di una TC total body sembra apparire come un fattore protettivo nei traumi gravi. Protocolli di effettuazione della TC. Il protocollo scannografico del politraumatizzato non è standardizzato a livello internazionale. Coesistono due approcci. Il primo e più antico è di effettuare dapprima un’acquisizione senza contrasto per cercare un coagulo sentinella (zona a densità spontaneamente alta adiacente al viscere traumatizzato). La sensibilità di questo segno è dell’ordine dell’85%, con una percentuale di falsi positivi riportata del 3%. I fautori di questo approccio sostengono una migliore individuazione di piccoli ematomi. L’esame comprende, poi, un’iniezione endovenosa di mezzo di contrasto iodato ad alta velocità (2-5 ml/s) a circa 2 ml/kg di peso corporeo e diverse acquisizioni a tempi diversi della distribuzione vascolare: in genere, una fase chiamata “arteriosa” verso i 25-35 secondi dopo l’inizio dell’iniezione e, quindi, una fase tipo “portale” o “venosa” per 6090 secondi. Questa iniezione, oltre ad aumentare la risoluzione in contrasto, permettendo una valutazione delle lesioni degli organi solidi e cavi, smaschera il sanguinamento attivo sotto forma di stravaso di contrasto, spesso descritto come una “fuga attiva”, sia in fase arteriosa (mostrando una lesione arteriosa) che in una fase successiva (correlata a sanguinamento muscolare e osseo o a versamenti venosi). Talvolta, una fase chiamata “tardiva” viene aggiunta a 2 o 3 minuti per studiare la funzione renale, visualizzare le fughe urinarie e della vescica o confermare un sanguinamento dubbio. Più recentemente, si è imposta una strategia più ampia [29] , che comporta un’acquisizione senza contrasto del cranio e un’acquisizione total body con un’iniezione di contrasto bifasica. Questo approccio consente in un solo tempo di ottenere immagini miste arteriose e venose, integrate, se necessario, da un’acquisizione tardiva come nel primo protocollo. L’opacizzazione digestiva alta o bassa con idrosolubili diluiti è proposta da diverse equipe, in particolare americane e svizzere, per

4

Tabella 1. Classi di gravità clinica delle lesioni gravi secondo la Società Francese di Medicina d’Urgenza. Classe 1

Paziente instabile: persistente collasso cardiovascolare, nonostante il riempimento vascolare e le catecolamine

Classe 2

Paziente stabilizzato con la rianimazione, ma emodinamicamente dipendente dalla rianimazione

Classe 3

Paziente stabile

aumentare la sensibilità di rilevazione delle perforazioni. Questa opzione è utilizzata raramente in Europa. Se la TC perPerformance diagnostiche. Organi solidi. mette uno studio accurato e completo dei versamenti e delle lesioni degli organi pieni o cavi intra- e retroperitoneali, è ben noto che le sue performance sono superiori nelle lesioni di organi solidi. Puntura di lavaggio peritoneale La PLP è ancora un mezzo diagnostico ampiamente utilizzato in alcuni paesi, compresi gli Stati Uniti, con una sensibilità del 95% e una specificità del 99% [30] per la diagnosi di emoperitoneo. Tuttavia, le performance quasi equivalenti e la sicurezza della FAST hanno relegato la PLP in secondo piano.

Strategie terapeutiche Lo shock emorragico è responsabile di quasi il 50% della mortalità dei pazienti politraumatizzati nelle prime ore dopo il trauma e della triplicazione della mortalità dei gravi traumi addominali (dal 10% al 30%). Un certo numero di decessi appare ancora evitabile, con un miglioramento della qualità delle cure. Fin dalla fase preospedaliera, è possibile sospettare quali saranno i pazienti potenzialmente instabili. La definizione di criteri può portare ad attivare un allarme, permettendo l’avvio di procedure volte ad anticipare l’arrivo del paziente e a consentire risposte rapide e adattate alle necessità, oltre la sala urgenze. Questo tipo di procedura riguarda tutti i membri dell’equipe di traumatologia. Così, l’orientamento dei pazienti politraumatizzati in stato di shock emorragico con sospetto di trauma addominale dovrebbe seguire un algoritmo di gestione predeterminato e multidisciplinare per non lasciare spazio all’improvvisazione. La Società Francese di Medicina d’Urgenza (SFMU) ha proposto una classificazione in tre classi di gravità clinica delle lesioni [31] . Essa si basa sulla gravità della compromissione emodinamica (Tabella 1). In pratica, il livello di allerta e il tipo di presa in carico sono differenti per ciascuna classe (Fig. 2).

Pazienti di classe 1 Si tratta di pazienti con grande instabilità emodinamica, con uno stato di shock refrattario nonostante la rianimazione con riempimento vascolare e vasopressori. Un valore di emoglobina delocalizzato tipo Hemocue® conferma lo shock emorragico. L’assenza di emorragia esteriorizzata, il meccanismo e la cinetica dell’incidente possono aiutare immediatamente a sospettare l’esistenza di lesioni emorragiche intra-addominali. L’obiettivo della presa in carico di questi pazienti è quello di ottenere il più rapidamente possibile l’emostasi. Questo può comportare un intervento chirurgico di emostasi immediata. L’esame chiave per la decisione è l’ecografia FAST, che permetterà di rivelare l’emoperitoneo. Questo esame può essere eseguito in fase preospedaliera (in caso di disponibilità di un ecografo) o all’arrivo in ospedale. Il personale dell’accettazione ospedaliera dovrebbe, idealmente, essere preallertato per l’arrivo di questo tipo di lesione, al fine di anticipare l’avvio di procedure specifiche. Altrimenti, la procedura sarà attivata nei primi minuti di arrivo. Questo tipo di procedura include aspetti organizzativi e aspetti terapeutici. Dal punto di vista organizzativo, si tratta della preallerta di tutti gli attori della catena di cura oltre la sala urgenze: il centro trasfusionale per attivare le procedure di trasfusione massiva, l’anestesista responsabile dell’unità d’urgenza, il chirurgo, il radiologo, il tecnico di radiologia e l’infermiere responsabile della preparazione EMC - Urgenze

Traumi addominali  I – 24-100-B-30

Classe 1 In extremis

Classe 2 Emodinamica instabile

Classe 3 Emodinamica stabile

Blocco diretto

FAST

TC

Clampaggio aortico Palloncino aortico

Emoperitoneo +

Emoperitoneo –

Laparotomia abbreviata ± packing/clampaggio pelvico Damage control

TC (se possibile)

Figura 2. Algoritmo decisionale. Gestione dei traumi addominali in funzione dello stato emodinamico. FAST: focus assessment with sonography for trauma; TC: tomodensitometria.

Orientamento e trattamento specifici

Chirurgia Arterioembolizzazione Sorveglianza Arterioembolizzazione ± clampaggio pelvico

TC (se non fatta)

Instabile

Gesto di emostasi aggiuntivo

Emodinamica

Stabilizzata

Rianimazione

delle attrezzature necessarie per la rianimazione. In termini di procedure di cura, questa procedura include le modalità di trasfusione massiva, la cateterizzazione e così via. I criteri utilizzati per attivare tale procedura non sono definiti universalmente, ma devono essere interni ad ogni centro. Per esempio, può trattarsi di una pressione sistolica inferiore a 90 mmHg, di una tachicardia superiore a 120/min, di un sospetto clinico di sanguinamento attivo, di un livello iniziale di emoglobina al di sotto di 9 g/dl o della perdita di più di tre punti di emoglobina durante l’assistenza preospedaliera. All’arrivo, la consultazione multidisciplinare rapida a seconda del decorso clinico durante il trasporto, dei dati dell’ecografia, della perdita di emoglobina con l’evoluzione dei valori dell’Hemocue® e della breve valutazione clinica deve permettere di prendere una decisione rapida e adeguata. Allo stesso tempo, i pazienti riceveranno gli emoderivati necessari secondo la procedura (globuli rossi concentrati [O negativo] ed eventualmente plasma scongelato AB). Nel frattempo, un campione di sangue viene immediatamente prelevato per il gruppo sanguigno completo. È l’unico prelievo essenziale in questa fase. La valutazione della gravità fisiologica (compresi emostasi e coagulazione) richiede prelievi supplementari. Se viene confermato il versamento peritoneale, è indicata la laparotomia. Può includere, in casi estremi, un clampaggio aortico per via sottocostale, per ottenere una valutazione rapida macroscopica della lesione. L’utilizzo di un clampaggio interno con gonfiamento di un palloncino intra-aortico è una tecnica ancora in corso di valutazione all’interno di equipe addestrate [32] . Se l’ecografia addominale non mostra alcun versamento peritoneale e la radiografia del bacino documenta un trauma del bacino, l’emostasi dell’ematoma retroperitoneale dovrà essere assicurata da un’embolizzazione in angiografia. In queste situazioni, le equipe internazionali propongono un intervento chirurgico di packing pelvico. In queste situazioni, è importante tenere presente che il sanguinamento è causa di morte nell’82% dei casi [33] e che la sua origine è addominale nel 56% dei casi. EMC - Urgenze

Pazienti di classe 2 Si tratta di pazienti con una persistente instabilità emodinamica o una stabilità emodinamica relativa grazie a una grande espansione della volemia e/o a un eventuale ricorso ai vasopressori. Questi pazienti dovrebbero ricevere la stessa strategia di cura dei pazienti di classe 1 in termini di velocità, di attivazione delle procedure organizzative e trasfusionali e di reattività. Infatti, un paziente di classe 2 può passare in qualsiasi momento nella classe dei pazienti in extremis. Al loro arrivo in ospedale, questi pazienti beneficiano di una valutazione clinicobiologica rapida e completa e dell’effettuazione di azioni d’urgenza, se necessarie (drenaggio, sbrigliamento, riduzione, monitoraggio). Si raccomanda il posizionamento di un catetere arterioso per la misurazione della pressione sanguigna [34] . Non vi sono, al momento, dati ufficiali a sostegno di questa strategia, tuttavia essa rimane l’unico mezzo per il monitoraggio affidabile e continuo della pressione sanguigna. L’accesso femorale è privilegiato per la sua facilità e il suo tasso più basso di complicanze e di accesso arterioso e venoso simultaneo. Infatti, in caso di instabilità, è auspicabile un accesso venoso centrale e un désilet di riempimento (corto e di grosso calibro) con una via per l’infusione di catecolamine può, quindi, essere posizionato contemporaneamente. Questo tempo incomprimibile di posizionamento dei cateteri non deve in alcun caso ritardare il trattamento. Deve essere fatto simultaneamente con la valutazione clinicobiologica e l’ecografia. Tutti i materiali devono essere preparati, le equipe devono essere addestrate e deve esistere una procedura decisionale rapida di cambio dell’operatore o di abbandono, per i rari casi di guasto tecnico. Nel corso di questa breve fase, deve essere definito un orientamento terapeutico consensuale e multidisciplinare. Si tratta: di una laparotomia di emostasi in urgenza (in caso di emoperitoneo evidente), della stabilizzazione del bacino e/o di un’arterioembolizzazione per sospetta emorragia retroperitoneale predominante o di una valutazione completa delle lesioni alla TC in caso di stabilizzazione emodinamica relativa e dubbio

5

I – 24-100-B-30  Traumi addominali

diagnostico circa la quota relativa dell’emorragia intraperitoneale e retroperitoneale in stato di shock. In ogni caso, il ritardo per raggiungere l’emostasi si traduce in un aumento della mortalità. Così, un ritardo nella realizzazione dell’emostasi per via interventistica tra la 2a e la 3a ora dopo l’arrivo in sala urgenze è associato a un aumento di tre volte della mortalità rispetto alla realizzazione dell’emostasi nella prima ora [35] . Tipicamente, la TC si contempla in un paziente emodinamicamente stabile o stabilizzato. Tuttavia, non esiste, in questo momento, un consenso reale sulla definizione di paziente stabilizzato: mancanza di trasfusione, trasfusione di più di quattro concentrati di eritrociti, assenza di ricorso alla noradrenalina e ricorso alla noradrenalina con un flusso inferiore a 2 mg/h. Si basa, quindi, sul giudizio del trauma leader, esponendo all’evidente rischio di sottovalutare la gravità. L’analisi delle immagini cerebrali, vascolari, polmonari, addominali, della colonna vertebrale e pelviche permette di definire la priorità delle lesioni e di stabilire il programma delle diverse azioni terapeutiche da considerare. Queste scelte sono fatte in una discussione multidisciplinare con i vari membri dell’equipe di traumatologia, spesso alla consolle dello scanner e integrando il decorso clinico del paziente. Queste scelte terapeutiche a volte difficili sono facilitate dall’esperienza dei diversi attori dell’equipe di traumatologia e dalla fluidità del percorso del politraumatizzato all’interno dell’ospedale. Qualunque sia la scelta dell’orientamento terapeutico, la strategia di gestione dovrà integrarsi in una dinamica tipo damage control (definita più avanti).

Pazienti di classe 3 Si tratta di pazienti emodinamicamente stabili dal recupero all’arrivo in ospedale o stabilizzati dopo un moderato riempimento iniziale con liquidi. Questi pazienti non rientrano in una specifica procedura di attivazione, ma dovrebbero godere di una risposta altrettanto rapida in sala urgenze, non solo per andare rapidamente a eliminare le lesioni latenti e potenzialmente gravi (dissecazione aortica, perforazione di organo cavo, ecc.), ma anche per l’allenamento delle equipe. La valutazione completa delle lesioni viene effettuata meglio con la TC total body. La discussione multidisciplinare che segue include tutti gli elementi a disposizione per definire la sequenza terapeutica. Nei pazienti di classe 3 può essere riscontrata la presenza di un unico versamento intra-addominale isolato: versamento intraperitoneale di basso volume e apparentemente senza lesioni associate [36] . Questo pone un problema diagnostico particolare che comporta, innanzitutto, il rischio di misconoscere una lesione del tubo digerente e, in secondo luogo, il rischio di complicanze postoperatorie nei pazienti sottoposti a un’esplorazione chirurgica negativa. Le lesioni gastrointestinali (perforazione dell’intestino tenue e del colon, avulsione mesenterica) sono al 3o e al 4o posto nelle lesioni intra-addominali, essendo la loro frequenza compresa tra il 4% e il 26% a seconda degli studi. La loro misconoscenza può essere una fonte di morbilità e mortalità. Infatti, la mortalità nei traumi intestinali e del mesentere è pari a circa il 10% e la metà di queste morti è attribuibile a un ritardo nella diagnosi [37] . Sono lesioni rare e difficili da diagnosticare, soprattutto nel paziente politraumatizzato. La TC ha una sensibilità pari a circa l’80%. La presenza di uno pneumoperitoneo ha un alto valore predittivo di una lesione di organo cavo, ma una sensibilità bassa, pari a meno del 50%. Questo rimane vero nel settore delle TC multidetector, dove le diagnosi ritardate possono essere viste nel 20% delle TC che rilevano anomalie come un versamento intraperitoneale o uno pneumoperitoneo [38] . Può essere utile la valutazione semiquantitativa della quantità di liquido intraperitoneale. Rimane valido il metodo proposto da Federle [39] , basato sul numero di “compartimenti” contenenti liquidi (spazi periepatico e splenico, spazio di Morisson, docce, spazio parietocolico, spazio sottomesocolico e pelvico). Permette di separare i versamenti poco consistenti (un compartimento, 100 ± 200 ml), di consistenza media (due compartimenti, 250 ± 500 ml) e di grande consistenza (> 2 compartimenti, > 500 ml). Gli altri metodi sono delle varianti di questa tecnica. Una piccola quantità di liquido non denso è spesso osservato nel trauma addominale chiuso e, di solito, è considerato come clinicamente benigno se si trova

6

nella grande cavità peritoneale (spazio di Morisson, periepatico e perisplenico, doccia parietocolica, cavo del Douglas). Infatti, l’evidenza di un versamento isolato di scarsa abbondanza è associata a un tasso di falsi positivi del 67% (assenza di lesione intraperitoneale). Per esempio, Levine et al. [40] hanno dimostrato che la maggior parte dei pazienti ha basse quantità di liquido (44/60 pazienti, il 73% nel loro studio) e che la laparotomia in questi casi (2%) è necessaria solo molto raramente. Tuttavia, si nota che un versamento triangolare limitato al mesentere è suggestivo, con una specificità dell’88% per un’ulcera digestiva, elemento inserito anche da Levine et al. nel loro studio. In caso di anomalie rilevate alla TC (pneumoperitoneo, liquido intraperitoneale, ispessimento della parete intestinale, anomalie del grasso mesenterico, ematoma mesenterico), la presenza di una o due anomalie può porre l’indicazione a una laparotomia o a una laparoscopia esplorativa. Questo tipo di strategia può permettere di evitare lesioni digestive o mesenteriche.

“Damage control resuscitation” Il damage control è un termine nato dalla semantica di guerra della Marina degli Stati Uniti. Corrisponde alla “capacità di una nave di assorbire i danni e di mantenere l’integrità della sua missione”. Questo termine è stato, poi, ripreso per definire “tutti i mezzi messi in atto per garantire prima di tutto la sopravvivenza del paziente”.

 Traumi penetranti Meccanismi delle lesioni È utile distinguere le lesioni da arma bianca e le lesioni da arma da fuoco, i cui meccanismi di lesione e la cui gravità sono molto diversi. Le ferite provocate da un’arma bianca dipendono dalle dimensioni della lama (lunghezza e larghezza) e dal percorso di quest’ultima. Così, le lesioni sottostanti possono essere sospettate sulla base di questi elementi, ma mantenendo sempre una riserva sull’orientamento effettivo della lama, che può essere raramente preciso. Le ferite da arma da fuoco dipendono dall’energia cinetica del proiettile, dal tipo di munizioni (dimensione, composizione, capacità di frammentarsi), dal percorso (punto di ingresso ed eventualmente punto di uscita) e dal tipo di tessuti incontrati (rimbalzi, frammenti secondari di ossa, ecc.). Le munizioni ad alta velocità e che possono creare un’esplosione interna saranno responsabili di lesioni secondarie chiamate di cavitazione (lontano dal percorso primario). Da un punto di vista clinico, le informazioni sull’oggetto causa del ferimento permettono di valutare il rischio di lesioni viscerali, ma non permettono la valutazione della lesione. L’incidenza delle lesioni viscerali è maggiore nel caso di ferite da arma da fuoco (70%) [41] che nel caso di ferite da arma bianca (30-60%) [41–43] . La mortalità associata alle ferite da arma da fuoco è anche significativamente maggiore rispetto a quella osservata nei casi di traumi da arma bianca (12-18% vs 1-2%) [42–45] .

Presa in carico Anamnesi ed esame clinico La gestione dei pazienti vittime di un trauma addominale penetrante deve essere quanto più veloce possibile. Deve essere preferito l’invio di questi pazienti verso centri traumatologici di riferimento con servizi tecnici completi e risorse diagnostiche e chirurgiche 24 h/24 [31] . Tuttavia, in caso di grande instabilità emodinamica, si deve prevedere l’invio al più vicino ospedale che disponga di una procedura che preveda una chirurgia di salvataggio [31] . Ciò implica, ancora una volta, che la gestione delle urgenze traumatiche con pericolo di vita sia organizzata in una rete regionale in cui sia predefinito il rispettivo ruolo degli ospedali [31] . L’anamnesi dei fatti effettuata sul luogo deve essere rapida e completa. Si cerca di definire le caratteristiche dell’oggetto EMC - Urgenze

Traumi addominali  I – 24-100-B-30

penetrante specificando: il tipo di arma (lunghezza della lama, calibro, tipo di munizioni, ecc.), il numero di colpi ricevuti, il numero di colpi sentiti, la distanza e la posizione dell’aggressore rispetto al paziente. L’esame clinico ricerca i segni di shock emorragico o di irritazione peritoneale che orientano verso la necessità di una laparotomia in urgenza. L’ispezione rileva il numero di ferite o di fori di proiettile, i punti di entrata e di uscita, la profondità, l’esistenza di un’eviscerazione e il carattere emorragico o soffiante, sia nella parte anteriore che in quella posteriore di tutto il corpo. La palpazione ricerca segni di peritonismo (contrattura, irritazione) e di enfisema sottocutaneo. Non deve essere trascurato l’esame cardiopolmonare, in considerazione della frequente associazione di lesioni addominali e toraciche dovute alla sovrapposizione delle regioni. Un esame normale non deve falsamente rassicurare e l’esame deve essere ripetuto più volte durante il trattamento.

Ruolo dell’imaging in caso di trauma addominale penetrante Il ruolo degli esami di imaging nei casi di trauma penetrante è concepibile solo per i pazienti con stabilità emodinamica e senza segni clinici di peritonismo. Infatti, in caso contrario, è necessaria una laparotomia e gli esami morfologici sono poco utili. L’obiettivo dell’imaging nel contesto dei traumi penetranti è quello di specificare la parte delle diverse lesioni regionali (toraciche, addominali, retroperitoneali e pelviche) e di cercare un sanguinamento che non sarebbe ancora sospettato clinicamente. La strategia di gestione può essere modificata in base alla valutazione delle lesioni visibili all’imaging. La radiografia del torace permette la ricerca di un versamento liquido o gassoso intratoracico, soprattutto per i traumi delle regioni addominali superiori e per i traumi balistici. Il contributo dell’ecografia addominale nei traumi penetranti è meno evidente che per i traumi chiusi. Gli studi sono pochi, ma l’interesse per una diagnosi precoce e minimamente invasiva di un versamento intraperitoneale sembrerebbe comunque interessante per l’orientamento del paziente. Uno studio prospettico realizzato in 75 pazienti con ferite dell’addome riporta una sensibilità del 46% e una specificità del 94%, con un valore predittivo positivo del 90% e un valore predittivo negativo del 60% [46] per la diagnosi di versamento liquido. Su 54 test negativi, 22 erano falsi negativi, tra cui 13 casi di emoperitoneo non diagnosticato e 9 lesioni di organi senza emoperitoneo (4 lesioni del fegato, 4 lesioni del piccolo intestino, 3 lesioni del colon, 3 lesioni diaframmatiche e 1 lesione allo stomaco). Questo significa, pertanto, che non è sufficiente una normale ecografia addominale per escludere una lesione intra-addominale. L’ecografia può rimanere ancora uno strumento centrale, veloce e non invasivo per completare l’esame clinico (e radiologico) alla ricerca di uno pneumotorace, di un emotorace o di uno pneumoperitoneo (cfr. concetto di FAST extended descritto nella parte “Traumi chiusi”). In caso di trauma aperto, una TC toracoaddominale sembra essenziale nei pazienti stabili che possono, eventualmente, beneficiare di un trattamento conservativo [47] . Il suo uso è stato descritto nelle ferite da arma bianca posteriori [48] e, poi, è stato esteso ai traumi balistici, indipendentemente dalla regione [49] . La sensibilità e la specificità complessiva della TC con contrasto nei traumi penetranti sono, attualmente, dell’ordine del 90-98% e del 96-98% rispettivamente per la diagnosi di lesioni intra- o retroperitoneali (che possono, talvolta, portare a una laparotomia non terapeutica) [47] . La TC addominopelvica con triplo contrasto (venoso, orale e rettale) è stata proposta per caratterizzare meglio l’ispessimento localizzato della parete del tubo digerente, i piccoli ematomi del mesentere e le perforazioni con la fuoriuscita del mezzo di contrasto nella cavità addominale. Su un collettivo di 200 pazienti (89 traumi balistici e 111 ferite da arma bianca), la diagnosi di danno peritoneale o di lesione viscerale è stata posta con una sensibilità del 97% e una specificità del 98% [49] . Trentotto pazienti sono stati sottoposti a laparotomia sui semplici dati della TC, di cui l’87% di laparotomie terapeutiche, l’8% di laparotomie non terapeutiche e il 5% di laparotomie negative. I risultati della TC addominale, pertanto, dovrebbero, probabilmente, essere inclusi nella discussione della strategia terapeutica. EMC - Urgenze

Alcuni danni al fegato saranno, poi, trattati con arterioembolizzazione piuttosto che chirurgicamente [50] . Così, una TC normale in un paziente con esame clinico normale limiterebbe il monitoraggio a 24 ore [47] . Tuttavia, occorre ricordare che la TC ha una scarsa sensibilità per le lesioni diaframmatiche. Una riserva speciale sarà da mantenere in caso di traumi della giunzione toracoaddominale sinistra, in cui può essere proposta una laparoscopia esplorativa [47, 51] .

Strategia di trattamento preospedaliero Lo shock emorragico è il principale fattore prognostico in caso di ferite penetranti dell’addome. In queste circostanze, l’obiettivo è quello di ottenere l’emostasi nel più breve tempo possibile. L’organizzazione di percorsi di cura delle urgenze traumatiche è fondamentale per la prognosi di questi pazienti. Né il riempimento né le catecolamine permettono di ottenere l’emostasi necessaria per il controllo del sanguinamento. Al contrario, in questo tipo di presa in carico, gli obiettivi di pressione sistolica sono dell’ordine di 80-90 mmHg [52, 53] e il riempimento iniziale deve essere limitato per evitare l’aumento di sanguinamento e diluizione dei fattori della coagulazione [53, 54] . Al di là del lavoro sperimentale, un solo studio clinico supporta queste raccomandazioni [53] . Si tratta di uno studio prospettico, monocentrico e non randomizzato su 598 pazienti vittime di una ferita penetrante del torace in stato di shock emorragico e un gruppo con “riempimento precoce” (309 pazienti) è stato confrontato con un gruppo con “riempimento ritardato” (289 pazienti). I volumi di riempimento in fase preospedaliera sono stati rispettivamente 870 ml vs 92 ml e i volumi somministrati in un centro traumatologico erano rispettivamente di 160 ml vs 283 ml. L’analisi ha mostrato una differenza nella mortalità a favore del gruppo “riempimento ritardato” (30% vs 38%, p = 0,04).

Strategia di gestione ospedaliera In funzione dell’emodinamica Come nei traumi chiusi, le equipe ospedaliere devono essere allertate all’arrivo del paziente. La comunicazione tra il medico sul posto, il medico intermedio e il medico della sala urgenze è di primaria importanza. Il livello di allerta deve essere specificato in base a criteri predefiniti per consentire una risposta adeguata. Si riprendono le classi di pazienti definite nella parte dei traumi chiusi (Tabella 1) [31] . La strategia di gestione dei pazienti di classe 1 e 2 è identica. Per i pazienti di classe 2, le poche specificità diagnostiche sono stati dettagliate nella parte di imaging. La laparotomia abbreviata trova il suo posto in modo del tutto paragonabile nei traumi addominali chiusi e penetranti (cfr. “Damage control resuscitation”). Tutta la discussione riguarda i pazienti di classe 3. Il vecchio adagio “qualsiasi ferita penetrante addominale dovrebbe essere esplorata chirurgicamente” è stato gradualmente messo in discussione da 50 anni. I pionieri di questa presa in carico negli anni ’60, Shaftan, Nance e Cohn, hanno istituito nuove procedure di “conservazione selettiva” [55] , soprattutto nelle ferite da arma bianca. L’entusiasmo per questa presa in carico è nato dall’alta incidenza di laparotomie bianche o non terapeutiche per i traumi penetranti a basso consumo energetico nelle pratiche civili (dal 23% al 53% per i traumi da arma bianca e dal 5,7% al 27% per i traumi balistici) [56] . Le complicanze che si verificavano dopo una laparotomia inutile erano frequenti (dal 2,5% al 41%) comprendendo ileo, pneumotorace, infezioni, ferite viscerali, infarto miocardico o morte [57] . Così, molti studi e analisi hanno portato a proporre in casi specifici il trattamento conservativo in alcuni pazienti selezionati e stabili. Va notato che questi studi sono effettuati in centri traumatologici americani che supportano un gran numero di tali lesioni (da 300 a 500 all’anno) [58] . Si tratta, dunque, di equipe addestrate, preparate in questa patologia. L’implementazione di questo tipo di gestione richiede una significativa esperienza, perché la riduzione delle laparotomie inutili non deve essere associata a un aumento di morbilità e di mortalità a causa di ritardi nella cura [47] . Inoltre, il monitoraggio dei pazienti sottoposti al trattamento conservativo deve essere molto intensivo per le prime

7

I – 24-100-B-30  Traumi addominali

Tabella 2. Linee guida nordamericane per la gestione dei traumi addominali penetranti (2010). a. I pazienti emodinamicamente stabili o che hanno un diffuso dolore addominale dovrebbero essere sottoposti a una laparotomia in urgenza (Livello 1) b. I pazienti emodinamicamente stabili con un esame clinico inaffidabile (traumi cranici o lesioni del midollo spinale e intossicazione, sotto sedazione o anestesia) dovrebbero essere sottoposti a ulteriori test per scoprire il coinvolgimento peritoneale ed essere sottoposti a una laparotomia esplorativa (Livello 1) c. Una laparotomia di routine non è indicata nei pazienti emodinamicamente stabili con ferite da arma da fuoco e in assenza di segni di peritonite o di diffuso dolore addominale (lontano dalla ferita) in centri con esperienza chirurgica (Livello 2) d. Una laparotomia di routine non è indicata nei pazienti emodinamicamente stabili con ferite da arma da fuoco, se le ferite sono tangenziali e non ci sono segni di irritazione peritoneale (Livello 2) e. L’esame clinico ripetuto è affidabile per rilevare lesioni significative dopo un trauma penetrante addominale, se eseguito da medici esperti e, nel migliore dei casi, dalla stessa equipe (Livello 2) f. Nei pazienti selezionati per un “atteggiamento conservativo”, la TC deve essere fortemente considerata uno strumento diagnostico per facilitare le decisioni terapeutiche iniziali (Livello 2) g. I pazienti con trauma penetrante isolato al quadrante superiore destro dell’addome possono essere gestiti senza laparotomia sistematica in presenza di una condizione emodinamicamente stabile e di un esame clinico affidabile e in assenza di dolore addominale diffuso (Livello 3) h. La maggior parte dei pazienti con trauma penetrante addominale che ricevono un trattamento conservativo può essere dimessa dopo 24 ore di sorveglianza, in presenza di un esame clinico affidabile, senza dolore addominale (Livello 3) i. La laparoscopia diagnostica può essere considerata come uno strumento per valutare le lacerazioni diaframmatiche e la perforazione peritoneale (Livello 2) TC: tomodensitometria.

Antibioticoterapia La terapia antibiotica nel trauma penetrante dovrà riguardare gli enterobatteri e tenere conto della presenza o dell’assenza di una perforazione gastrointestinale (classificazione di Altemeier). In caso di intervento chirurgico entro 12 ore dal trauma e dalle lesioni dell’intestino, è sufficiente un’antibioticoterapia per 24 ore [59] . Quattro studi randomizzati controllati [60–63] non hanno mostrato alcuna differenza in termini di infezioni intra- o extraaddominali con una durata dell’antibioticoterapia di 24 ore vs 5 giorni (con o senza perforazione).

Toracotomia di salvataggio La toracotomia in sala urgenze è una tecnica di soccorso che può essere utilizzata in situazioni specifiche [64] .

 Traumi specifici Traumi epatici Aspetti generali A seconda degli studi, il fegato è il primo o il secondo organo addominale a essere colpito nei traumi addominali chiusi, dal momento che è di gran lunga l’organo più frequentemente colpito nei pazienti con una quadro di grave emorragia intra-addominale [65, 66] . Il fegato destro, il più pesante, è, il più delle volte, leso durante i traumi da decelerazione in particolare la zona posteriore [66] . Le lesioni da schiacciamento sono più facilmente centrali, con lesioni dei segmenti IV, V e VIII. Esistono diverse classificazioni per determinare la gravità del trauma secondo l’importanza del danno parenchimale e della compromissione vascolare, in particolare delle vene sovraepatiche o della vena cava retroepatica [67] . L’attuale mortalità dei traumi epatici è dell’ordine del 4% nelle lesioni di grado 3 e arriva fino al 12,5% nei gradi 5 [68] . Le lesioni della vena cava e delle vene sovraepatiche restano gravate da una significativa mortalità, che varia dal 60% al 100% a seconda delle serie [4] (Fig. 4).

Strategia terapeutica Trauma addominale penetrante senza instabilità emodinamica

Segni addominali Esame clinico impossibile

Assenza di segni addominali Ed esame clinico affidabile

Laparotomia

TC addominale

Sorveglianza

Dubbio regione diaframmatica O lesione peritoneale

Laparoscopia diagnostica

Figura 3. Algoritmo decisionale. Gestione di un trauma addominale penetrante in assenza di instabilità emodinamica. TC: tomodensitometria.

24 ore. Sono state studiate per prime le ferite da arma bianca, ma, rapidamente, le ferite da arma da fuoco hanno ricevuto lo stesso tipo di protocollo e non sono più una controindicazione al trattamento conservativo. Le raccomandazioni nordamericane proposte dal “Comitato per le raccomandazioni per la pratica clinica dell’EAST” (Eastern Association for the Surgery of Trauma) presentate nella Tabella 2 [47] hanno portato a proporre un algoritmo (Fig. 3). L’attuazione di queste raccomandazioni in Francia è concepibile solo nell’ambito di strutture adeguate in cui la gestione del trauma sia multidisciplinare, continua e valutata (registro).

8

Il trattamento chirurgico di queste lesioni è difficile e si è ridotto negli anni a causa della crescente importanza assunta dalla radiologia interventistica. Lo sviluppo di un trattamento radiologico del trauma epatico che unisce monitoraggio con TC e arterioembolizzazione tiene conto dello sviluppo di queste tecniche radiologiche e dei fallimenti della chirurgia nelle resezioni epatiche in urgenza. I tassi di successo riportati vanno dall’80% al 100% [66] . I fattori di fallimento del trattamento radiologico sono le lesioni più gravi, la presenza di lesioni extraepatiche, l’età, uno stravaso di contrasto durante la TC e la necessità di trasfusione. Si deve, tuttavia, ricordare che il tempo per la realizzazione di un’embolizzazione terapeutica è un importante fattore prognostico, come qualsiasi intervento per ripristinare l’emostasi [35] . In caso di intervento chirurgico, le modalità del trattamento chirurgico in urgenza sono guidate dai principi della chirurgia damage control, privilegiando un intervento precoce con emostasi con packing ed evitando la resezione [69] . Partendo da queste riflessioni sulla gestione chirurgica del trauma epatico, sono state elaborate le procedure chirurgiche del damage control. Il controllo iniziale dell’emorragia si ottiene con la legatura o con il clampaggio dei vasi lesi. Le possibilità terapeutiche nel contesto di una laparotomia abbreviata si riducono al clampaggio del peduncolo e al tamponamento periepatico [70] . Quest’ultimo è destinato a comprimere il fegato su se stesso verso il diaframma per sigillare potenziali lesioni emorragiche. Questo permette di arrestare il sanguinamento nell’80% dei casi e può essere completato da un’arterioembolizzazione [66, 71] . Le esclusioni vascolari del fegato tramite triplo o quadruplo clampaggio e le epatectomie estese sono quasi abbandonate a causa dei risultati catastrofici. Questi cambiamenti di gestione sono associati a una riduzione complessiva della mortalità correlata a tale trauma [66] . La EMC - Urgenze

Traumi addominali  I – 24-100-B-30

Grado

Ematoma

Frattura

I

Sottocapsulare < 10% di superficie

Capsulare non emorragico < 1 cm di profondità

II

Sottocapsulare dal 10% al 50% Profondità < 2 cm

Parenchimale 1–3 cm di profondità, < 10 cm di lunghezza

III

Sottocapsulare > 50% Rottura sottocapsulare o intraparenchimale Parenchimale ∅ > 2 cm o espansivo

Parenchimale > 3 cm

IV

Parenchima rotto

Parenchimale dal 25% al 75% di un lobo

V

Scoppio

Parenchimale > 75% di un lobo

Lesioni vascolari

VCI retroepatica Vene sovraepatiche

VI

Avulsione epatica

Figura 4.

Classificazione delle lesioni epatiche secondo l’American Association for the Surgery of Trauma (classificazione di Moore). VCI: vena cava inferiore.

prognosi dei traumi epatici non operati è significativamente migliore rispetto a quella dei traumi operati, ma questo è dovuto in parte al fatto che sono le lesioni più gravi a richiedere un intervento chirurgico. È importante che le lesioni più gravi vengano trattate in centri specializzati con un’equipe multidisciplinare esperta in traumatologia, chirurgia epatica, radiologia interventistica, endoscopia biliare e rianimazione. Infatti, passata la fase di shock emorragico, si verifica la fase delle complicanze biliari e settiche, ancora più frequenti quanto il trauma epatico è grave. La gestione iniziale conservativa evita la morte per shock emorragico. Tuttavia, la mancanza di una laparotomia esplorativa per traumi ad alta cinetica espone al rischio di lesioni passate inosservate, specialmente di lesioni del tratto gastrointestinale. Inoltre, i traumi gravi del fegato sono spesso complicati da un bilioperitoneo in relazione con danni biliari traumatici, che possono essere rilevati in ritardo durante la formazione della zona necrotica, soprattutto nel settore posteriore. Superata la fase iniziale, bisogna, dunque, imparare a essere estremamente attenti al verificarsi di queste complicanze, che meritano una laparotomia in urgenza. L’intervento chirurgico consiste, quindi, essenzialmente nel lavaggio e nel drenaggio della fistola biliare. La combinazione con tecniche endoscopiche di drenaggio biliare con sfinterotomia e/o con drenaggio biliare esterno consente spesso il trattamento EMC - Urgenze

definitivo. Tuttavia, in rari casi, può essere necessaria una resezione epatica [68] . L’esplorazione laparoscopica nei primi giorni post-trauma, in caso di dubbio, potrebbe essere un’alternativa interessante alla laparotomia [68, 72] .

Traumi della milza (Figg. 5, 6) La milza è, in genere, l’organo addominale più frequentemente leso in caso di trauma addominale chiuso. La TC eseguita in un paziente stabile o stabilizzato permette di quantificare l’emoperitoneo e di proporre una classificazione della lesione sulla base dell’anatomia delle lesioni. La classificazione più comunemente usata è quella dell’American Association for the Surgery of Trauma o classificazione di Moore [67] (Fig. 6). Tuttavia, da sola, questa classificazione puramente anatomica sembra poco efficace per guidare e prevedere il futuro in caso di trattamento conservativo [73] . Marmery et al. hanno proposto di aggiungere a questa classificazione anatomica l’esistenza di lesioni vascolari visibili alla TC con contrasto (stravaso di contrasto, pseudoaneurisma), che costituiscono fattori di fallimento del trattamento conservativo [74] . L’analisi del tipo di lesione, dell’emoperitoneo e, probabilmente, di queste anomalie permette di definire una

9

I – 24-100-B-30  Traumi addominali

Figura 5. Algoritmo decisionale. Gestione di un trauma isolato della milza.

Instabilità emodinamica Sì

No

Splenectomia Gradi 1, 2 Grado 3

Grado 3 con anomalie vascolari e/o abbondante emoperitoneo Grado 4

Grado 5

O Sorveglianza Embolizzazione splenica Sorveglianza

Ematoma

Frattura

I

Sottocapsulare < 10%

Capsulare < 1 cm di profondità

II

Sottocapsulare dal 10% al 50% ∅ < 5 cm

1–3 cm parenchima

III

Sottocapsulare > 50% Rottura sottocapsulare o intraparenchimale Ematoma ∅ > 5 cm

3 cm

Lesione di un segmento

IV

V

Scoppio

Figura 6.

Lesioni vascolari

Lesione dei vasi dell'ilo, devascolarizzazione > 25%

Milza devascolarizzata

Classificazione delle lesioni della milza secondo l’American Association for the Surgery of Trauma (classificazione di Moore).

strategia in cui il trattamento chiamato “conservativo” è diventato sempre più importante [74] (Fig. 5). L’instabilità emodinamica e le lesioni di grado 5 sono indicazioni alla laparotomia per la splenectomia [75] . Le condizioni per la realizzazione del trattamento conservativo sono: • paziente emodinamicamente stabile senza sospetto di peritonite da perforazione di organo cavo;

10

Splenectomia

• lesione isolata della milza; • possibilità di valutazione iniziale con TC con un operatore esperto; • lesioni della milza di grado 1, 2 o 3 alla TC; • indicazione al trattamento conservativo posta da un chirurgo viscerale che può decidere in qualsiasi momento e senza ritardi di eseguire una laparotomia; EMC - Urgenze

Traumi addominali  I – 24-100-B-30

• possibilità di monitorare il paziente in terapia intensiva con un’equipe di medici esperti in traumatologia [4] . Il successo del trattamento conservativo varia tra gli studi, dal 60% al 98%. Lo studio sui traumi chiusi della milza dell’Associazione dei Chirurghi in Traumatologia (EAST) include 1488 pazienti ricoverati nel 1997 in 27 centri dell’America settentrionale. Circa il 40% dei pazienti ha avuto immediatamente una splenectomia e il 60% un iniziale trattamento conservativo. Il tasso di successo del trattamento conservativo è stato dell’89%. Il 60% dei fallimenti si è verificato nelle prime 24 ore e il 90% entro le 72 ore. Tuttavia, nell’8% di essi, il decesso (necessità di una splenectomia) si è verificato dopo un periodo di 9 giorni o più dopo il trauma [76] . I criteri predittivi di successo del trattamento conservativo sono stati, in questo lavoro, una pressione sanguigna e un ematocrito conservati, lesioni di media o bassa gravità con Injury Severity Score (ISS) basso, uno score della scala di Glasgow alto, un livello di lesione della milza alla TC inferiore o uguale a 3 e un emoperitoneo poco abbondante [76] . Al contrario, i fattori di fallimento del trattamento conservativo sono la presenza di stravaso di contrasto o l’esistenza di un falso aneurisma splenico, le lesioni di grado 3 con abbondante emoperitoneo e di grado 4 e la presenza di un trauma cranico [75, 77] . Più recentemente, l’analisi di più di 23 000 traumi della milza provenienti dalla banca dati dell’America settentrionale ha mostrato che solo il 10% dei pazienti aveva subito una laparotomia. Il tasso di fallimento del trattamento conservativo è stato del 40% nelle lesioni di grado 3 e del 53% nei gradi 4 [78] . Questi dati recenti mostrano che la tendenza verso il trattamento conservativo è importante anche in situazioni che sono state considerate ad alto rischio di fallimento. I criteri anatomici presi da soli non permetteranno, probabilmente, di decidere in tutte le situazioni [79] . Tuttavia, rimane certo che l’esistenza di un’emodinamica instabile è un importante fattore predittivo di fallimento [79] . Costituisce, probabilmente, una controindicazione al trattamento conservativo. Il trattamento conservativo è inizialmente inteso come una semplice sorveglianza. Attualmente, l’arteriografia splenica con embolizzazione dell’arteria splenica potrebbe integrare questa gestione conservativa. In uno studio retrospettivo su più di 800 traumi della milza, Sabe et al. hanno dimostrato che l’arteriografia con embolizzazione splenica utilizzata di routine nei pazienti con i fattori di fallimento succitati per un trattamento puramente conservativo rende possibile aumentare il tasso di successo del trattamento puramente conservativo (semplice osservazione) dal 77% al 97% [75] . Così, sembra che l’embolizzazione sia una terapia aggiuntiva che potrebbe aiutare a espandere le indicazioni del trattamento non chirurgico e ad aumentare il tasso di successo del non intervento. Così, il tasso di trattamento conservativo passa dal 65% all’82%, ma sapendo che solo il 7% di tutti i pazienti è trattato con la pratica di un’embolizzazione [80] . Altri studi retrospettivi hanno confermato questi risultati. Non ci sono studi prospettici fino a oggi. Inoltre, l’arterioembolizzazione della milza è associata a complicanze: fallimento del controllo vascolare (11%) e ascessi della milza (4%) [81] . Il rischio di infezione dopo splenectomia è uno degli argomenti che giustifica il trattamento conservativo. Tuttavia, è opportuno notare che esistono pochi dati in questo settore. Inoltre, esistono incertezze sulle conseguenze immunologiche dell’embolizzazione splenica. In un lavoro recente, sembra che i pazienti embolizzati abbiano le stesse anomalie immunitarie dei pazienti splenectomizzati [82] . In ogni caso, si raccomanda di vaccinare i pazienti contro lo pneumococco e l’Haemophilus influenzae e di eseguire la profilassi antibiotica per un periodo prolungato. La durata classica raccomandata del monitoraggio di una contusione splenica non operata è di circa 15 giorni. Le rotture ritardate possono avvenire in vari periodi fino a 30 giorni dopo l’incidente.

Traumi pancreaticoduodenali Le lesioni pancreatiche sono relativamente rare e riguardano circa il 12% delle lesioni osservate in caso di trauma addominale. A causa delle strette relazioni anatomiche tra pancreas, duodeno e milza, i traumi dei tre organi sono frequentemente associati. EMC - Urgenze

Diagnosi La diagnosi di trauma pancreatico può essere difficile. L’aumento nel siero degli enzimi pancreatici (lipasi e amilasi) viene spesso utilizzato come marcatore diagnostico. Tuttavia, questo aumento non sembra né sensibile né specifico. La TC addominale è, ancora, lo strumento diagnostico migliore. Come i traumi di altri organi solidi, esiste una classificazione anatomica delle lesioni [83] . L’esistenza di una lesione del dotto pancreatico di Wirsung (rottura duttale) è un fattore importante di gravità, che deve essere ricercato sistematicamente durante la valutazione delle lesioni. Tuttavia, le performance diagnostiche della TC in questo contesto sono tutt’altro che eccellenti. In un recente lavoro multicentrico nordamericano che coinvolge 206 traumi del pancreas, la sensibilità della TC 64 detector era pari a circa il 50% per la diagnosi di trauma pancreatico o duttale [84] . In un altro recente lavoro monocentrico, la diagnosi dei traumi pancreaticoduodenali non è stata rilevata nel 13% dei casi, fatto che ha dato alla TC una sensibilità del 76% per la diagnosi di tali lesioni [85] .

“ Punti importanti • La gravità immediata dei traumi addominali è legata alla presenza di uno shock emorragico. • La gestione dei pazienti politraumatizzati con un trauma addominale deve essere eseguita in un centro traumatologico di riferimento, con una piattaforma tecnica completa e disponibile 24 h/24, e deve essere parte di una strategia definita all’interno del centro, che comprende le procedure organizzative e di cura (trasfusioni massive). • L’ecografia FAST è un elemento diagnostico indispensabile nella ricerca di un emoperitoneo. Permette di stabilire precocemente un orientamento adatto. • La TC total body con iniezione di contrasto è il gold standard per la valutazione completa delle lesioni in una paziente traumatizzato stabile o stabilizzato. • La strategia di gestione dei pazienti dipende dal loro stato emodinamico, classificato in classe 1, 2 o 3. • In caso di lesioni addominali emorragiche, l’urgenza terapeutica è l’emostasi. Può essere chirurgica o endovascolare (embolizzazione angiografica). • I traumatizzati stabili o stabilizzati beneficiano sempre più di trattamenti conservativi, in particolare nei casi di trauma epatico e della milza. • L’incidenza di lesioni intra-addominali è più comune in caso di ferita da arma da fuoco che in caso di ferita da arma bianca. Si deve sempre sospettare una lesione intratoracica in caso di trauma penetrante addominale. • In caso di shock emorragico e di trauma addominale penetrante, gli obiettivi sono limitati a una pressione arteriosa sistolica non superiore agli 80-90 mmHg. • L’esistenza di uno shock emorragico o di una contrattura addominale è un’indicazione per la laparotomia in urgenza in caso di trauma penetrante. • I pazienti in cui l’esame clinico non è possibile devono beneficiare di un’esplorazione chirurgica addominale indipendentemente dallo stato emodinamico. • Un breve ciclo di antibiotici (meno di 24 ore) deve essere somministrato nei traumi addominali penetranti operati precocemente. • Alcune ferite addominali non possono essere esplorate chirurgicamente, ma limitare le “laparotomie bianche” non dovrebbe portare a una “serie nera” di gestione terapeutica ritardata.

11

I – 24-100-B-30  Traumi addominali

Modalità terapeutiche È interessante notare che la gestione di queste lesioni si è evoluta in un trattamento conservativo più comune [79] . In una recente serie di 230 lesioni pancreaticoduodenali, il 40% di queste lesioni, soprattutto le lesioni di grado 1 o 2, ha ricevuto un trattamento conservativo con un tasso di fallimento del 10%. Si evidenzia, nel gruppo di fallimento, una mortalità del 7% non collegata ai fallimenti del trattamento conservativo. Il 60% dei pazienti è stato operato. Un quarto di loro ha sviluppato complicanze e il 15% è morto [85] . Tuttavia, come con altri organi, sono le lesioni più gravi a essere generalmente operate. L’esistenza di una rottura duttale con fistola pancreatica giustifica un drenaggio chirurgico e, talvolta, una resezione, in particolare in caso di danno pancreatico sinistro [86] . Un grave trauma della testa del pancreas può giustificare una duodenopancreatectomia cefalica, intervento, tuttavia, soggetto a un’elevata mortalità.

 Conclusioni La gravità immediata dei traumi addominali è legata alla presenza di uno shock emorragico. La strategia di gestione varia a seconda della stabilità emodinamica. Per i pazienti stabili, l’imaging (FAST, TC multidetector o arteriografia) ha un posto centrale nella fase diagnostica. Le opzioni terapeutiche sono più conservative, a causa dell’affidabilità della TC e del potenziale terapeutico dell’arterioembolizzazione. Per i pazienti instabili, la sfida consiste nel massimo accorciamento del tempo tra lesione ed emostasi e nella gestione secondo il protocollo dello shock emorragico. Pertanto, a causa della pluralità degli interventi, la qualità delle cure per i pazienti con trauma addominale dipende dall’affidabilità di ogni anello della catena sanitaria, dalla preospedalizzazione fino alla sala operatoria o alla terapia intensiva. La valutazione delle pratiche attraverso un registro dei traumi è uno dei migliori motori delle performance di questa gestione.

Ringraziamenti: A Maxime Ronot (radiologo), per la parte “imaging”, e a Julie Duclos, per i disegni e gli schemi.

 Riferimenti bibliografici [1]

Leenen L. Abdominal trauma: from operative to nonoperative management. Injury 1999;40:S62. [2] Heuer M, Taeger G, Kaiser GM, Nast-Kolb D, Kuehne CA, Ruchholtz S, et al. Prognostic factors of liver injury in polytraumatic patients. Results from 895 severe abdominal trauma cases. J Gastrointestin Liver Dis 2009;18:197–203. [3] Huber-Wagner S, Lefering R, Qvick LM, Korner M, Kay MV, Pfeifer KJ, et al. Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective, multicentre study. Lancet 2009;373:1455–61. [4] Vivien B, Langeron O, Riou B. Traumatisme abdominal fermé. In: Anesthésie-Réanimation SF, editor. Conférences d’actualisation. Paris: Elsevier; 2007. [5] Lowe DK, Oh GR, Neely KW, Peterson CG. Evaluation of injury mechanism as a criterion in trauma triage. Am J Surg 1986;152:6–10. [6] Velmahos GC, Tatevossian R, Demetriades D. The “seat belt mark” sign: a call for increased vigilance among physicians treating victims of motor vehicle accidents. Am Surg 1999;65:181–5. [7] Al-Hassani A, Abdulrahman H, Afifi I, Almadani A, Al-Den A, AlKuwari A, et al. Rib fracture patterns predict thoracic chest wall and abdominal solid organ injury. Am Surg 2010;76:888–91. [8] Adili A, Bhandari M, Lachowski RJ, Kwok DC, Dunlop RB. Organ injuries associated with femoral fractures: implications for severity of injury in motor vehicle collisions. J Trauma 1999;46:386–91. [9] Bottlang M, Krieg JC, Mohr M, Simpson TS, Madey SM. Emergent management of pelvic ring fractures with use of circumferential compression. J Bone Joint Surg Am 2002;84(Suppl. 2):43–7. [10] Routt Jr ML, Falicov A, Woodhouse E, Schildhauer TA. Circumferential pelvic antishock sheeting: a temporary resuscitation aid. J Orthop Trauma 2006;20:S3–6. [11] Fallon B, Wendt JC, Hawtrey CE. Urological injury and assessment in patients with fractured pelvis. J Urol 1984;131:712–4.

12

[12] Peytel E, Menegaux F, Cluzel P, Langeron O, Coriat P, Riou B. Initial imaging assessment of severe blunt trauma. Intensive Care Med 2001;27:1756–61. [13] Cothren CC, Osborn PM, Moore EE, Morgan SJ, Johnson JL, Smith WR. Preperitonal pelvic packing for hemodynamically unstable pelvic fractures: a paradigm shift. J Trauma 2007;62:834–9, discussion 9–42. [14] Kristensen JK, Eiken M, von Wowern F. Ultrasonic diagnosis of carotid artery disease. J Neurosurg 1971;35:40–4. [15] FRACS A How good is FAST? Trauma Radiology 2001:12. [16] Patel NY, Riherd JM. Focused assessment with sonography for trauma: methods, accuracy, and indications. Surg Clin North Am 2011;91:195–207. [17] Branney SW, Wolfe RE, Moore EE, Albert NP, Heinig M, Mestek M, et al. Quantitative sensitivity of ultrasound in detecting free intraperitoneal fluid. J Trauma 1995;39:375–80. [18] McGahan JP, Rose J, Coates TL, Wisner DH, Newberry P. Use of ultrasonography in the patient with acute abdominal trauma. J Ultrasound Med 1997;16:653–62, quiz 63–4. [19] Healey MA, Simons RK, Winchell RJ, Gosink BB, Casola G, Steele JT, et al. A prospective evaluation of abdominal ultrasound in blunt trauma: is it useful? J Trauma 1996;40:875–83, discussion 83–5. [20] Gaarder C, Kroepelien CF, Loekke R, Hestnes M, Dormage JB, Naess PA. Ultrasound performed by radiologists-confirming the truth about FAST in trauma. J Trauma 2009;67:323–7, discussion 8–9. [21] Lapostolle F, Petrovic T, Lenoir G, Catineau J, Galinski M, Metzger J, et al. Usefulness of hand-held ultrasound devices in out-of-hospital diagnosis performed by emergency physicians. Am J Emerg Med 2006;24:237–42. [22] Rozycki GS, Ochsner MG, Schmidt JA, Frankel HL, Davis TP, Wang D, et al. A prospective study of surgeon-performed ultrasound as the primary adjuvant modality for injured patient assessment. J Trauma 1995;39:492–8, discussion 8–500. [23] Counselman FL, Sanders A, Slovis CM, Danzl D, Binder LS, Perina DG. The status of bedside ultrasonography training in emergency medicine residency programs. Acad Emerg Med 2003;10: 37–42. [24] Scalea TM, Rodriguez A, Chiu WC, Brenneman FD, Fallon Jr WF, Kato K, et al. Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST): results from an international consensus conference. J Trauma 1999;46:466–72. [25] Thomas B, Falcone RE, Vasquez D, Santanello S, Townsend M, Hockenberry S, et al. Ultrasound evaluation of blunt abdominal trauma: program implementation, initial experience, and learning curve. J Trauma 1997;42:384–8, discussion 8–90. [26] Gracias VH, Frankel HL, Gupta R, Malcynski J, Gandhi R, Collazzo L, et al. Defining the learning curve for the Focused Abdominal Sonogram for Trauma (FAST) examination: implications for credentialing. Am Surg 2001;67:364–8. [27] Ma OJ, Gaddis G, Norvell JG, Subramanian S. How fast is the focused assessment with sonography for trauma examination learning curve? Emerg Med Australas 2008;20:32–7. [28] Ingeman JE, Plewa MC, Okasinski RE, King RW, Knotts FB. Emergency physician use of ultrasonography in blunt abdominal trauma. Acad Emerg Med 1996;3:931–7. [29] Miller LA, Shanmuganathan K. Multidetector CT evaluation of abdominal trauma. Radiol Clin North Am 2005;43:1079–95, viii. [30] Nagy KK, Roberts RR, Joseph KT, Smith RF, An GC, Bokhari F, et al. Experience with over 2500 diagnostic peritoneal lavages. Injury 2000;31:479–82. [31] Tentillier E, Ageron F, Dissait J, Desmettre T. Régulation médicale et filières. In: Médicales SFdE, editor. Urgences vitales traumatiquesJournées scientifiques de la SFMU. Clermont-Ferrand. 2010. p. 59–85. [32] Martinelli T, Thony F, Declety P, Sengel C, Broux C, Tonetti J, et al. Intra-aortic balloon occlusion to salvage patients with life-threatening hemorrhagic shocks from pelvic fractures. J Trauma 2010;68:942–8. [33] Hoyt DB, Hollingsworth-Fridlund P, Winchell RJ, Simons RK, Holbrook T, Fortlage D. Analysis of recurrent process errors leading to provider-related complications on an organized trauma service: directions for care improvement. J Trauma 1994;36:377–84. [34] SFAR-SFMU Cde Monitorage du traumatisé grave. 2005. [35] Howell GM, Peitzman AB, Nirula R, Rosengart MR, Alarcon LH, Billiar TR, et al. Delay to therapeutic interventional radiology postinjury: time is of the essence. J Trauma 2010;68:1296–300. EMC - Urgenze

Traumi addominali  I – 24-100-B-30

[36] Yu J, Fulcher AS, Wang DB, Turner MA, Ha JD, McCulloch M, et al. Frequency and importance of small amount of isolated pelvic free fluid detected with multidetector CT in male patients with blunt trauma. Radiology 2010;256:799–805. [37] Malinoski DJ, Patel MS, Yakar DO, Green D, Qureshi F, Inaba K, et al. A diagnostic delay of 5 hours increases the risk of death after blunt hollow viscus injury. J Trauma 2010;69:84–7. [38] Ekeh AP, Saxe J, Walusimbi M, Tchorz KM, Woods RJ, Anderson HL3rd, et al. Diagnosis of blunt intestinal and mesenteric injury in the era of multidetector CT technology – are results better? J Trauma 2008;65:354–9. [39] Federle MP, Jeffrey Jr RB. Hemoperitoneum studied by computed tomography. Radiology 1983;148:187–92. [40] Levine CD, Patel UJ, Wachsberg RH, Simmons MZ, Baker SR, Cho KC. CT in patients with blunt abdominal trauma: clinical significance of intraperitoneal fluid detected on a scan with otherwise normal findings. AJR Am J Roentgenol 1995;164:1381–5. [41] Demetriades D, Velmahos G, Cornwell 3rd E, Berne TV, Cober S, Bhasin PS, et al. Selective nonoperative management of gunshot wounds of the anterior abdomen. Arch Surg 1997;132: 178–83. [42] Leppaniemi AK, Voutilainen PE, Haapiainen RK. Indications for early mandatory laparotomy in abdominal stab wounds. Br J Surg 1999;86:76–80. [43] Adesanya AA, da Rocha-Afodu JT, Ekanem EE, Afolabi IR. Factors affecting mortality and morbidity in patients with abdominal gunshot wounds. Injury 2000;31:397–404. [44] Davis TP, Feliciano DV, Rozycki GS, Bush JB, Ingram WL, Salomone JP, et al. Results with abdominal vascular trauma in the modern era. Am Surg 2001;67:565–70, discussion 70–1. [45] Leppaniemi AK, Haapiainen RK. Selective nonoperative management of abdominal stab wounds: prospective, randomized study. World J Surg 1996;20:1101–5, discussion 5–6. [46] Udobi KF, Rodriguez A, Chiu WC, Scalea TM. Role of ultrasonography in penetrating abdominal trauma: a prospective clinical study. J Trauma 2001;50:475–9. [47] Como JJ, Bokhari F, Chiu WC, Duane TM, Holevar MR, Tandoh MA, et al. Practice management guidelines for selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma. J Trauma 2010;68:721–33. [48] Phillips T, Sclafani SJ, Goldstein A, Scalea T, Panetta T, Shaftan G. Use of the contrast-enhanced CT enema in the management of penetrating trauma to the flank and back. J Trauma 1986;26: 593–601. [49] Shanmuganathan K, Mirvis SE, Chiu WC, Killeen KL, Hogan GJ, Scalea TM. Penetrating torso trauma: triple-contrast helical CT in peritoneal violation and organ injury – a prospective study in 200 patients. Radiology 2004;231:775–84. [50] Chiu WC, Shanmuganathan K, Mirvis SE, Scalea TM. Determining the need for laparotomy in penetrating torso trauma: a prospective study using triple-contrast enhanced abdominopelvic computed tomography. J Trauma 2001;51:860–8, discussion 8–9. [51] Friese RS, Coln CE, Gentilello LM. Laparoscopy is sufficient to exclude occult diaphragm injury after penetrating abdominal trauma. J Trauma 2005;58:789–92. [52] Revell M, Greaves I, Porter K. Endpoints for fluid resuscitation in hemorrhagic shock. J Trauma 2003;54:S63–7. [53] Bickell WH, Wall Jr MJ, Pepe PE, Martin RR, Ginger VF, Allen MK, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994;331:1105–9. [54] Capone AC, Safar P, Stezoski W, Tisherman S, Peitzman AB. Improved outcome with fluid restriction in treatment of uncontrolled hemorrhagic shock. J Am Coll Surg 1995;180:49–56. [55] Shaftan GW. Indications for operation in abdominal trauma. Am J Surg 1960;99:657–64. [56] Friedmann P. Selective management of stab wounds of the abdomen. Arch Surg 1968;96:292–5. [57] Renz BM, Feliciano DV. Unnecessary laparotomies for trauma: a prospective study of morbidity. J Trauma 1995;38:350–6. [58] Plackett TP, Fleurat J, Putty B, Demetriades D, Plurad D. Selective nonoperative management of anterior abdominal stab wounds: 19922008. J Trauma 2011;70:408–13, discussion 13–4. [59] SFAR Antibioprophylaxie chirurgicale. 2010. [60] Bozorgzadeh A, Pizzi WF, Barie PS, Khaneja SC, LaMaute HR, Mandava N, et al. The duration of antibiotic administration in penetrating abdominal trauma. Am J Surg 1999;177:125–31. EMC - Urgenze

[61] Cornwell 3rd EE, Dougherty WR, Berne TV, Velmahos G, Murray JA, Chahwan S, et al. Duration of antibiotic prophylaxis in high-risk patients with penetrating abdominal trauma: a prospective randomized trial. J Gastrointest Surg 1999;3:648–53. [62] Kirton OC, O’Neill PA, Kestner M, Tortella BJ. Perioperative antibiotic use in high-risk penetrating hollow viscus injury: a prospective randomized, double-blind, placebo-control trial of 24 hours versus 5 days. J Trauma 2000;49:822–32. [63] Fabian TC, Croce MA, Payne LW, Minard G, Pritchard FE, Kudsk KA. Duration of antibiotic therapy for penetrating abdominal trauma: a prospective trial. Surgery 1992;112:788–94, discussion 94–5. [64] Soreide K, Petrone P, Asensio JA. Emergency thoracotomy in trauma: rationale, risks, and realities. Scand J Surg 2007;96:4–10. [65] Arvieux C. Damage control for abdominal trauma. Reanimation 2007;16:678–86. [66] Badger SA, Barclay R, Campbell P, Mole DJ, Diamond T. Management of liver trauma. World J Surg 2009;33:2522–37. [67] Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, Shackford SR, Malangoni MA, Champion HR. Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision). J Trauma 1995;38:323–4. [68] Kozar RA, Moore FA, Moore EE, West M, Cocanour CS, Davis J, et al. Western Trauma Association critical decisions in trauma: nonoperative management of adult blunt hepatic trauma. J Trauma 2009;67:1144–8, discussion 8–9. [69] Waibel BH, Rotondo MF. Damage control in trauma and abdominal sepsis. Crit Care Med 2010;38:S421–30. [70] Letoublon C, Abba J, Arvieux C. Traumatismes fermés du foie. Principes de technique et de tactique chirurgicale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-785, 2003: 20p. [71] Gaarder C, Naess PA, Eken T, Skaga NO, Pillgram-Larsen J, Klow NE, et al. Liver injuries – improved results with a formal protocol including angiography. Injury 2007;38:1075–80. [72] Marzano E, Rosso E, Oussoultzoglou E, Collange O, Bachellier P, Pessaux P. Laparoscopic treatment of biliary peritonitis following nonoperative management of blunt liver trauma. World J Emerg Surg 2010;5:26. [73] van der Vlies CH, van Delden OM, Punt BJ, Ponsen KJ, Reekers JA, Goslings JC. Literature review of the role of ultrasound, computed tomography, and transcatheter arterial embolization for the treatment of traumatic splenic injuries. Cardiovasc Intervent Radiol 2010. [74] Marmery H, Shanmuganathan K, Alexander MT, Mirvis SE. Optimization of selection for nonoperative management of blunt splenic injury: comparison of MDCT grading systems. AJR Am J Roentgenol 2007;189:1421–7. [75] Sabe AA, Claridge JA, Rosenblum DI, Lie K, Malangoni MA. The effects of splenic artery embolization on nonoperative management of blunt splenic injury: a 16-year experience. J Trauma 2009;67:565–72, discussion 71–2. [76] Peitzman AB, Heil B, Rivera L, Federle MB, Harbrecht BG, Clancy KD, et al. Blunt splenic injury in adults: Multi-institutional Study of the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma 2000;49:177–87, discussion 87–9. [77] Velmahos GC, Zacharias N, Emhoff TA, Feeney JM, Hurst JM, Crookes BA, et al. Management of the most severely injured spleen: a multicenter study of the Research Consortium of New England Centers for Trauma (ReCONECT). Arch Surg 2010;145:456–60. [78] Smith J, Armen S, Cook CH, Martin LC. Blunt splenic injuries: have we watched long enough? J Trauma 2008;64:656–63, discussion 63–5. [79] Peitzman AB, Richardson JD. Surgical treatment of injuries to the solid abdominal organs: a 50-year perspective from the Journal of Trauma. J Trauma 2010;69:1011–21. [80] Dent D, Alsabrook G, Erickson BA, Myers J, Wholey M, Stewart R, et al. Blunt splenic injuries: high nonoperative management rate can be achieved with selective embolization. J Trauma 2004;56:1063–7. [81] Moore FA, Davis JW, Moore Jr EE, Cocanour CS, West MA, McIntyre Jr RC. Western Trauma Association (WTA) critical decisions in trauma: management of adult blunt splenic trauma. J Trauma 2008;65:1007–11. [82] Nakae H, Shimazu T, Miyauchi H, Morozumi J, Ohta S, Yamaguchi Y, et al. Does splenic preservation treatment (embolization, splenorrhaphy, and partial splenectomy) improve immunologic function and long-term prognosis after splenic injury? J Trauma 2009;67:557–63, discussion 63–4.

13

I – 24-100-B-30  Traumi addominali

[83] Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA, Jurkovich GJ, Champion HR, Gennarelli TA, et al. Organ injury scaling. II: pancreas, duodenum, small bowel, colon, and rectum. J Trauma 1990;30:1427–9. [84] Phelan HA, Velmahos GC, Jurkovich GJ, Friese RS, Minei JP, Menaker JA, et al. An evaluation of multidetector computed tomography in detecting pancreatic injury: results of a multicenter AAST study. J Trauma 2009;66:641–6, discussion 6–7.

[85] Velmahos GC, Tabbara M, Gross R, Willette P, Hirsch E, Burke P, et al. Blunt pancreatoduodenal injury: a multicenter study of the Research Consortium of New England Centers for Trauma (ReCONECT). Arch Surg 2009;144:413–9, discussion 9–20. [86] EAST Guidelines for for the diagnosis and management of pancreatic trauma 2009.

S. Hamada, Praticien hospitalier. Service d’anesthésie réanimation chirurgicale, Hôpitaux universitaires Paris-Nord Val de Seine, Hôpital Beaujon, AP–HP, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France. C. Paugam-Burtz, Chef de service ([email protected]). Service d’anesthésie réanimation chirurgicale, Hôpitaux universitaires Paris-Nord Val de Seine, Hôpital Beaujon, AP–HP, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France. Université Paris VII, PRES Paris Cité, 75018 Paris, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Hamada S, Paugam-Burtz C. Traumi addominali. EMC - Urgenze 2016;20(3):1-14 [Articolo I – 24-100-B-30].

Disponibile su www.em-consulte.com/it Algoritmi decisionali

14

Iconografia supplementare

Videoanimazioni

Documenti legali

Informazioni per il paziente

Informazioni supplementari

Autovalutazione

Caso clinico

EMC - Urgenze