Traumi della mano

Traumi della mano

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Traumi della mano T. Dubert, P. Valenti, P. Voche Nei servizi di medicina d’urgenza i traumi della mano vengono spesso trascurati perché non mettono a repentaglio la prognosi vitale: essi sono, tuttavia, all’origine di sequele socioeconomiche importanti sia per l’individuo sia per la collettività. Tra tutti gli incidenti sul lavoro, la mano è interessata in oltre un quarto dei casi. Il costo di questi incidenti è generato per l’80% dall’indennizzo (indennità giornaliere e postumi) e solo per il 20% dalle cure. Molte sequele potrebbero essere evitate con una buona gestione iniziale: da qui si nota l’importanza del ruolo del medico emergentista. La diagnosi dei traumi chiusi si basa sullo studio radiologico mirato. Le lussazioni e le fratture-lussazioni devono essere ridotte sin dall’inizio e immobilizzate. Alcune lesioni specifiche a carico della mano devono essere conosciute perché richi’edono sempre un approccio chirurgico: le fratture articolari scomposte della base del primo metacarpo o le distorsioni interne dell’articolazione metacarpofalangea (MF) del pollice con lesione di Stener. Altre sono, al contrario, quasi sempre di competenza ortopedica, anche se la dislocazione è importante (frattura del collo del quinto metacarpo). Nei casi dubbi è necessario richiedere una consulenza specialistica nei giorni successivi al trauma, in particolare per le fratture-lussazioni delle interfalangee prossimali (IFP), che richiedono un trattamento particolarmente delicato. La diagnosi delle lesioni della mano si basa sull’esplorazione. L’esame obiettivo non permette di essere certi dell’assenza di una lesione chirurgica. La gestione deve rispondere ad alcuni criteri molto rigidi: tutte le ferite palmari che superano il derma devono essere esplorate e suturate in camera operatoria. Le lesioni dorsali a livello del dorso della mano possono essere esplorate e suturate in pronto soccorso. Sulla faccia dorsale delle dita l’esplorazione è più difficile e deve essere realizzata in camera operatoria per la complessità dell’apparato estensore e per la vulnerabilità delle articolazioni. Alcuni traumi della mano devono essere trasferiti sin dall’inizio in un centro specializzato di microchirurgia: ciò è palese in caso di amputazione, di devascolarizzazione e di lesioni a carico delle strutture nervose o dei flessori, ma è altrettanto vero in caso di iniezione sotto pressione, di ischemia acuta, di ustioni profonde localizzate, di perdite di sostanza cutanee e di lacerazioni con meccanismo di ring finger. Una consulenza specialistica può essere richiesta successivamente in caso di trauma chiuso dopo la riduzione delle lussazioni: è questo, in particolare, il caso delle distorsioni del pollice e delle fratture delle IFP delle dita lunghe. Le infezioni periungueali devono essere escisse nella fase di maturazione. I flemmoni cellulitici e della guaina dei flessori devono essere trattati in sala operatoria. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Traumi della mano; Lesioni; Fratture; Lussazioni; Amputazioni; Reimpianti; Microchirurgia

Struttura dell’articolo ¶ Regole generali diagnostiche e operative Principi dell’esame obiettivo Prescrivere correttamente gli esami radiologici Valutare correttamente il grado di urgenza

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¶ Traumi chiusi del pollice Traumi dell’articolazione trapeziometacarpale e della base del primo metacarpo Fratture diafisarie del primo metacarpo Traumi dell’articolazione metacarpofalangea Fratture extra-articolari della falange prossimale Traumi dell’articolazione interfalangea e della falange distale

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Urgenze

2 3 3 4 4

¶ Traumi chiusi delle dita lunghe Distorsioni interfalangee prossimali Distorsioni metacarpofalangee Lussazioni interfalangee prossimali Lussazioni metacarpofalangee Lussazioni delle articolazioni interfalangee distali Mallet finger

6 6 6 6 7 7 7

¶ Fratture delle metacarpali e delle falangi delle dita lunghe Fratture delle metacarpali Fratture diafisarie delle falangi prossimali Fratture delle falangi intermedia e distale

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¶ Ferite della mano Esame obiettivo di una ferita della mano Condotta da seguire in funzione della diagnosi

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¶ Amputazioni e reimpianti: indicazioni e prognosi Indicazioni valide Indicazioni sfavorevoli Indicazioni estreme Tecnica e risultati dei reimpianti

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¶ Paterecci e infezioni della mano Paterecci Flemmoni dei flessori Flemmoni cellulitici Artriti settiche Infezioni da micobatteri

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■ Regole generali diagnostiche e operative I traumi dell’arto superiore rappresentano oltre la metà dei traumi degli arti. Anche se raramente compromettono la prognosi vitale, sono all’origine di una percentuale molto importante di disabilità transitorie o definitive. Attualmente, solo il 10% delle lesioni urgenti della mano viene trattato in centri specializzati; è necessario uno sforzo di orientamento per evitare prese in carico supplementari il cui prezzo è pesante sia per i pazienti (in termini di durata dell’inattività) sia per la collettività (in termini di indennizzo) [1]. A seconda del tipo di lesione, un traumatizzato della mano può essere trattato in un servizio di urgenza o in un ambiente chirurgico non specializzato o in un centro di urgenza specializzato per la mano. Questa scelta è molto importante perché, se bisogna evitare di trasferire i pazienti che potrebbero essere trattati sul posto, bisogna soprattutto evitare di privare un ferito della possibilità di accedere alle cure di un centro specializzato se la sua lesione lo giustifica. Un orientamento ponderato si basa su criteri precisi e su una buona diagnosi immediata. Questo è ciò che viene proposto in questo capitolo. Per maggiore facilità di utilizzo, ogni paragrafo corrisponde a una situazione clinica.

Principi dell’esame obiettivo Le insidie dell’esame obiettivo sono numerose, tanto più che il dolore, il contesto dell’urgenza e le lesioni associate non sono sempre favorevoli. È utile ricordare alcune regole: • ricercare una lesione secondaria a distanza dal trauma iniziale; • praticare un’anestesia locale per ispezionare un’articolazione quando essa è troppo dolente per essere valutata «a vivo» (distorsione del piano interno del pollice); • mantenere regole ferree, anche se l’esame obiettivo sembra rassicurante, in particolare per le ferite della mano, poiché molte lesioni gravi non si accompagnano ad alcun deficit clinico iniziale.

Prescrivere correttamente gli esami radiologici Le radiografie sono quasi sempre indispensabili. Anche nelle ferite bisogna sempre assicurarsi dell’assenza di lesioni ossee o di corpi estranei. Una buona radiografia sin da subito fa guadagnare tempo. Piuttosto che prescrivere una valutazione stereotipata, bisogna richiedere radiografie «mirate», precisandone la topografia e le proiezioni. Per una frattura del dito, per esempio, non bisogna accontentarsi di una radiografia globale della mano. In alcuni casi (frattura del polso, fratture del bambino) bisogna fare radiografie controlaterali comparative.

Valutare correttamente il grado di urgenza La vera urgenza per l’arto superiore è legata all’ischemia, soprattutto se il territorio mal perfuso contiene masse muscolari. In questo caso, se il ritardo di rivascolarizzazione è superiore alle

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6 ore, le sequele sono sempre importanti. Al contrario, un’amputazione completa del dito (che non interessa alcun muscolo) è comunque un’ischemia acuta, ma non ha lo stesso grado di urgenza: se il frammento è ben condizionato, un reimpianto è possibile con eccellenti risultati dopo oltre 6 ore di ischemia fredda. Sarebbe tanto inadeguato trasferire in elicottero un paziente con un’amputazione del dito quanto cercare per 1 ora un centro di accoglienza per la valutazione di un’amputazione del braccio. Tutte le lesioni che non comportano ischemia possono essere operate anche dopo qualche ora di attesa. È tuttavia consigliata la prescrizione di una profilassi antibiotica in fase preoperatoria. Fare la diagnosi di ischemia è semplice (cfr. infra), a condizione di non essere rassicurati dalla percezione di un polso a valle (che può essere perfettamente percepito a valle in un’interruzione arteriosa completa a causa di una rivascolarizzazione controcorrente) o dalla presenza di un sanguinamento distale alla puntura. Anche in assenza di ischemia, alcune lesioni devono essere considerate come urgenze e trattate senza ritardi, anche in piena notte: le lussazioni (del gomito in particolare, ma anche della spalla, del polso e delle dita) devono essere ridotte e le fratture molto scomposte devono essere riallineate.

■ Traumi chiusi del pollice Il pollice trae la sua specificità funzionale dal suo decentramento dal piano della mano e dal suo apparato di movimento indipendente. L’anamnesi precisa il meccanismo della lesione, gli eventuali precedenti traumatici, il dolore e il grado di impotenza funzionale. L’ispezione ricerca una deformazione che localizza immediatamente la lesione a livello della metacarpofalangea (MF) o dell’articolazione trapezio-metacarpale. È necessario ricercare una deformazione a baionetta o a colpo d’ascia dorsale delle lussazioni, un edema o un ematoma localizzati. La palpazione dolorosa di un legamento collaterale è un segno conclamato di distorsione. La stabilità delle articolazioni metacarpofalangea e interfalangea è valutata sui piani frontale e sagittale. La valutazione radiografica standard comprende una proiezione di fronte e di profilo. Le proiezioni statiche di Kapandji sono mirate sistematicamente al livello dell’articolazione trapezio-metacarpale. Tutte le volte in cui è possibile, il medico emergentista deve fare la diagnosi della lesione avvalendosi dell’esame obiettivo e delle radiografie mirate. In caso di lussazione può tentare una riduzione immediata e richiedere una consulenza specialistica la mattina dopo o nei giorni seguenti.

Traumi dell’articolazione trapeziometacarpale e della base del primo metacarpo [2, 3] L’articolazione trapeziometacarpale è di tipo a sella o a incastro reciproco, il che le conferisce una grande libertà di movimento.

Lussazioni Sono poco frequenti se paragonate alle fratture della base del primo metacarpo. Lo spostamento del primo metacarpo è dorsoradiale sotto l’effetto dell’abduttore lungo e degli estensori. Alla radiografia in proiezione laterale la diagnosi è evidente; è necessario ricercare un frammento osseo palmomediale, che è un equivalente della frattura di Bennett. Il medico emergentista può ridurre questa lussazione il più delle volte senza difficoltà. Un trattamento chirurgico è, comunque, sempre necessario, perché il mantenimento della riduzione con un dispositivo esterno è troppo approssimativo e porta a un’instabilità secondaria. Il trattamento chirurgico consiste in un infibulamento a cielo chiuso o in una ricostruzione capsulolegamentosa. Deve essere sempre realizzato in un centro specialistico. Urgenze

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Figura 1. Fratture della base del primo metacarpo. A. Frattura di Bennett e meccanismo di spostamento prossimale del primo metacarpo. B. Vista postoperatoria di una frattura extra-articolare sintetizzata tramite una placca avvitata. C. Frattura intra- ed extra-articolare.

Frattura della base del primo metacarpo

Traumi dell’articolazione metacarpofalangea

Si distinguono le fratture articolari pure, dette «di Bennett», le fratture extra-articolari e le fratture miste con componenti intra ed extra-articolari, tipicamente dette «di Rolando»; quando sono a tre frammenti (a T o a C), possono essere pluriframmentate o comminutive.

L’articolazione metacarpofalangea del pollice è tipo condilo con due gradi di libertà: flesso-estensione e inclinazione, a cui alcuni aggiungono la rotazione assiale. Il rischio lesionale è importante a causa di questi tre assi di movimento. La stabilità articolare è assicurata dai legamenti collaterali e dalla placca palmare.

Fratture-lussazioni di Bennett: suddivise in fratture a piccoli e a grossi frammenti Il frammento palmomediale rimane solidale alla base del secondo metacarpo per mezzo del legamento intermetacarpale, e il frammento diafisoepifisario può spostarsi sotto l’azione dell’abduttore lungo (Fig. 1A). Le fratture non scomposte a piccoli frammenti sono di competenza ortopedica con un guanto gessato che comprende la falange prossimale del pollice, la prima commissura aperta e il pollice in posizione di opposizione. Le fratture scomposte a piccolo frammento sono trattate tramite infibulamento assiale o trasversale dopo la riduzione. Le fratture a grossi frammenti sfruttano l’impianto di viti per il loro carattere instabile. Fratture extra-articolari: metafisarie trasversali od oblique, più raramente comminute oppure metafisodiafisarie Il frammento distale bascula sempre in flessione e pronazione sotto l’azione dei muscoli interossei, provocando una chiusura della prima commissura. Trasversali e stabili, possono essere trattate ortopedicamente. Un controllo radiografico è necessario dopo alcuni giorni per verificare l’assenza di basculamento. L’osteosintesi diretta si impone sia che queste fratture siano instabili sia che diano luogo a uno spostamento secondario (Fig. 1B). Fratture miste In tutti i casi l’osteosintesi è indicata per ricostruire la superficie articolare e per permettere una mobilizzazione precoce (Fig. 1C). Fratture articolari della base del primo metacarpo Possono essere associate alle fratture del trapezio.

Fratture diafisarie del primo metacarpo Le considerazioni sono identiche alle fratture extra-articolari della base. Urgenze

Distorsioni Sono i traumi del pollice più frequenti, in particolare nella pratica sportiva (sci e sport con la palla). Bisogna distinguere le distorsioni benigne, che corrispondono alla semplice distrazione legamentosa, dalle distorsioni gravi, che corrispondono alla rottura completa dei legamenti che può risiedere ovunque, o a livello della sua inserzione distale sulla base della falange prossimale (caso più frequente) o in pieno corpo o, più raramente, a livello dell’inserzione metacarpale. Può essere associato un meccanismo di iperestensione che genera lesioni palmari. Distorsione mediale (85% dei casi) Il legamento collaterale ulnare è interessato in occasione di un movimento forzato in abduzione. Quando il legamento è interessato da una rottura completa esso si retrae e la cicatrizzazione spontanea è impossibile a causa dell’interposizione della dossiera dell’adduttore (effetto Stener). L’evoluzione va, inizialmente, verso l’instabilità cronica, che disturba l’azione di pinzamento pollice-digitale, poi verso l’artrosi. La proiezione radiografica frontale ricerca la presenza di un frammento osseo il più delle volte localizzato alla base della falange prossimale (Fig. 2A) e un’eventuale instabilità articolare. La proiezione laterale ricerca una sublussazione palmare della falange prossimale che esprime una rottura capsulare dorsale o, addirittura, una rottura dell’inserzione dell’estensore breve (Fig. 2B). Nei traumi associati a un’iperestensione la lesione capsulare palmare può tradursi radiologicamente in una sublussazione dorsale della falange prossimale, con o senza un piccolo frammento osseo palmare della base della falange prossimale, e, più raramente, in una frattura del sesamoide mediale. I test clinici (Fig. 2C) e radiologici di instabilità (Fig. 2D) sono necessari di fronte a un’assenza del frammento osseo e/o a una sublussazione palmare della falange prossimale. Quando il test in abduzione forzata mostra una lassità sul piano frontale di oltre 25°, con un’assenza di arresto franco e/o una lassità sul piano sagittale, l’indicazione operatoria è chiara. Se necessario,

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Figura 2. Distorsione mediale dell’articolazione metacarpofalangea del pollice. A. Frammento osseo dislocato della base della falange prossimale. B. Sublussazione palmare della falange prossimale. C, D. L’esame obiettivo (C) conferma l’instabilità, come le radiografie dinamiche (D).

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deve essere realizzato un esame comparativo con il lato sano. Le insidie sono rappresentate da una lesione recente sopraggiunta su un’articolazione precedentemente traumatizzata e già in parte lassa. Questo è il motivo per cui è importante prendere in considerazione l’anamnesi e la nozione di «assenza di arresto conclamato» in occasione del test. L’effetto Stener, che è stato constatato solo chirurgicamente, corrisponde a una disinserzione legamentosa della base della falange prossimale con il legamento retratto e sbilanciato al di sopra dell’espansione dell’adduttore. In questo caso, non essendoci alcuna possibilità di cicatrizzazione con metodi ortopedici, il trattamento chirurgico consiste nel reinserire il frammento osseo o nel suturare direttamente il legamento e nel riparare le lesioni sottocapsulari. Questa riparazione è protetta da un’immobilizzazione di 4-6 settimane. Il trattamento chirurgico determina spesso una rigidità residua utile per la stabilità. Distorsione laterale È molto meno frequente (15% delle distorsioni metacarpofalangee del pollice). Il legamento collaterale radiale viene danneggiato in occasione di un movimento forzato in adduzione, tipicamente nella pallavolo in fase di ricezione o nei lanci della palla sul bordo radiale del pollice e, a volte, durante una caduta. Le conseguenze funzionali ed evolutive sono le stesse della distorsione mediale. Può essere osservato un frammento osseo della base della falange prossimale. Il percorso diagnostico è simile. L’indicazione è anche chirurgica, in caso di rottura con lassità. L’effetto Stener non è stato descritto a questo livello.

la rottura associata della placca palmare e di un legamento collaterale (Fig. 3). Farabeuf ne distingue tre tipi a seconda del grado di spostamento dorsale della falange prossimale. Questa classificazione classica presenta il difetto di non tenere in considerazione le lesioni laterali. La lussazione semplice incompleta corrisponde di fatto a una sublussazione da grave distorsione palmare. Le lussazioni complete sono di competenza chirurgica.

Fratture isolate dei sesamoidi Rare, sono provocate da un meccanismo di iperestensione più o meno associato a uno shock diretto. Il carattere irregolare del tratto e il contesto traumatico permettono di differenziarle da un sesamoide multipartito (Fig. 4). In assenza di una lassità palmare, la terapia è ortopedica, con immobilizzazione in leggera flessione (da 5° a 10°) per 4 settimane. La persistenza di fenomeni dolorosi può far porre l’indicazione di exeresi chirurgica.

Fratture extra-articolari della falange prossimale Se sono isolate e chiuse, sono, il più delle volte, oblique corte o lunghe e, più raramente, trasversali. Le fratture trasversali e oblique corte non scomposte possono essere sottoposte a un trattamento ortopedico mediante l’immobilizzazione per 4 settimane. Per le fratture scomposte od oblique lunghe il trattamento è chirurgico.

Lussazioni

Traumi dell’articolazione interfalangea e della falange distale

Dorsali, sono o simmetriche, con rottura della placca palmare e distensione dei due legamenti collaterali, o asimmetriche, con

L’articolazione interfalangea è di tipo trocleare a un grado di libertà (flesso-estensione), che le conferisce una grande stabilità.

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Urgenze

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Figura 4.

Frattura di un osso sesamoide del pollice.

Figura 5. Lussazione dorsale dell’articolazione interfalangea del pollice.

Figura 3. Aspetto clinico e radiografico di una lussazione dorsale completa asimmetrica dell’articolazione metacarpofalangea del pollice. A. Aspetto clinico. B. Proiezione frontale. C. Proiezione laterale.

Questa stabilità è assicurata dai legamenti collaterali, dalla placca palmare e dalla congruenza delle superfici articolari.

Distorsioni Sono, il più delle volte, benigne, o sul piano frontale con messa in tensione di un legamento collaterale durante un Urgenze

movimento forzato di inclinazione, o sul piano sagittale, per interessamento della placca palmare durante un movimento forzato di iperestensione. In entrambi i casi la terapia è ortopedica tramite l’immobilizzazione con una stecca in lieve flessione (10° massimo) per 2 settimane. Quando è presente una lassità laterale conclamata, l’articolazione è infibulata per 3 settimane. La distorsione grave palmare viene infibulata solo in caso di sublussazione dorsale della falange distale, evento eccezionale.

Lussazioni Rare, soprattutto dorsali (Fig. 5), sono, il più delle volte, simmetriche. La presenza di un piccolo frammento osseo della base della falange distale traduce la disinserzione distale della placca palmare. Dopo la riduzione sotto anestesia per trazione assiale progressiva e dolce e, quindi, con il posizionamento in flessione, viene testata la stabilità laterale dell’articolazione. Se l’articolazione resta stabile lateralmente, la terapia è ortopedica, tramite l’immobilizzazione con una stecca in lieve flessione per 3 settimane. Se l’articolazione è instabile, è preferibile infibulare per 3 settimane.

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Figura 6. Stecca su misura per il trattamento ortopedico di una rottura distale dell’apparato estensore del pollice. La stecca di Stack è inadeguata a questo livello.

Pollice a maglio o mallet thumb Il pollice a maglio corrisponde alla rottura dell’inserzione distale del tendine dell’estensore lungo del pollice sulla base della falange distale. Questa lesione, che deriva da un meccanismo di estensione attiva contraria, è meno frequente che a livello delle dita lunghe. Se ne distinguono inoltre tre tipi: rottura senza lesione ossea, infrazione di un piccolo frammento osseo inferiore al terzo della superficie, senza sublussazione palmare della falange distale, e infrazione di un frammento osseo superiore al terzo della superficie, con sublussazione palmare della falange distale. Nei primi due casi la terapia è ortopedica tramite un’ortesi per 8 settimane. Questa ortesi deve assolutamente essere confezionata su misura, poiché il pollice presenta, di profilo in estensione, una concavità dorsale che è necessario mantenere (Fig. 6). In questo caso una stecca premodellata destra di tipo Stack non è adatta. Una radiografia deve sempre controllare l’efficacia della stecca. In caso di grosso frammento con sublussazione palmare è indicato l’intervento chirurgico.

Fratture articolari Fratture della testa della falange prossimale

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Le lesioni corrispondono ai tipi descritti per le dita lunghe da London: • tipo I: monocondiloidea composta; • tipo II: monocondiloidea obliqua corta; • tipo III: monocondiloidea obliqua lunga; • tipo IV: bicondilea a V, T o Y.

■ Traumi chiusi delle dita lunghe Si tratta di una patologia estremamente frequente che si verifica durante la pratica di sport di contatto (judo, rugby) o di sport con la palla. L’articolazione interfalangea prossimale (IFP) è quella colpita più spesso. Queste lesioni sono generalmente benigne e la terapia funzionale intrapresa immediatamente dopo il trauma permette di prevenire la comparsa di postumi quali la rigidità o l’instabilità articolare.

Distorsioni interfalangee prossimali Si riscontrano due varietà di distorsioni [4]: • la distorsione anteriore secondaria a un trauma in iperestensione è responsabile di una lesione della placca palmare; • la distorsione laterale secondaria a uno shock laterale provoca un interessamento del legamento collaterale principale e/o accessorio. Il quadro clinico è dominato da dolori localizzati a livello di questa articolazione con un edema che limita la flessione e l’estensione del dito. L’esame obiettivo, talvolta difficile in

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urgenza, viene ripetuto alla 48a ora. L’ispezione ricerca un punto doloroso, che corrisponde alla lacerazione legamentosa: anteriore (lesione della placca palmare), laterale (lesione dei legamenti collaterali), posteriore (lesione della bandelletta mediana dell’estensore). La valutazione digitale articolare, comparativa (effettuata, se necessario, in anestesia digitale in caso di dolore) ricerca, con il posizionamento in iperestensione di questa articolazione, una lassità anteriore (placca palmare) o una lassità laterale (legamenti laterali). L’arrotolamento dinamico del dito può associarsi a un disassamento rispetto al dito adiacente o a un’instabilità con lussazione che testimonia una lacerazione dei legamenti associata a un’interposizione articolare, che richiede un trattamento chirurgico. Un difetto di estensione attiva del dito dimostra la presenza di una lesione della bandelletta mediana dell’estensore che richiede un’immobilizzazione di questa articolazione, forzata in estensione, per 6 settimane. Una radiografia sistematica, centrata sull’articolazione IFP di fronte e di profilo, permette la ricerca di una lacerazione ossea o di una frattura articolare (base della falange intermedia) o di un disallineamento della falange intermedia rispetto alla falange prossimale. In assenza di fratture, possono essere realizzate radiografie dinamiche alla ricerca di una lassità articolare. Il trattamento è essenzialmente funzionale e prevede un’immobilizzazione breve, di 2-5 giorni, con l’aiuto di una stecca che mantenga l’articolazione interfalangea prossimale in posizione eretta; successivamente, il dito è fissato al dito vicino per 15 giorni. Una consulenza chirurgica specialistica è indispensabile nei giorni che seguono, se esiste una lassità articolare superiore a 30°, con un disallineamento del dito in arrotolamento o in caso di frammento osseo che interessi più di un terzo della superficie articolare.

Distorsioni metacarpofalangee Molto più rare, queste distorsioni sopraggiungono dopo un movimento di torsione del dito, provocando un dolore violento e un edema commissurale dorsale. L’esame obiettivo mostra un punto doloroso a livello della testa metacarpale, nello spazio commissurale dorsale. La valutazione ricerca una lassità articolare laterale, in estensione a dimostrazione di un interessamento del legamento collaterale principale, o in flessione, testimone di un interessamento del legamento collaterale accessorio. La radiografia ricerca un frammento osseo. Il trattamento, in assenza di lassità, è funzionale con una sindattilia di 4 settimane dopo una breve immobilizzazione in posizione «intrinseca plus» per 8 giorni. Tuttavia, il trattamento chirurgico è indicato sin dall’inizio se la radiografia mostra un frammento osseo spostato o, successivamente, in presenza di una mancanza di forza, associata a un’instabilità laterale.

Lussazioni interfalangee prossimali La lussazione è definita come una perdita di contatto permanente delle superfici articolari. Viene spesso ridotta sul posto dal paziente o dai suoi familiari e guarisce spontaneamente, con il rischio di dare origine a un edema doloroso che dura circa 6 mesi. La lussazione delle articolazioni interfalangee prossimali è la più frequente e si distinguono tre varietà: • lussazione dorsale; • lussazione palmare; • lussazione laterale. Queste lussazioni devono essere, dopo la riduzione, sistematicamente valutate dal punto di vista clinico e radiologico alla ricerca di una lesione ossea che può a volte modificare il trattamento.

Lussazioni dorsali (Fig. 7) Sono sicuramente le più frequenti. Sono dovute a un violento trauma in iperestensione del dito e si accompagnano a una deformazione a «dorso di forchetta» con edema. Una radiografia viene richiesta in modo sistematico con una proiezione frontale e laterale, centrata sull’articolazione, alla ricerca di una lesione ossea anteriore della falange intermedia. La riduzione viene Urgenze

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Figura 7. Lussazione dorsale interfalangea prossimale (IFP).

realizzata al meglio sotto una trazione dolce con anestesia locale. Il più delle volte, questa articolazione è stabile e il dito viene immobilizzato in flessione a circa 15 gradi per 8 giorni con l’aiuto di ortesi type IPP Stop, che permettono una mobilizzazione immediata in flessione completa. Viene seguita da una rieducazione in sindattilia per 4 settimane. Se l’articolazione è instabile, la lussazione si ripresenta quando il dito viene posto in estensione. In alcuni casi l’instabilità non è evidente, poiché non c’è una franca ri-lussazione. Tuttavia, se la radiografia in proiezione laterale dopo la riduzione non mostra una riduzione perfetta o se esistono un’iperlassità dorsale o un frammento osseo superiore a un terzo della superficie articolare della base della falange intermedia, è indispensabile una consulenza chirurgica. In effetti, la complicanza di questa variante di lussazione è l’instabilità residua, che ha un trattamento secondario molto difficile.

Lussazioni laterali (più rare) Sono dovute a uno shock laterale; il dito è in estensione. Una radiografia ricerca costantemente un frammento osseo, indice di uno strappo legamentoso. Questa lussazione, il più delle volte, è stabile dopo la riduzione e richiede una semplice terapia con una sindattilia immediata per 21 giorni. L’indicazione chirurgica è estremamente rara. Una consulenza chirurgica specialistica è necessaria se esiste una lassità articolare laterale superiore a 30° alle radiografie dinamiche, a testimonianza di una lesione legamentosa associata della placca palmare.

Lussazioni palmari Questo tipo di lussazione è eccezionale, ma deve essere riconosciuto in quanto richiede sempre una consulenza chirurgica specialistica. Il meccanismo di insorgenza è un trauma in iperflessione dell’articolazione IFP. Le radiografie ricercano un frammento osseo dorsale della base della falange intermedia, indice dello strappo del tendine estensore mediale dell’apparato estensore. La valutazione dopo la riduzione è essenziale per apprezzare lo stato di questa bandelletta mediana: si chiede al paziente di allungare attivamente la sua IFP. In caso di deficit di estensione attiva è indispensabile una consulenza chirurgica specialistica. Il ricorso alla chirurgia è spesso giustificato, o tramite osteosintesi di un frammento osseo voluminoso e depiazzato (Fig. 8) o per immobilizzazione temporanea rigorosa dell’IFP in posizione eretta. Una terapia inefficace porta a una deformazione residuale a bottoniera, caratterizzata da una flessione dell’IFP e da un’iperestensione dell’interfalangea distale (IFD).

Lussazioni metacarpofalangee Sono rare, ma caratterizzate dalla loro difficile riduzione ortopedica. Per ottenere la riduzione un intervento chirurgico è tanto più necessario quanto più la lussazione viene valutata tardivamente. Queste lussazioni compaiono al momento di un trauma in iperestensione dell’articolazione metacarpofalangea e raggiungono frequentemente l’indice e il mignolo. Urgenze

Figura 8. Lussazione palmare interfalangea prossimale (IFP) con un frammento osseo dorsale che corrisponde all’inserimento di un tendine estensore mediano sulla falange intermedia.

Clinicamente, il dito è in estensione ed estremamente dolente, con un’impossibilità totale di flessione attiva e una tumefazione palmare in corrispondenza della plica palmare distale, perfettamente palpabile. Le radiografie, difficilmente interpretabili in proiezione frontale e laterale, devono essere completate da proiezioni di tre quarti. La riduzione può essere tentata in anestesia locale. La manovra consiste nell’accentuare la deformazione portando la falange in iperestensione e, quindi, nel rincalzarla sotto la testa del metacarpo. Il più delle volte, la riduzione chiusa è impossibile perché la testa metacarpale è incarcerata tra i flessori, i lombricali e la placca palmare, il che giustifica una riduzione a cielo aperto in un centro specializzato. L’immobilizzazione dopo la riduzione deve essere affidata a una stecca per 15 giorni in posizione intrinseca plus flessione MF-estensione IFP e, successivamente, rieducazione in sindattilia per 15 giorni.

Lussazioni delle articolazioni interfalangee distali Si accompagnano talvolta a lesioni cutanee dorsali, che richiedono, dopo la riduzione, una preparazione chirurgica. La lussazione chiusa è di solito facile da ridurre, per trazione lungo l’asse del dito, e generalmente stabile. Un’immobilizzazione di una quindicina di giorni è quasi sempre sufficiente, con sindattilia di ulteriori 15 giorni.

Mallet finger Si tratta di una rottura sottocutanea dell’inserzione distale del tendine estensore sulla base della falange terminale. Il meccanismo comprende una flessione improvvisa dell’articolazione interfalangea distale mentre il tendine estensore è contratto. Questa lesione è frequente negli sportivi (judo), ma si riscontra, il più delle volte, nel corso degli incidenti domestici. La diagnosi è caratterizzata da una caduta dell’ultima falange con l’impossibilità di un’estensione attiva, mentre è possibile l’estensione passiva. Una radiografia con una proiezione frontale e laterale permette di documentare un eventuale frammento osseo e di definire il tipo di mallet finger. Ne esistono tre varietà [5]: • le rotture tendinee pure; • le rotture tendinee con piccolo frammento osseo poco depiazzato; • le rotture tendinee con un frammento osseo superiore al terzo della superficie articolare e una lussazione palmare dell’ultima falange. I tipi 1 e 2 richiedono un trattamento ortopedico (Fig. 9) con l’aiuto di una stecca che mantiene l’articolazione interfalangea distale in estensione, in permanenza per 8 settimane, e, quindi,

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Jahss) [6] . Questa riduzione è stabilizzata al meglio con un infibulamento a cielo chiuso (Foucher), che permette una mobilizzazione immediata.

Fratture diafisarie delle falangi prossimali

Figura 9.

Le fratture diafisarie delle prime falangi possono, dopo una riduzione in anestesia locoregionale, essere immobilizzate secondo la tecnica di Thomine [7]. Questa tecnica ortopedica è complessa e deve essere realizzata da un chirurgo specializzato. Il principio di questo apparecchio è quello di correggere il recurvatum che si produce sempre nel focolaio di una frattura per una flessione molto pronunciata delle MF. Le IFP sono lasciate libere in modo da evitare un irrigidimento delle catene digitali. Un guanto immobilizza il polso in estensione e le articolazioni metacarpofalangee in flessione, con una sindattilia delle dita lunghe effettuata a valle delle articolazioni interfalangee prossimali. La mobilizzazione IFP delle dita viene iniziata immediatamente.

Mallet finger trattato con una stecca di Stack.

Fratture delle falangi intermedia e distale di un’immobilizzazione notturna per 4 settimane. Il mantenimento in estensione deve essere monitorato con regolari visite di controllo ogni 3 settimane. Nel tipo 3 la chirurgia è indispensabile per ridurre la lussazione e fissare anatomicamente il frammento osseo per ristabilire una superficie articolare anatomica.

■ Fratture delle metacarpali e delle falangi delle dita lunghe Fratture delle metacarpali

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Queste fratture richiedono, nell’85% dei casi, un trattamento ortopedico funzionale. Il meccanismo comprende, il più delle volte, un trauma sostenuto in un contesto sportivo o domestico. L’esame obiettivo rileva la presenza di un edema con ematoma. Sotto l’azione congiunta dei flessori e dei muscoli interossei le fratture delle metacarpali provocano una deformazione in flessione, mentre le fratture delle falangi prossimali creano un recurvatum. La flessione prudente del dito ricerca un accavallamento, che indica una deviazione rotatoria. La frattura del collo del quinto metacarpale è caratterizzata da un cedimento della testa metacarpale con un rilievo palmare doloroso in corrispondenza della plica palmare distale: a volte si sovrappone un difetto rotatorio, diagnosticato tramite un accavallamento del quinto dito sotto il quarto in flessione. Le proiezioni radiografiche di fronte e di profilo sono completate da proiezioni oblique a 30° di pronazione e a 30° di supinazione per evitare di non riconoscere una frattura del secondo o del quinto metacarpo o una frattura articolare minima. La terapia ha, come principio, quello di ristabilire le due arcate metacarpali (trasversale e longitudinale) a concavità palmare, permettendo la prensione, e di assicurare una chiusura armoniosa delle dita, che si traduce in una perfetta convergenza in flessione delle dita in direzione del tubercolo dello scafoide. Queste fratture devono essere ridotte anatomicamente ed essere abbastanza stabili per autorizzare una mobilizzazione precoce e per prevenire così la comparsa, secondaria all’edema, di aderenze tendinee e di un irrigidimento articolare. Le fratture stabili e non scomposte beneficiano di un trattamento ortopedico funzionale immediato, sotto la copertura di una manchette metacarpale e di una sindattilia per 21 giorni. Questo trattamento porta a eccellenti risultati, ma impone un controllo regolare ogni 10 giorni per verificare l’assenza di uno spostamento secondario, fonte del callo vizioso rotazionale. Le fratture scomposte e instabili richiedono una riduzione in anestesia locoregionale e una contenzione che autorizza una mobilizzazione precoce. Le fratture del collo del quinto metacarpo, molto scomposte (flessione superiore a 30°), devono essere ridotte con la messa in flessione MF e con la pressione di P1 sulla testa metacarpale del palmare in dorsale (manovra di

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Le fratture delle falangi intermedia e distale possono essere stabilizzate con una stecca in posizione eretta, munendo di un ponte l’articolazione interfalangea distale e permettendo la mobilizzazione dell’articolazione interfalangea prossimale. Le fratture instabili, dopo la riduzione ortopedica, richiedono un’osteosintesi. Le fratture articolari richiedono sempre una consulenza chirurgica specializzata. Quando è possibile, la ricostruzione anatomica delle superfici articolari deve essere tentata con l’aiuto di un materiale di osteosintesi miniaturizzato. Le frattureinsaccamenti della base della falange non sono sempre riparabili dal punto di vista anatomico. Per ristabilire la funzione articolare in questi casi molto difficili esistono numerosi processi [8]. Le fratture aperte instabili giustificano un’osteosintesi miniaturizzata, associata a una copertura cutanea immediata, che permette, così, una mobilizzazione precoce.

■ Ferite della mano La gestione delle ferite della mano è un argomento estremamente importante perché sono chiamati a parteciparvi tutti i reparti di urgenza. A questo titolo devono essere note le raccomandazioni di consenso della Société française de médecine d’urgence (SFMU) del 2005 [9]. Il ruolo del medico emergentista è fondamentale: la qualità del suo esame iniziale con lo screening delle lesioni associate partecipa in maniera cruciale al risultato finale. Una ferita di aspetto banale, anche puntiforme, può essere associata a lesioni profonde che interessano strutture nobili. Le lesioni tendinee e nervose sono tuttora le più sottovalutate. Deve essere esplorata ogni ferita della mano e delle dita.

Esame obiettivo di una ferita della mano Criteri da valutare L’esame obiettivo in urgenza deve permettere la valutazione immediata della gravità e lo smistamento del ferito verso la struttura adatta. Dopo l’anamnesi, precisate le circostanze del trauma e le particolarità legate al contesto clinico, l’esame indica gli elementi essenziali in alcuni minuti. Profondità È l’elemento essenziale che condizionerà la strategia terapeutica. È la profondità della ferita che determina la sua gravità, e non la sua lunghezza. Topografia Bisogna differenziare le ferite palmari (sempre da esplorare) o dorsali (a volte benigne). L’idea che la gravità sia legata al fatto che la ferita corra lungo il tragitto dei nervi, dei tendini o in corrispondenza di un’articolazione è assurda, perché si vedono molto spesso ferite a tragitto obliquo. Urgenze

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di cicatrizzazione e, sempre, un indurimento persistente e una sensibilità della cicatrice, fonte di impotenza funzionale. In camera operatoria nessuna ferita della mano viene suturata senza una precedente preparazione. Questa preparazione consiste nell’asportare i bordi della ferita, trasformandola in una via di accesso chirurgico. Questo intervento non è sicuramente praticabile in tutti i casi in pronto soccorso. Tuttavia, l’esame può essere del tutto normale, malgrado la presenza di una lesione grave. Se la ferita è profonda (supera il piano del derma) e se si vede il grasso sottocutaneo, un’esplorazione deve assolutamente precedere la sutura.

“ Figura 10. L’esame della sensibilità deve riguardare ogni emipolpastrello separatamente ed essere realizzato senza il controllo visivo del paziente e con una garza piegata in modo da evitare ogni movimento del dito.

Punti importanti

L’esame obiettivo può essere anche del tutto normale nonostante la presenza di una lesione grave: • lesione parziale del nervo collaterale; • lesione parziale del tendine flessore; • apertura della guaina dei flessori; • sezione di un tendine estensore mediano dell’apparato estensore; • ferita puntiforme dell’articolazione IFP.

Condizioni per una buona esplorazione

Figura 11. La valutazione dei tendini flessori comuni superficiali (FCS) richiede la neutralizzazione dei tendini flessori profondi (FCP) con il mantenimento delle altre dita in estensione completa. L’assenza di una flessione attiva interfalangea prossimale (IFP) è segno di una sezione completa del FCS.

Sensibilità L’esame della sensibilità è spesso difficile in urgenza, in un ferito stressato che accusa dolore. Il solo mezzo affidabile consiste nello sfiorare ogni polpastrello con una garza piegata senza che il paziente guardi e senza provocare il minimo movimento del dito (Fig. 10). Motilità Il dolore a volte è sufficiente per impedire qualsiasi mobilità. Se il dolore lo permette, bisogna esaminare individualmente ogni segmento articolare. La valutazione dei tendini flessori comuni superficiali (FCS) richiede la neutralizzazione dei tendini flessori profondi (FCP) con il mantenimento di altre dita in estensione completa (Fig. 11). Grado di sporcizia e di contusione Anche per una piccola ferita una cicatrizzazione di buona qualità può avere luogo solo se i bordi sono puliti e indenni. La presenza di piccoli corpi estranei o di tessuti contaminati o contusi determina a volte un’infezione locale, a volte un ritardo Urgenze

Prima della sutura l’esplorazione è sempre indispensabile. L’esplorazione di una ferita a margini sanguinanti e in un ferito che causa dolore non è affidabile. La valutazione funzionale deve essere eseguita in buone condizioni, cioè senza un’emorragia e senza dolore. È un atto chirurgico, che richiede la responsabilità del medico emergentista. Se quest’ultimo ritiene che le sue conoscenze anatomiche o le sue competenze non gli permettano un intervento a contatto con vasi e nervi, deve affidare questa fase alla sala operatoria, altrimenti deve dotarsi di mezzi che consentano un’esplorazione adeguata, cioè: • un laccio pneumatico, posto all’avambraccio e gonfiato a 100 mmHg sopra la pressione sistolica dopo lo svuotamento del sangue tramite il sollevamento dell’arto. Questo laccio è sopportato da tutti per almeno 20 minuti, tempo largamente sufficiente per consentire l’esplorazione e la sutura. Non bisogna usare il laccio per le dita; • un’anestesia locale, dopo aver verificato l’assenza di allergie, iniettando attraverso la ferita stessa della lidocaina senza adrenalina. Si può anche realizzare un’anestesia digitale con blocco sottocutaneo palmare distale (tecnica di Harbison modificata da Low et al.) [10] , che consiste nell’iniettare 2-3 ml di lidocaina nei tessuti sottocutanei leggermente a valle della piega di flessione palmare distale, nell’asse della guaina dei flessori. Questo farmaco è eventualmente completato da un blocco dei rami sensitivi dorsali per anestetizzare anche la faccia dorsale di P1. Per le ferite della mano, l’anestesia si ottiene con la realizzazione di blocchi tronculari a livello del polso. In funzione della sede della ferita, non è obbligatorio bloccare i tre nervi; • un’illuminazione chirurgica con una scialitica. Non vanno dati punti di sutura se è necessaria un’esplorazione in camera operatoria. Se la ferita sembra grave da subito, è meglio non eseguire l’esplorazione in urgenza. L’esplorazione viene eseguita sin dall’inizio in camera operatoria, dove l’anestesia più ampia e l’ambiente chirurgico consentono la preparazione e la sutura in condizioni di sicurezza ottimali. Al termine dell’esame obiettivo e dell’esplorazione bisogna scegliere un orientamento terapeutico che può prevedere la sutura sul posto, il trasferimento in una sala operatoria di chirurgia ortopedica o il trasferimento in un centro specializzato di emergenza per la mano.

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Tabella 1. Quale orientamento per quale lesione? Possono essere trattate in urgenza

Le lesioni non perforanti

Devono andare in sala operatoria

Le lesioni dei tendini estensori sul dorso della mano

Devono essere trasferite in un centro specializzato di urgenze per la mano

Le ferite perforanti (che superano il derma):

piano medico la gestione è semplice quando si tratta di segmenti distali isolati. La questione è diversa in caso di amputazione prossimale (a monte del polso o della caviglia), dove è indispensabile la collaborazione di un servizio di rianimazione. Tuttavia, il ruolo del medico che accoglie questi feriti è anche quello dell’interlocutore che fronteggia le richieste di informazione da parte dei feriti. Senza entrare nei dettagli della tecnica chirurgica, il medico emergentista deve conoscere in maniera sufficiente i principi che guidano le indicazioni e il trattamento per affrontare un discorso razionale (cfr. il capitolo successivo).

Le lesioni dorsali della mano a monte delle MF dopo aver verificato l’assenza di una lesione dei tendini estensori

Ferite di evidente gravità che richiedono il trasferimento in un centro specializzato

- sulla faccia palmare: qualunque sia la loro sede

Ischemia acuta

- sulla faccia dorsale: solo le lesioni distali rispetto al collo del metacarpo e tutte le ferite della faccia dorsale del pollice

La diagnosi di ischemia richiede la rivascolarizzazione chirurgica in urgenza. La diagnosi è facile in presenza di un’estremità digitale pallida, fredda e con scomparsa del polso capillare. Il trattamento chirurgico è urgente, anche se si hanno a disposizione alcune ore perché il frammento distale non contiene masse muscolari. Tuttavia, la diagnosi non è sempre così evidente. La temperatura locale è difficile da valutare e il dito talvolta è bluastro, con un tempo di ricolorazione presente, ma molto allungato. Il comportamento da seguire è lo stesso: trasferimento in un centro specializzato per la riparazione arteriosa e/o venosa microchirurgica.

MF: metacarpofalangee.

Condotta da seguire in funzione della diagnosi Il trasferimento in un centro specializzato di emergenza per la mano si impone, a volte dall’inizio, in caso di amputazione completa o di lesioni di evidente gravità. Molto spesso la gravità non è evidente, ma richiede comunque un trasferimento in un centro specializzato con un grado di urgenza variabile. Infine, vi sono lesioni della mano che possono essere trattate in pronto soccorso o in un blocco operatorio di ortopedia non specializzato (Tabella 1).

Amputazioni-reimpianti A livello del moncone prossimale Il moncone è avvolto in una medicazione compressiva emostatica. Per le dita. L’urgenza è del tutto relativa: un reimpianto può essere effettuato in condizioni eccellenti anche dopo 24-48 ore (a condizione che il frammento sia ben mantenuto). Per i grossi frammenti (contenenti una massa muscolare importante). Questi pazienti sono trasferiti direttamente in strutture provviste di sale per l’accettazione di gravi emergenze o in un servizio di rianimazione chirurgica. Ogni minuto è importante, poiché la rivascolarizzazione deve essere eseguita prima della 6a ora. Oltre le 6 ore la rivascolarizzazione muscolare tardiva espone a complicanze generali temibili. Anche in caso di sopravvivenza del frammento reimpiantato la funzione muscolare sarà molto deficitaria; è in gioco la prognosi vitale per l’importanza del sanguinamento iniziale, per i disturbi della crasi e per la sindrome da rivascolarizzazione. Occorre posizionare un laccio sul moncone prossimale se l’emorragia non viene contenuta da una compressione. A livello del frammento amputato Il frammento distale viene avvolto in una garza e protetto in un sacco di plastica; il tutto viene posto nel ghiaccio e isolato in un sacco di plastica. Il frammento non deve essere né bagnato, né congelato. Tutto deve essere consegnato a un centro specializzato di emergenza per la mano: • anche i più piccoli frammenti (frammenti di polpastrello, unghie); • anche per i pazienti anziani in cui un intervento chirurgico maggiore non può essere proposto; • anche in caso di lesioni stratificate, dove l’estensione delle lesioni non permette una ricostruzione anatomica; • anche per l’arto inferiore. Anche se non tutto viene reimpiantato, è talvolta possibile utilizzare dei frammenti per ricostruire un moncone più funzionale. L’accettazione dei feriti vittime di un’amputazione traumatica è un compito delicato, che spetta ai servizi di urgenza. Sul

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Iniezione sotto pressione .

La lesione sembra minima; è il contesto che pone la diagnosi: l’incidente è sopraggiunto a contatto con una pistola da pittura o con un iniettore di grasso. I margini sono impregnati di liquido iniettato e, nell’insieme, il dito appare gonfio e dolente. Malgrado un trattamento chirurgico immediato, la prognosi è molto grave. La pressione tissutale e l’effetto tossico del prodotto iniettato si associano nel provocare un’ischemia. Nonostante alcuni interventi di rivascolarizzazione l’evoluzione va, molto spesso, verso l’amputazione [11]. Ustioni termiche ed elettriche La superficie ustionata è piccola (e non minaccia l’equilibrio idroelettrolitico generale), ma la prognosi funzionale è messa a repentaglio anche da un’ustione di piccole dimensioni. Essa dipende essenzialmente dalla profondità e dalla terapia iniziale: le incisioni di scarico, l’escissione-innesto precoce e la preparazione devono essere ben coordinate nel tempo. Se il trasferimento immediato in un centro specializzato non è possibile, deve essere richiesta una consulenza nei giorni che seguono l’incidente. Ring finger La gravità particolare delle lacerazioni da anello è legata al meccanismo di strappamento con lo scollamento cutaneo e l’avulsione vasculonervosa (Fig. 12). L’incidente si verifica quando viene esercitata una trazione improvvisa sul dito da parte dell’anello che si aggrappa durante una caduta o di un oggetto in movimento. È un incidente frequente (un incidente grave al giorno in Francia) e imprevedibile [12]. Le circostanze sono molto variabili (vita quotidiana, bricolage, sport) e gli incidenti sul lavoro rappresentano solo un terzo dei casi. Questi incidenti sono spesso gravi e provocano un’ischemia o un’amputazione completa particolarmente difficile da reimpiantare; la gravità dei postumi deve far discutere riguardo alla regolarizzazione immediata, in particolare se il livello di amputazione ossea è a monte dell’IFP. Anche quando il dito è rimasto vascolarizzato, bisogna spesso prendere in considerazione una ricostruzione cutanea. Gli incidenti più benigni non compromettono la sopravvivenza del dito, ma possono provocare un irrigidimento duraturo o anche definitivo. Perdita di sostanza cutanea e ferite pulpoungueali Le perdite dita devono preservare al via, a livello

di sostanza cutanea a livello della mano e delle essere coperte con innesti o lembi in modo da meglio gli spazi di scivolamento tendineo. Tuttadel polpastrello la cicatrizzazione diretta, quando Urgenze

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Figura 12. Incidente di strappamento digitale da anello (ring finger). Il reimpianto è particolarmente difficile a causa dell’estensione delle lesioni da strappamento. .

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Figura 13.

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Perdita di sostanza profonda del polpastrello.

è possibile, deve essere preferita a qualsiasi chirurgia ricostruttiva. Il criterio per scegliere la cicatrizzazione diretta è semplice: il dito viene esaminato sotto il laccio per valutare la profondità della ferita (Fig. 13). Se il tendine flessore oppure l’osso sono visibili (a maggior ragione in caso di frattura aperta), bisogna utilizzare una copertura con un lembo sensibile perché la cicatrizzazione diretta porterebbe a un polpastrello distrofico, dolente e fragile. Al contrario, se il tessuto sottocutaneo ricopre ovunque l’osso e il tendine, è meglio optare per la cicatrizzazione diretta, anche se la grandezza della perdita di sostanza è molto estesa. Le ferite dell’unità ungueale, isolate o associate, devono essere riparate in centri specializzati [13] . Solo il drenaggio di un ematoma subungueale può essere effettuato in urgenza. Lesioni nervose. La diagnosi è talvolta evidente di fronte all’insensibilità completa di un emipolpastrello. La tecnica dell’esame obiettivo deve essere molto precisa: la sensibilità deve essere esplorata strofinando il polpastrello con una garza Urgenze

piegata, senza provocare il movimento del dito e senza il controllo visivo del paziente e in modo comparativo con il polpastrello di un dito vicino non traumatizzato (Fig. 10). Sono anche possibili le lesioni dei rami motori dei muscoli intrinseci della mano e bisogna ricercare un difetto di mobilità attiva (difetto di orientamento del pollice e di allontanamento/ avvicinamento delle dita). Le lesioni nervose devono essere riparate al microscopio almeno fino alla base della falange distale. Oltre, il loro diametro è spesso di dimensioni troppo ridotte per permettere una sutura anche con i fili più piccoli a disposizione. Si sa ormai da molto tempo che la realizzazione di suture nervose non microchirurgiche (come si pratica ancora) rappresenta una perdita di opportunità per i pazienti [14-16]. Dopo la riparazione chirurgica, le suture primitive danno il 70-80% di buoni risultati. I nervi collaterali devono essere riparati, anche nei casi in cui la prognosi è più sfavorevole: in effetti, anche se il risultato è molto meno favorevole nei soggetti anziani, la sutura permette di ritrovare una sensibilità di protezione (66% tra i 51 e i 60 anni) e di ridurre il rischio di neuromi dolorosi. Se la lesione non è stata ben trattata in urgenza, la percentuale di buoni risultati dopo il trapianto o la sutura secondaria scende al 50%. Lesioni dei tendini flessori. La diagnosi è talvolta evidente in presenza di un difetto di mobilità attiva del dito (sezione completa dei due tendini flessori). È più difficile in caso di sezione completa di un solo tendine, perché si devono testare indipendentemente le FCS e le FCP. La diagnosi clinica è, a volte, impossibile in caso di sezione parziale, perché la mobilità attiva è conservata, anche se resta solo il 10% della continuità tendinea. Per questo motivo l’esplorazione di queste lesioni in sala operatoria è indispensabile, anche se l’esame obiettivo è normale. Il rischio evolutivo di una ferita parziale trascurata è molto importante: a seconda dei casi, la lesione trascurata evolverà verso una rottura secondaria (molto difficile da riparare) o verso un conflitto con le pulegge che impedisce il piegamento del dito. La riparazione dei tendini flessori è difficile e ricorre a tecniche in costante evoluzione [17]. Deve essere riservata ai centri specializzati che dispongono di fisioterapisti e di ortesisti specializzati, allo stesso modo degli interventi microchirurgici. In assenza di una riparazione primaria, la chirurgia secondaria fa ricorso a tecniche palliative i cui risultati sono sempre meno buoni rispetto a una riparazione primaria. Lesioni dei tendini estensori. Come per i tendini flessori, le sezioni dei tendini estensori possono manifestarsi clinicamente solo quando sono complete. Tuttavia, la loro posizione sottocutanea superficiale rende il loro esame più semplice (cfr. infra). La riparazione è molto meno difficile rispetto a quella dei flessori e i risultati sono, in genere, buoni a monte delle metacarpofalangee. Tuttavia, le lesioni dorsali sono gravi in due casi che bisogna conoscere: • sulla parte distale della falange prossimale, a livello dell’inserzione del tendine estensore mediano. A questo livello la riparazione è difficile e l’evoluzione molto spesso va verso una deformazione a «bottoniera» o verso una rigidità dell’IFP, il cui trattamento è particolarmente difficile; • le brecce articolari attraverso lesioni minime dell’apparato estensore, fonti di artriti gravissime se il lavaggio non è stato fatto sin dall’inizio in condizioni chirurgiche. Lesioni articolari. Le lesioni articolari delle dita devono essere trattate con le stesse procedure chirurgiche e di asepsi delle altre articolazioni. L’esplorazione e il lavaggio articolare in sala operatoria sono ovviamente essenziali. A volte, è difficile porre la diagnosi iniziale, poiché le articolazioni sono appena sotto la cute e la lesione può essere di dimensioni molto ridotte. Bisogna insistere sulla gravità particolare delle inoculazioni articolari da morso (cfr. infra). Morsi. I morsi di animali sono sempre più frequenti a causa dell’incremento della popolazione degli animali domestici. I gatti sono all’origine del 65% delle infezioni. La responsabilità di Pasteurella multocida è riconosciuta in oltre il 10% dei casi.

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Anche le lesioni minime possono essere molto gravi, perché il rischio infettivo è essenzialmente legato al potere patogeno dei germi inoculati. Il trattamento si basa sulla pulizia chirurgica e sull’antibioticoterapia [18]. Solamente una preparazione chirurgica in sala operatoria permette l’escissione dei margini contaminati. È meglio lasciare aperta la ferita piuttosto che chiudere su tessuti insufficientemente asportati. La terapia antibiotica raccomandata è varia secondo l’animale che ha morso. È sempre indispensabile sin dall’inizio, in quanto non esistono morsi asettici. Nel cane e nel gatto la frequenza delle pasteurelle sensibili alle tetracicline impone questa terapia antibiotica. Nell’uomo la flora batterica è dominata da streptococchi, stafilococchi e bacilli Gram negativi. Nei giorni seguenti, e dopo l’assunzione di una terapia antibiotica insufficiente, la comparsa di un grosso dito irrigidito e iperalgico deve far sospettare una tenosinovite subacuta da Pasteurella multocida. La diagnosi viene talvolta confermata da un’intradermoreazione (IDR) positiva all’antigene della Pasteurella o da una sierologia positiva. Una preparazione e revisione chirurgica «seguite da una terapia antibiotica» costituiscono il trattamento migliore.

Lesioni senza una gravità evidente Alcune ferite della mano sono francamente benigne e non giustificano un trasferimento in un centro specializzato. Sono le ferite distali del polpastrello e le ferite del dorso della mano senza alcun interessamento dell’apparato estensore. L’esame obiettivo, praticato anche in condizioni soddisfacenti (cfr. supra), non permette di diagnosticare lesioni gravi: • lesione grave che può situarsi a distanza dall’apertura cutanea, se il tragitto dell’agente dannoso è obliquo; • lesione parziale del tendine flessore; • lesione parziale del nervo collaterale; • apertura della guaina dei flessori o ferita puntiforme di un’articolazione IFP o MF. Un’apertura puntiforme può provocare una contaminazione di questo spazio chiuso che si difende particolarmente male da un’infezione; • sezione della bandelletta mediana dell’estensore. La deformazione a «bottoniera» non compare immediatamente. Se le bandelette laterali dell’estensore sono intatte, la mobilità del dito in estensione può apparire quasi normale in urgenza. Come è stato ben notato nella consensus conference del 2005 [9], è solo nel caso in cui l’esame permette di affermare con certezza l’assenza di lesioni a carico degli elementi nobili che si è autorizzati a proseguire la gestione in urgenza, altrimenti il paziente viene trasferito in una struttura adeguata.

■ Amputazioni e reimpianti: indicazioni e prognosi Il reimpianto dei segmenti di arti amputati è divenuto possibile grazie ai progressi delle tecniche microchirurgiche. Il primo reimpianto di un arto è riuscito nel 1962. Ad oggi, molti gruppi nel mondo sono in grado di eseguire questi interventi. I centri di emergenza per la mano si caratterizzano per la disponibilità, 24 ore su 24, di un’equipe di esperti chirurghi specializzati. In Francia esiste una rete di centri accreditati, secondo criteri stabiliti e controllati dalla Federazione europea dei servizi di emergenza della mano (FESUM). Tuttavia, non tutte le amputazioni complete costituiscono una valida indicazione al reimpianto. I fattori che intervengono nella decisione sono legati al livello della lesione, al suo meccanismo, alle lesioni associate e al contesto del paziente.

Indicazioni valide Le indicazioni valide sono costituite dal pollice, dalle dita lunghi distali, dal polso, dalla parte distale dell’avambraccio e dal braccio. Per il pollice si impone un tentativo di reimpianto, qualunque sia lo stato locale. Anche in caso di lacerazione o di

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schiacciamento con perdita di sostanza, si tenta un reimpianto utilizzando le strategie terapeutiche più sofisticate (bypass arteriosi e venosi, trapianti nervosi, ricostruzione degli apparati tendinei, copertura con lembi). In caso di lesione isolata del pollice l’età non costituisce praticamente mai una controindicazione, poiché l’intervento si svolge sotto il laccio pneumatico e in anestesia regionale. Questi sforzi sono giustificati dal fatto che il pollice è unico ed essenziale per la funzione della prensione. Le possibilità di ricostruzione secondaria non restituiscono mai un pollice normale e non sono sempre accettate dai pazienti. A livello delle dita lunghe bisogna differenziare bene due zone, la cui prognosi è radicalmente differente. Oltre il terzo prossimale della P2, l’articolazione IFP è intatta e, anche se l’articolazione IFD diventa rigida, si può sperare in un eccellente risultato funzionale. L’indicazione di un reimpianto è formale. Il reimpianto è possibile anche per tutti i piccoli frammenti. Bisogna quindi applicarsi a recuperare in particolare i piccoli frammenti di polpastrello, in cui si possono trovare arterie disponibili per le anastomosi. Questi reimpianti molto distali portano a dita praticamente normali e sempre più funzionali che dopo una chirurgia ricostruttiva [19]. A livello del polso o della parte distale dell’avambraccio i risultati possono essere eccellenti in caso di sezione netta. Il reimpianto viene ovviamente tentato quando le condizioni locali lo permettono. A livello del braccio anche la situazione anatomica si presta bene a una riparazione. Il fattore limitante è legato allo stato generale del ferito e alla distanza degli effettori secondo la capacità di rigenerazione nervosa. È stato tuttavia dimostrato che un buon recupero nervoso è possibile anche dopo i 50 anni.

Indicazioni sfavorevoli L’amputazione di un dito lungo unico alla base della falange prossimale è il caso più tipico di indicazione sfavorevole. Anche se il reimpianto riesce, la mobilità delle articolazioni IFP e IFD è sempre molto limitata a causa di aderenze tendinee (muscoli flessori ed estensori) e intra-articolari, malgrado gli interventi successivi di mobilizzazione (tenoartrolisi palmare e dorsale). Questo dito teso diventerà un fermo per le dita adiacenti, provocando una perdita funzionale più importante di quella di una mano a quattro dita. È essenziale conoscere questa evoluzione e bisogna ricordare che l’indicazione al reimpianto dopo l’amputazione prossimale di un solo dito lungo deve essere seriamente discussa con il paziente fin dalla fase di urgenza. Questa discussione, che in questo contesto è molto difficile, chiama in causa l’attività professionale, il sesso, l’età, il lato e vari fattori personali. È tuttavia necessaria perché la scelta che viene fatta in urgenza è irrimediabile. Anche in caso di conservazione del dito, se la disabilità funzionale giustifica una regolarizzazione, la prospettiva di un tale intervento è avvertita molto dolorosamente dai pazienti, tanto più in quanto spesso interviene dopo un periodo di invalidità molto lungo. Il terzo prossimale dell’avambraccio è un livello particolarmente difficile, poiché il risultato prevedibile è sempre molto sfavorevole. Tuttavia, la grandezza del frammento e la perdita funzionale sono talmente importanti che il reimpianto va tentato nella maggior parte dei casi. La difficoltà dipende dal fatto che tutti i nervi dei muscoli estrinseci delle dita e della mano sono divisi a questo livello in rami terminali. Tecnicamente, non è possibile identificarli e ripararli. In caso di sopravvivenza del segmento reimpiantato, ci si ritrova quindi con una mano totalmente paralitica, senza flessori né estensori. In alcuni casi è possibile realizzare successivamente interventi di trasferimenti muscolari liberi multipli, con un risultato utile. Tuttavia, il più delle volte la funzione è migliore con una protesi funzionale.

Indicazioni estreme Reimpianti multipli È possibile reimpiantare fino a nove o dieci dita nella stessa seduta operatoria. L’intervento richiede, in questo caso, una Urgenze

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doppia equipe per perdere meno tempo possibile. È la stessa strategia che viene utilizzata in caso di reimpianto di due (o più) grossi frammenti.

Frammenti molto grossi Sono definiti dalla presenza di masse muscolari ampie nel frammento distale (a monte del terzo medio dell’avambraccio o della gamba). I frammenti molto grossi possono essere operati solo in strutture che dispongono di una rianimazione. L’indicazione al reimpianto deve essere decisa di concerto con gli anestesisti-rianimatori, poiché mette in gioco la prognosi vitale.

Frammenti molto piccoli È possibile reimpiantare frammenti molto distali, oltre la base dell’unghia, con anastomosi di vasi della dimensione di qualche decimo di millimetro. Questi reimpianti, poco spettacolari per le loro dimensioni, sono particolarmente utili poiché sono in grado di ristabilire un’anatomia e una funzione praticamente normali. È la ragione per cui bisogna insistere con i soccorsi immediati per ritrovare tutti i frammenti distali, per quanto piccoli siano.

Età estreme Nei bambini molto piccoli viene tentato di tutto per reimpiantare, qualunque sia il livello, tenuto conto delle capacità di adattamento funzionale. Tecnicamente, i vasi e i nervi sono proporzionalmente più grandi rispetto all’adulto ed è del tutto possibile anastomizzare i vasi distali delle dita dei lattanti. Nei soggetti molto anziani, al contrario, il risultato funzionale è meno favorevole, soprattutto a causa della mediocrità del recupero nervoso.

Reimpianti parziali Questa possibilità terapeutica è purtroppo mal conosciuta, mentre potrebbe essere utile per un gran numero di feriti. Si rivolge a casi di amputazione prossimale dell’arto quando il segmento distale non è reimpiantabile (estesa perdita di sostanza, lesioni stratificate o stato generale). Tipicamente, l’amputazione passa appena oltre l’interlinea del ginocchio, con un moncone di gamba molto corto molto difficile da preparare, mentre a livello del frammento distale il piede è intatto. In questo caso, il principio del reimpianto parziale è quello di prelevare tessuti a partire dal frammento amputato e di trasferirli come un autotrapianto per ricostruire un moncone più lungo e preparabile. Si può così, a seconda delle esigenze, fornire un lembo puramente cutaneo od osteocutaneo. Autorizzando una preparazione che conserva la mobilità del ginocchio, questa tecnica modifica radicalmente l’autonomia funzionale dei pazienti. A livello dell’arto superiore le indicazioni per questo tipo di intervento sono del tutto eccezionali [20].

Tecnica e risultati dei reimpianti I reimpianti vengono eseguiti soprattutto in anestesia regionale. La tecnica chirurgica comprende, in modo molto regolamentato, la riparazione successiva della componente ossea, dei tendini e, quindi, in microscopia, delle arterie, dei nervi e delle vene. Dopo l’intervento il monitoraggio verte sulla vascolarizzazione del frammento reimpiantato. Gli elementi di sorveglianza sono il colore, la temperatura, i tempi di ricolorazione e il sanguinamento distale. In caso di alterazione improvvisa dell’emodinamica distale, che indica una trombosi vascolare, si impone un reintervento microchirurgico. È questo che giustifica il ricovero per diversi giorni. Per i grossi frammenti è necessaria una sorveglianza in rianimazione. Per tutti i piccoli frammenti non vi sono vene disponibili per l’anastomosi e il drenaggio viene effettuato per sanguinamento diretto, tramite una piccola ferita superficiale che spesso è sufficiente per disingorgare il dito. Il tasso di sopravvivenza dei frammenti dopo il reimpianto è molto variabile (tra il 50 e il 90%) in funzione delle condizioni locali e generali. Urgenze

■ Paterecci e infezioni della mano Le infezioni della mano e delle dita sono estremamente frequenti. Sono causate principalmente dallo Staphylococcus aureus. I progressi della terapia antibiotica e della strategia chirurgica hanno notevolmente migliorato la prognosi in questi ultimi cinquanta anni.

Paterecci Si definiscono di solito «paterecci» le infezioni dorsali periungueali. Spesso viene chiamata in causa l’irritazione microtraumatica ma, il più delle volte, non viene riscontrata alcuna causa. La diagnosi è evidente in presenza di un’infiammazione della piega ungueale laterale. Nella fase infiammatoria le cure locali e una terapia antibiotica possono portare alla guarigione. Oltre le 24 ore di evoluzione non bisogna mai prescrivere antibiotici, che favoriranno un’evoluzione cronica a flora mista, dal trattamento molto difficile. In genere, l’evoluzione va verso la raccolta purulenta, il cui trattamento prevede l’escissione chirurgica. Il momento dell’intervento deve essere determinato con precisione: né troppo presto (raccolta incompleta), né troppo tardi (fistolizzazione spontanea). I segni clinici sono semplici: dolore pulsante che impedisce il riposo notturno e sacca di raccolta sottocutanea sotto tensione. L’intervento consiste, in questo caso, nell’escissione della totalità dei tessuti infetti. Nel caso di un patereccio tipico periungueale si tratta di un gesto chirurgico sotto anestesia, ma che non richiede l’ambiente di una sala operatoria. Al contrario, i paterecci dei polpastrelli devono assolutamente essere operati da un chirurgo (specializzato o meno) in sala operatoria. La perdita di sostanza guarisce successivamente per cicatrizzazione diretta. Un prelievo batteriologico viene eseguito sistematicamente durante l’intervento, ma la terapia antibiotica postoperatoria è di solito inutile. I paterecci dei polpastrelli sono a volte più difficili da diagnosticare quando sono profondi. Allo stadio della raccolta il polpastrello diventa teso e non si avverte più la «pseudofluttuazione» fisiologica. È necessario effettuare una radiografia alla ricerca di un corpo estraneo, che, a volte, è all’origine dell’infezione.

Flemmoni dei flessori I flemmoni dei flessori sono urgenze chirurgiche. La diagnosi è clinica di fronte a un dito gonfio, in flessione antalgica, dolente su tutta la sua estensione fino al cul-de-sac prossimale. Qualsiasi tentativo di estensione passiva provoca un dolore insopportabile. Il trattamento chirurgico si impone sin dall’inizio. Esso consiste nell’aprire il canale digitale, nel fare un prelievo batteriologico, nel lavare la guaina o nel fare una sinoviectomia in funzione dello stadio evolutivo. La terapia antibiotica postoperatoria è sistematica e, successivamente, mirata sul germe. I flemmoni non trattati in fase iniziale sono all’origine di gravi sequele.

Flemmoni cellulitici Sono infezioni che si sviluppano nei compartimenti aponeurotici della mano, palmari o dorsali. Il loro trattamento è soprattutto chirurgico, nella fase della raccolta. Rispetto ai flemmoni dei flessori la prognosi è meno preoccupante.

Artriti settiche Le artriti settiche sono malattie gravi, fonte di importanti postumi funzionali. Sono secondarie, il più delle volte, a una contaminazione diretta e, più raramente, a una disseminazione ematogena. La diagnosi è evidente di fronte a una grande articolazione infiammatoria e dolorosa. Il drenaggio chirurgico è indispensabile.

Infezioni da micobatteri Si tratta o di Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) o di M. atipici. Rispetto ai germi piogeni l’affezione è molto più

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lenta e l’aspetto è generalmente quello di una sinovite dolorosa progressiva. Nel caso della tubercolosi la localizzazione polmonare è spesso assente. La contaminazione da M. atipici è legata al contatto con acque stagnanti (M. marinum). La diagnosi si basa, il più delle volte, sulla biopsia sinoviale chirurgica. La terapia prevede l’associazione di una sinoviectomia chirurgica e di una terapia antibiotica specifica prolungata. .

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Per saperne di più Liste des centres français accrédités par la FESUM : www.fesum.fr.

T. Dubert ([email protected]). Clinique La Francilienne, 16, avenue de l’Hôtel-de-Ville, 77340 Pontault-Combault, France. P. Valenti. P. Voche. Institut de la main, Clinique Jouvenet, 6, square Jouvenet, 75006 Paris, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Dubert T., Valenti P., Voche P. Traumi della mano. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urgenze, 24-100-C-30, 2009.

Disponibile su www.em-consulte.com/it Algoritmi decisionali

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