Traumi dell’avambraccio e del polso

Traumi dell’avambraccio e del polso

 I – 24-100-C-40 Traumi dell’avambraccio e del polso M. Scepi I traumi dell’avambraccio e del polso sono frequenti e, in genere, di diagnosi lesion...

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Traumi dell’avambraccio e del polso M. Scepi I traumi dell’avambraccio e del polso sono frequenti e, in genere, di diagnosi lesionale facile. La loro evoluzione e la loro gestione devono avere per obiettivo il mantenimento della funzione di pronosupinazione. È per questo che devono essere rilevati alcuni elementi, come le specificità del bambino, alcune forme cliniche particolari delle fratture dell’avambraccio e, infine, gli aspetti clinici dei traumi aperti (ferite del polso in particolare), tutti elementi che possono condurre l’urgentista in trappole diagnostiche. I microtraumi (tendinopatie) e le ustioni non sono qui presi in considerazione. I principi terapeutici e le indicazioni sono precisati per definire la condotta da tenere nel servizio di accettazione del Pronto Soccorso. Sono anche prese in considerazione le principali complicanze acute nei casi in cui il paziente ferito resta a volte in osservazione nel servizio di osservazione breve del Pronto Soccorso in attesa della sua ammissione al blocco operatorio. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Trauma del polso; Ferite del polso; Trauma dell’avambraccio; Pronosupinazione

Struttura dell’articolo ■

Traumi chiusi dell’avambraccio Anatomia applicata Anatomia patologica Eziopatogenesi Diagnosi Condotta da tenere in Pronto Soccorso Complicanze acute

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Traumi chiusi del polso Anatomia applicata Anatomia patologica Eziopatogenesi Diagnosi Complicanze acute Complicanze secondarie Condotta da tenere in Pronto Soccorso

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Traumi aperti. Ferite Ferita associata a una lesione ossea oppure osteoarticolare Ferite isolate dell’avambraccio e del polso Condotta da tenere in Pronto Soccorso

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Conclusioni

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 Traumi chiusi dell’avambraccio La gestione delle lesioni traumatiche chiuse dell’avambraccio ha lo scopo di ripristinare al meglio la funzione di pronosupinazione. Le lesioni anatomiche possono interessare anche un solo osso delle due ossa del quadro antibrachiale, entrambe le ossa, la membrana interossea e, a volte, i tegumenti e gli elementi muscolotendinei (traumi da schiacciamento senza lesione cutanea). La EMC - Urgenze Volume 16 > n◦ 2 > giugno 2012 http://dx.doi.org/10.1016/S1286-9341(12)62065-1

definizione topografica delle lesioni interessa quelle che si situano al di sotto del tubercolo bicipitale dell’estremità prossimale del radio e al di sopra di due dita traverse dall’interlinea radiocarpica.

Anatomia applicata La conoscenza dell’anatomia della regione interessata permette di comprendere meglio l’anatomia patologica di questi traumi, di ricercare al meglio le eventuali complicanze acute attraverso i loro segni clinici e di analizzare in modo pertinente le proiezioni radiografiche. Quadro antibrachiale. Lo scheletro è formato da due ossa lunghe, il radio lateralmente e l’ulna medialmente. Queste due ossa si articolano tra di loro tramite due articolazioni, radioulnare prossimale e radioulnare distale. Esse sono anche rese solidali tra di loro da un elemento fibroelastico solido, la membrana interossea che si inserisce sul bordo mediale della diafisi radiale e sul bordo laterale della diafisi ulnare (Fig. 1). Il ruolo biomeccanico di questo quadro antibrachiale è fondamentale nell’assorbimento delle sollecitazioni al momento dell’appoggio sul palmo della mano con il polso in estensione. Questo quadro costituisce, con la membrana interossea, un parallelogrammo flessibile nella posizione di supinazione.

Reperi anatomici Perché l’escursione in pronosupinazione sia soddisfacente, è indispensabile che gli elementi anatomici sopra descritti siano in rapporti corretti. Ciò si traduce in reperi anatomici clinici e radioanatomici che devono essere noti al medico. Reperi anatomici clinici I rilievi ossei palpabili sono dal basso in alto:

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Figura 1. Scheletro antibrachiale e membrana interossea con l’arteria interossea anteriore (secondo Kamina) [1] . 1. Legamento anulare del radio; 2. Corda obliqua; 3. Arteria interossea anteriore; 4. Arteria interossea comune; 5. Membrana interossea antibrachiale; 6. Legamento radioulnare anteriore.

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La supinazione è il movimento di rotazione laterale che porta il pollice in fuori; il palmo della mano è, allora, rivolto in avanti [2] . In pratica, questo movimento si deve immaginare in due situazioni funzionali: con ulna fissa (avambraccio in estensione sul braccio) e ulna mobile (avambraccio flesso sul braccio). Nella condizione a ulna fissa, l’asse della pronosupinazione passa per il mignolo e il radio incrocia sul davanti l’asse dell’ulna per porre la sua superficie articolare distale all’interno dell’ulna. Questo movimento è possibile solo quando la curvatura pronatoria del radio è intatta [2] . Quando l’avambraccio è flesso (ulna mobile), l’asse del movimento si confonde con quello della mano (parte mediale della superficie radiale distale carpale, semilunare, medio) e si producono nel corso della pronazione una rotazione del capitello radiale su se stesso, una rotazione mediale dell’asse del radio secondo un arco di cerchio anteriore e uno spostamento laterale posteriore della testa dell’ulna, permettendo così al palmo della mano di rivolgersi in basso. Quando il gomito è in estensione, l’ampiezza totale del movimento è di 180◦ ; quando il gomito è flesso, la pronazione è a 80◦ e la supinazione a 85◦ .

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Anatomia patologica

• i rilievi del processo stiloideo dell’estremità distale del radio all’esterno e di quello della testa dell’ulna all’interno, con la mano in supinazione; • il rilievo radiale è più basso di quello ulnare; • il rilievo osseo della cresta ulnare corrisponde alla diafisi di questo osso e continua in alto, sulla faccia posteriore del gomito, con il rilievo osseo dell’olecrano; • il bordo radiale laterale, diafisario, è palpabile nella metà inferiore dell’avambraccio ed è in seguito nascosto sotto il rilievo del muscolo brachioradiale; il tendine distale di questo muscolo, all’esterno, limita, con quello del muscolo palmare lungo, interno e mediano, la doccia radiale del polso, sulla faccia anteriore del radio; • il capitello radiale è palpabile appena davanti al rilievo dell’epicondilo laterale dell’omero.

Radioanatomia La radioanatomia in proiezione anteroposteriore e laterale riscontra nell’adulto i seguenti rapporti. Di fronte La radiografia è realizzata con la mano in supinazione e l’asse degli epicondili è parallelo alla pellicola. L’immagine deve mostrare le articolazioni del gomito e del polso, notando che queste sono analizzate meglio con delle proiezioni centrate. Laterale La radiografia è realizzata con la mano in pronazione poggiata sulla cassetta e con l’asse degli epicondili perpendicolare alla pellicola. Le due articolazioni del gomito e del polso devono essere visibili [1] .

Movimento di pronosupinazione Trova tutto il suo interesse nella funzione di prensione della mano e delle dita. Esso fa intervenire l’articolazione radioulnare prossimale e distale, le articolazioni omeroradiale e radiocarpica prossimale e la membrana interossea. Per una buona funzione del movimento, si devono rispettare due imperativi morfologici: la curvatura pronatoria del radio e la lunghezza corretta delle due ossa dell’avambraccio. La pronazione è il movimento di rotazione mediale che porta il pollice in dentro; il palmo della mano è, allora, rivolto all’indietro.

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Secondo il meccanismo all’origine delle lesioni, queste possono interessare un osso, le due ossa, la membrana interossea, le articolazioni e i loro annessi capsulolegamentosi (omeroradiale, radioulnari prossimale e/o distale) e, a volte, le logge muscolari e le loro fasce. Il meccanismo lesionale, talvolta complesso, può anche portare all’associazione di tutte queste lesioni e deve rendere l’urgentista particolarmente vigile nell’individuazione delle eventuali complicanze acute. Sono state descritte e proposte delle classificazioni in funzione della rima di frattura e della perdita di sostanza ossea, secondo la sede delle fratture [3] . Queste classificazioni presentano un interesse nella gestione terapeutica chirurgica [4, 5] .

Eziopatogenesi Il meccanismo più frequente è l’urto diretto sull’avambraccio (la cresta ulnare, sottocutanea, è particolarmente vulnerabile). Tuttavia, delle fratture delle ossa dell’avambraccio possono comparire al momento di una caduta sulla mano, con il gomito in estensione [3] . Questi meccanismi indiretti sarebbero più causa di fratture di Monteggia e/o di Galeazzi e si riscontrano in genere al momento delle cadute nella pratica di sport su rotelle (roller, skateboard); la caduta nella pratica di tali attività può anche generare delle fratture al di sopra del bordo antibrachiale dei gusci di protezione [3] (Fig. 2).

Diagnosi Clinica La diagnosi di frattura delle ossa dell’avambraccio è spesso facile nell’adulto di fronte a una deformazione assiale evidente con impotenza funzionale totale e dolorosa al momento dei tentativi di pronosupinazione. In caso di fratture non scomposte della diafisi ulnare, i movimenti di pronosupinazione possono essere assolutamente possibili, ma la palpazione del rilievo osseo della cresta ulnare, sottocutanea, rivela un dolore trafiggente che fa sospettare la lesione ossea e porta a eseguire delle proiezioni radiografiche. L’esame clinico dell’arto superiore deve essere completo, particolarmente a livello del gomito e del polso. La constatazione di un aumento di volume dell’avambraccio, soprattutto se esiste una nozione di trauma da schiacciamento, deve far ricercare una complicanza neurovascolare (polso radiale, colorazione e calore dei tegumenti, mobilità e sensibilità delle dita della mano). EMC - Urgenze

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Figura 2. Meccanismo di caduta sul palmo della mano, con il gomito in estensione e l’avambraccio in pronazione. A, b: forze iniziatrici del trauma;. Forza risultante in reazione con (1, 2, 3) le varie zone possibili delle lesioni ossee isolate o associate.

Radiografie Il bilancio radiologico comprende delle proiezioni ortogonali (anteroposteriore e laterale) dell’avambraccio e delle proiezioni anteroposteriore e laterale centrate sul gomito e sul polso. Questo bilancio conferma la diagnosi lesionale e permette di classificare la frattura in frattura semplice o comminuta o anche di porre la diagnosi di forme cliniche come le fratture di Monteggia o di Galeazzi.

Differenti forme cliniche Frattura di Monteggia La rima di frattura si trova sulla diafisi ulnare e il capitello radiale è lussato, il più delle volte in avanti, ma a volte all’esterno, lateralmente o, anche, all’indietro. La classificazione di Trillat [4] permette di distinguere vari tipi secondo la lesione radiale e la sede e lo spostamento della rima di frattura ulnare. Il trattamento è chirurgico per ripristinare il profilo laterale ulnare e spesso procedere nello stesso tempo alla riduzione del capitello radiale. Frattura di Galeazzi La rima di frattura è sulla diafisi del radio e associa una lussazione dell’articolazione radioulnare distale. La diagnosi può essere difficile da porre in Pronto Soccorso in caso di paziente molto algico in cui la realizzazione di proiezioni rigorosamente ortogonali è spesso difficile. È opportuno non derogare alla regola di proiezioni centrate sul polso e sul gomito in modo sistematico in caso di frattura delle due ossa dell’avambraccio. Il trattamento è chirurgico per ripristinare la curvatura pronatoria del radio e ridurre e stabilizzare la lussazione radioulnare distale. Sindrome di Essex-Lopresti La sindrome di Essex-Lopresti associa una frattura del capitello radiale, una lussazione radioulnare prossimale, una lesione della membrana interossea e una lussazione della radioulnare distale. EMC - Urgenze

L’insidia può essere diagnostica, in quanto la clinica si può riassumere in un dolore post-traumatico (caduta sulla mano, con il gomito in semiflessione) al gomito e in un edema dell’avambraccio; le radiografie del gomito rivelano la frattura del capitello radiale e sono le proiezioni del polso in anteroposteriore e laterale centrate che fanno ipotizzare la diagnosi di fronte a un’inversione dell’indice radioulnare, con l’ulna che è più lunga del radio. L’evoluzione di una sindrome di Essex-Lopresti ignorata è gravata dall’instabilità delle articolazioni radioulnari, dal conflitto ulnocarpico generato dall’eccessiva lunghezza dell’ulna e dai dolori che essi generano [3] . L’indicazione al trattamento chirurgico dipende dalla lesione fratturativa del capitello radiale. In caso di frattura non scomposta e di fronte alla diagnosi di sindrome di Essex-Lopresti, il trattamento ortopedico mediante immobilizzazione con gesso (brachio-antibrachio-metacarpale) per 45 giorni è la regola [3] . Traumi dell’avambraccio con radiografie «normali» distorsioni e rotture della membrana interossea Queste lesioni sono da assimilare alla sindrome di EssexLopresti per il meccanismo, che è il medesimo. La clinica rivela un dolore alla palpazione della faccia anteriore e posteriore dell’avambraccio con impotenza funzionale dei muscoli flessori ed estensori del polso e delle dita. La palpazione a «morsa» dello spazio interosseo al terzo inferiore dell’avambraccio può essere dolorosa [3] . La lesione è identificata mediante ecografia e risonanza magnetica (RM) [3] . La diagnosi differenziale è quella della sindrome delle logge dell’avambraccio (pressione elevata mentre è bassa nelle rotture e nelle distorsioni della membrana interossea), ma l’analisi del meccanismo il più delle volte elimina il dubbio già in Pronto Soccorso. Il trattamento è costituito dall’immobilizzazione con gesso brachio-antibrachio-metacarpale per 15 giorni e gli antalgici. Deformazioni plastiche del bambino Di diagnosi spesso difficile, occorre ipotizzare questa lesione traumatica di fronte a un bambino traumatizzato all’avambraccio, che presenta un’impotenza funzionale in pronosupinazione e per il quale le proiezioni radiografiche appaiono «normali». Lo studio delle proiezioni comparative mostra un’anomalia delle curvature diafisarie del radio e dell’ulna del lato traumatizzato. La persistenza di tali deformità altera la funzione di pronosupinazione, e la diagnosi richiede una consulenza terapeutica specialistica [6] (Fig. 3). Fratture a «legno verde» del bambino La rima di frattura è regolare nelle forme semplici e si trova sul versante convesso (il periostio è rotto, in tensione), mentre il versante mediale, concavo, è in compressione, veramente «piegato» (periostio intatto). Queste forme cliniche limitano lo spostamento ma si deve essere vigilanti riguardo alle proiezioni sulle curvature e, quindi, sulla funzione di pronosupinazione.

Condotta da tenere in Pronto Soccorso (Tabella 1) Fin dall’accettazione, devono essere definite le circostanze del trauma (trauma isolato o associazione lesionale); un’immobilizzazione temporanea, a scopo antalgico, di tipo stecca posteriore di arto superiore, radiotrasparente, brachioantibrachio-metacarpale, è posizionata per alleviare il dolore dovuto alle contrazioni muscolari sul focolaio di frattura spesso scomposto. Una volta posta la diagnosi lesionale, valutato e gestito in modo adeguato il dolore, deve essere posta l’indicazione terapeutica. L’obiettivo principale è quello di ripristinare la funzione di pronosupinazione conservando o ripristinando la lunghezza delle due ossa dell’avambraccio e la curvatura pronatoria del radio.

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A Figura 3. Lesione plastica delle due ossa dell’avambraccio nel bambino. A. Laterale. B. Anteroposteriore.

Tabella 1. Condotta da tenere in Pronto Soccorso in presenza di un trauma dell’avambraccio. Anamnesi

– Trauma: meccanismo, data, ora, cinetica – Traumatizzato: precedenti, dolore e impotenza funzionale

Esame clinico

– Mobilità attiva (pronosupinazione, flesso/estensione del gomito e del polso) – Polso radiale e tempo di ricolorazione delle dita – Esame neurologico (sensibilità e mobilità) nei territori dei nervi radiale, mediano e ulnare alla mano – Palpazione dei rilievi ossei al gomito, all’avambraccio e al polso

Radiografie

– Standard dell’avambraccio in anteroposteriore e laterale – Radiografie centrate sul polso e sul gomito: in anteroposteriore e laterale – Radiografie comparative nel bambino in caso di dubbio di lesione epifisometafisaria

Comportamenti terapeutici

– Immobilizzazione in stecca – Terapia antalgica – Parere chirurgico se lesione esposta, frattura, lussazione, sindrome compartimentale

Metodi di trattamento • Trattamento chirurgico: è quello più frequentemente indicato per la riduzione anatomica del focolaio o dei focolai di frattura e la contenzione della riduzione mediante osteosintesi (placche avvitate, chiodo endomidollare ulnare, ecc.). • Trattamento ortopedico con immobilizzazione gessata (ingessatura brachio-antibrachio-metacarpale) per 45-60 giorni, sapendo che questa indicazione è rara nell’adulto [3, 7–9] .

Indicazioni • Il trattamento ortopedico è riservato, nell’adulto, ad alcune fratture, non scomposte o assai poco scomposte, della diafisi ulnare. In questo caso, l’immobilizzazione è di lunga durata e il paziente è convocato all’8o giorno in visita specialistica per evidenziare un eventuale spostamento secondario sotto il gesso. La posizione del polso è in pronosupinazione indifferente o con una lieve supinazione se lo spostamento dell’ulna distale è anteriore [3, 9] . • Il trattamento chirurgico è indicato nelle fratture dell’adulto e nelle fratture irriducibili del bambino. La maggioranza degli autori opta per un’osteosintesi con placca e accesso diretto del focolaio [10–23] . • La riduzione non cruenta e il trattamento ortopedico sono riservati alle fratture a «legno verde» nel bambino. Occorre ricordare che, il più delle volte, il trattamento è chirurgico per ripristinare al meglio la pronosupinazione.

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Complicanze acute Esposizione Essa rappresenta una complicanza acuta classica di ogni frattura, che espone al rischio infettivo e alle sue conseguenze sulla qualità e sul tempo del consolidamento. Secondo lo stadio di esposizione, essa porta a ricorrere al fissatore esterno e in ogni caso alla terapia antibiotica, che è iniziata fin dalla presa in carico in Pronto Soccorso, non appena posta la diagnosi di frattura esposta.

Sindrome compartimentale-sindrome di Volkmann Una sindrome compartimentale può insorgere nel periodo postoperatorio o anche dopo l’immobilizzazione in gesso [24, 25] . La diagnosi deve essere sospettata di fronte a dolori dell’avambraccio intollerabili e pulsanti e a un dolore aumentato dall’estensione passiva delle dita; questa diagnosi è confermata dalla misurazione della pressione delle logge antibrachiali anteriore e posteriore e deve portare alla rimozione di ogni contenzione esterna e all’aponeurotomia. In mancanza di un trattamento adeguato, l’evoluzione si fa verso l’ischemia retrattile, irriducibile, dei muscoli, o sindrome di Volkmann.

A distanza dall’episodio acuto • Pseudoartrosi. • Consolidazione viziosa e rigidità in pronosupinazione. • Fratture iterative. Queste complicanze possono comparire dopo la rimozione del materiale chirurgico e si deve saperne diffidare dopo un trauma in apparenza minimo, in un paziente con anamnesi di osteosintesi di frattura delle due ossa dell’avambraccio con dolore e impotenza funzionale.

 Traumi chiusi del polso Di grande frequenza in Pronto Soccorso, questi traumi alterano le funzioni di pronosupinazione e di presa di forza e precisione della mano. Ci interesseremo ai traumi della zona situata tra le due estremità distali del radio e dell’ulna e di quella situata al di sopra dell’interlinea carpometacarpale.

Anatomia applicata L’anatomia di questa regione deve far ricordare tre elementi importanti per l’urgentista. • Il polso rappresenta una zona di passaggio per gli elementi tendinei dell’apparato flessorio delle dita, vascolari (arterie radiale e ulnare) e neurologici (nervi radiale sensitivo, mediano e ulnare), così come per l’apparato estensore sulla faccia dorsale. EMC - Urgenze

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Lussazioni del carpo

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11 12 22 Figura 4. Sezione frontale nella porzione prossimale del carpo (secondo Kamina) [1] . A: osso scafoide; b: capitato; c: uncinato; d: piramidale; e: pisiforme. 1. Nervo mediano; 2. Tendine del muscolo flessore lungo del pollice; 3. Tendine del muscolo flessore radiale del carpo; 4. Ramo arterioso palmare superficiale; 5. Tendine del muscolo abduttore lungo del pollice; 6. Arteria e vene radiali; 7. Tendine del muscolo estensore breve del pollice; 8. Ramo superficiale del nervo radiale; 9. Tendine del muscolo estensore lungo del pollice; 10. Tendine del muscolo estensore radiale lungo del carpo; 11. Tendine del muscolo estensore radiale breve del carpo; 12. Tendine del muscolo estensore dell’indice; 13. Tendine del muscolo palmare lungo; 14. Tendine del muscolo flessore superficiale delle dita nel retinacolo dei flessori; 15. Arteria e vena ulnari; 16. Tendine del muscolo flessore ulnare del carpo; 17. Nervo ulnare; 18. Guaina sinoviale dei tendini flessori delle dita; 19. Tendini del muscolo flessore profondo delle dita; 20. Tendine del muscolo estensore ulnare delle dita; 21. Tendine del muscolo estensore del mignolo; 22. Tendini del muscolo estensore comune delle dita.

Questi elementi anatomici devono quindi essere esplorati clinicamente al momento dell’esame iniziale di ogni trauma del polso. • Il polso rappresenta anche una zona funzionale che combina la mobilità e la stabilità necessarie alle funzioni essenziali della mano e delle dita. Questo aspetto funzionale assume tutta la sua importanza nella precisione di una diagnosi lesionale posta in Pronto Soccorso al fine di adattare la terapia che garantisce la conservazione di queste funzioni. • Il terzo punto, che deriva dal precedente, è l’importanza delle articolazioni di questa zona e anche del loro apparato legamentoso (radio-ulnare distale, radiocarpica, intracarpali, apparato capsulolegamentoso del carpo, complesso fibrocartilagineo triangolare del carpo, legamento scafo-lunato, ecc.). Questa ricchezza articolare contribuisce essenzialmente alle funzioni di mobilità e di stabilità già ricordate, ma induce anche una vulnerabilità del tutto particolare a causa della concentrazione di tanti elementi importanti in una zona anatomica così ristretta (Fig. 4).

Anatomia patologica I traumi del polso possono causare vari tipi di lesioni, talvolta associate tra di loro [26] . Si possono così distinguere: • le fratture, che interessano l’estremità distale del radio, le ossa del carpo (per esempio, scafoide); • le lussazioni che sono spesso denominate perilunari del carpo; • le sublussazioni, di diagnosi a volte difficile in urgenza o che possono rappresentare l’evoluzione di alcune distorsioni gravi; EMC - Urgenze

Fratture dell’estremità distale del radio Sono state proposte diverse classificazioni per questa patologia traumatica [27] . Una nozione importante è la posizione della rima o delle rime di frattura, intra- o extrarticolari. È quindi l’analisi corretta della sede della frattura e della scomposizione che permette all’urgentista di porre al meglio la diagnosi lesionale e quindi le indicazioni terapeutiche adatte (Fig. 5).

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• le distorsioni vere del polso, che costituiscono delle lesioni la cui gravità dipende dal grado di lesione legamentosa e dalla sede. Le lesioni dell’articolazione radioulnare distale sono escluse da questo capitolo (cfr. Capitolo precedente).

Esse corrispondono alla perdita totale di contatto tra le superfici articolari interessate. Coinvolgono il più delle volte il semilunare, ma possono anche interessare più raramente le altre ossa del carpo [28] ; sono allora di diagnosi facile sulle proiezioni standard del polso. Il più delle volte, le lussazioni sono posteriori (80% dei casi) [28] e si distinguono le lussazioni dette «regolari», che coinvolgono le articolazioni radiocarpiche o mediocarpiche, e le lussazioni irregolari che riguardano le altre articolazioni intracarpali. Le lussazioni sono o pure (lesioni capsulo-legamentose) o associate, e si parla allora di fratture-lussazioni. Le lussazioni perilunari posteriori e le lussazioni trans-scaforetrolunari sono le più frequenti, tenendo comunque presente che tutte le interlinee possono essere interessate.

Sublussazioni del carpo Esse corrispondono a un contatto incompleto tra le superfici articolari e sono il risultato di rotture capsulolegamentose. Esse possono essere diagnosticate o nel periodo acuto (proiezioni standard) o nei postumi di una distorsione grave e corrispondono a delle instabilità del carpo.

Distorsioni del carpo Esse sono il riflesso di una lesione traumatica più o meno completa dell’apparato capsulolegamentoso [29] . Secondo lo stadio lesionale, si distinguono le distorsioni benigne e le distorsioni gravi [30] . L’evidenziazione di una diastasi interossea sulle proiezioni dinamiche permette di formulare la diagnosi lesionale e del grado di gravità. I meccanismi di caduta sul palmo della mano, con il polso in estensione, corrispondono il più delle volte alle lesioni del legamento scafolunato; i meccanismi di torsione del polso in pronazione inducono delle lesioni del legamento lunopiramidale. Queste diagnosi sono spesso difficili da porre riguardo al grado di gravità (instabilità dinamica del carpo) in urgenza e impongono di rivedere questi polsi «non fratturativi» nelle tre settimane successive all’episodio traumatico [31] .

Eziopatogenesi I meccanismi più spesso riscontrati sono le cadute sul palmo della mano, con il polso in estensione forzata, o, ancora, i meccanismi di rotazione forzata, con il polso in pronazione.

Diagnosi È importante precisare l’età, le eventuali patologie in corso di trattamento, l’attività professionale e il lato dominante, così come i precedenti traumatici di questo polso.

Clinica Il quadro clinico è diverso a seconda che si tratti di un trauma isolato del polso o di un quadro di associazione lesionale traumatica.

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Figura 5. Classificazione utilizzata per il simposio prospettico della Società francese di chirurgia ortopedica e traumatologia (Sofcot) nel 2000. Diversi elementi presi in considerazione per descrivere la frattura [7] . A. Criteri di spostamento esterno sulla proiezione anteroposteriore, indice radioulnare, inclinazione sagittale. B. Fratture a componente singola articolare, cuneiforme o marginale. C. Frattura puramente extrarticolare. D. Frattura extra- e intrarticolare radiocarpica. E. Frattura extra- e intrarticolare radio-ulnare. F. Frattura comminuta mista radiocarpica e radioulnare. G. Spostamento nel piano sagittale.

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J Figura 5. (seguito) Classificazione utilizzata per il simposio prospettico della Società francese di chirurgia ortopedica e traumatologia (Sofcot) nel 2000. Diversi elementi presi in considerazione per descrivere la frattura [7] . H. Comminuzione nel focolaio. I. Lesioni legamentose associate. J. Lesioni radioulnari o ulnari associate.

Nel primo caso, l’anamnesi informa sul tipo di trauma (infortunio sul lavoro, incidente stradale, sportivo, ecc.), sulle circostanze (spesso un trauma ad alta energia cinetica) e sul meccanismo (urto diretto, indiretto dopo caduta sul palmo della mano, polso in estensione, rotazione forzata del polso, ecc.). Sono precisati e valutati il dolore e l’impotenza funzionale, motivi della visita. L’ispezione riscontra sempre un’alterazione dei rilievi anatomici, o marcata, tipo deformità, o tipo cancellazione dei reperi osteoarticolari. L’analisi delle possibilità di movimenti attivi nella loro ampiezza abituale identifica e valuta l’impotenza funzionale. La palpazione accurata e dolce ritrova dei punti dolenti elettivi o anche dei rilievi anomali (lussazione delle ossa del carpo). Essa ricerca dei dolori provocati di orientamento diagnostico specifico (dolore alla palpazione nella tabacchiera anatomica, sui rilievi dell’uncinato e del semilunare sulla faccia dorsale del carpo, ecc.). L’esame termina con la ricerca delle eventuali lesioni vascolonervose associate (palpazione del polso radiale, studio della sensibilità e della mobilità delle dita della mano). L’esame obiettivo delle articolazioni del gomito è obbligatoriamente associato a quello di questo polso traumatico. La valutazione radiografica è guidata al meglio da questo esame clinico accurato. Nei casi di traumi associati e in particolare del politrauma, l’esame clinico completo degli arti rivela spesso o una deformazione evidente o una modificazione sospetta dei rilievi anatomici e porta a prescrivere la diagnostica per immagini adatta. EMC - Urgenze

Bilancio radiografico Esso permette di porre con certezza alcune diagnosi lesionali e di evocarne altre; è per questo che tale bilancio è di un’importanza capitale nella sua prescrizione, nella sua realizzazione e nella sua analisi [32] . Esso comprende sistematicamente delle proiezioni anteroposteriore e laterale e delle incidenze centrate sullo scafoide in caso di necessità; le proiezioni dinamiche, in caso di assenza di frattura, sono raramente possibili in urgenza a causa del dolore. I risultati di questo bilancio diagnostico consentono di ipotizzare le varie forme cliniche possibili dei traumi del polso. Prima di considerare queste diverse forme cliniche, è opportuno ricordare i criteri di interpretazione radiografica del polso normale in anteroposteriore e laterale. Sulla radiografia anteroposteriore in posizione neutra «anatomica» La proiezione anteroposteriore deve mostrare le estremità distali del radio e dell’ulna e l’articolazione radioulnare distale, il carpo e le articolazioni carpometacarpali e il metacarpo fino alle articolazioni metacarpofalangee. L’asse della mano passa per il 3◦ metacarpale e deve trovarsi in linea con il radio, nell’asse capitato-semilunare. Questa radiografia centrata permette di interpretare gli elementi anatomici e i loro rapporti. L’analisi degli archi di Gilula è essenziale e facile da realizzare nel quadro dell’urgenza; l’arco superiore convesso verso l’alto deve essere armonico e deve essere separato dallo scheletro radioulnare da un’interlinea regolare (in

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articolare deve guardare in avanti (15-20◦ ). Lo scafoide carpale appare «allungato», nell’asse del 1o metacarpale anteriormente (Fig. 8).

Differenti forme cliniche IRU AR 18mm IR a 25°

L3 L2

L1

AC = L2 = 0,54 + 0,03 L1

ITC = L3 = 0,30 + 0,03 L1

Figura 6. Misurazioni effettuate sulla radiografia in anteroposteriore [32] . IR: inclinazione radiale; AR: altezza radiale; IRU: indice radioulnare inferiore; AC: altezza del carpo; ITC: indice di traslazione del carpo.

1 2 3

Figura 7. Archi descritti da Gilula [32] . 1. Arco superiore, convesso verso l’alto, radiocarpico; 2, 3. Archi mediocarpici paralleli tra di loro.

caso di rottura dell’armonia, esiste una lesione o dello scheletro radioulnare distale o dello scheletro carpale sottostante: scafoide, semilunare o piramidale); anche l’arco inferiore o carpometacarpale, convesso verso il basso, deve essere armonioso; gli archi mediocarpici devono essere paralleli tra di loro e le interlinee articolari tra piramidale, semilunare, capitato e uncinato devono disegnare una croce centrata tra queste diverse ossa. Le varie misure che si possono realizzare sulla radiografia anteroposteriore sono da interpretare in funzione della realtà dell’incidenza (rigorosamente anteroposteriore), che è, a volte, difficile da realizzare in un paziente traumatizzato e molto algico (Figg. 6, 7). Sulla radiografia laterale La radiografia laterale centrata mostra una sovrapposizione dello scheletro radiale e ulnare distale e il capitato coperto dal semilunare, a sua volta coperto dall’epifisi radiale, la cui superficie

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Fratture Radio. Le fratture del radio distale presentano diversi aspetti secondo la sede della rima o delle rime di frattura; si distinguono le fratture extrarticolari e le fratture articolari. In entrambi i casi, è fondamentale analizzare l’accorciamento del radio rispetto all’ulna. Le radiografie laterali analizzano al meglio: • l’inclinazione sagittale; • la traslazione epifisaria; • la comminuzione (anteriore, posteriore, circonferenziale); • l’allargamento sagittale dell’epifisi radiale (che può essere il segno indiretto di una frattura articolare scomposta o impattata). Secondo l’analisi della rima di frattura, della scomposizione e del numero di frammenti, sono state proposte varie classificazioni delle fratture dell’estremità distale del radio. Noi preferiamo attenerci alla classificazione adottata nel 2000 dalla Società Francese di Chirurgia Ortopedica e Traumatologica (Sofcot) [7] (Fig. 5). L’urgentista deve distinguere le rime di frattura extrarticolari pure e la scomposizione dalle rime articolari anche non scomposte. Anche l’età e l’attività son prese in considerazione nella decisione di scegliere un trattamento chirurgico od ortopedico. Extrarticolare non scomposta. Purché non vi sia scomposizione né sul piano sagittale né su quello laterale, senza alcuna alterazione di lunghezza del radio, queste fratture nell’adulto possono essere sottoposte a un trattamento ortopedico; lo stesso vale per il bambino o per la persona di età superiore ai 75 anni con questo tipo di frattura ingranata [7] . Articolari. Nel momento in cui la rima di frattura è articolare, con o senza altri frammenti, con scomposizione o meno, è obbligatoria la consulenza del chirurgo ortopedico per poter porre al meglio l’indicazione chirurgica e per scegliere il tipo di osteosintesi. Il chirurgo ortopedico può essere condotto, in alcuni casi di fratture complesse, a richiedere una valutazione diagnostica complementare (tomografia computerizzata [TC] del polso). Questo atteggiamento è valido anche in presenza di qualsiasi frattura extrarticolare scomposta. Ulna. Le fratture dell’ulna sono spesso associate a quelle del radio distale. Quando sono isolate e di fronte a un polso doloroso dopo un trauma il più delle volte diretto, ma talora anche indiretto (polso in estensione e rotazione supinazione forzata), bisogna tenere a mente le possibili lesioni legamentose associate, che possono essere gravi e mettere in gioco la stabilità del polso (lesione del complesso fibrocartilagineo triangolare del carpo) [33] . Quando la frattura è composta, il trattamento resta la contenzione in gesso (o resina), tipo polsino, per 4 settimane. Alcuni preferiscono bloccare la pronosupinazione con una contenzione brachio-antibrachio-metacarpale. È stato proposto il trattamento funzionale con immobilizzazione durante il periodo doloroso, che non mostrerebbe alcuna alterazione del consolidamento osseo [34] . Ossa del carpo. La traumatologia del polso può anche generare delle fratture delle ossa del carpo. Quella ricercata più frequentemente è la frattura dello scafoide carpale, a causa della sua clinica particolare; tuttavia, anche le altre ossa del carpo possono essere fratturate. Fratture dello scafoide. Le radiografie del bilancio radiografico di fronte a un dubbio clinico di frattura dello scafoide devono comportare: due proiezioni anteroposteriori standard, di cui una in inclinazione ulnare con il pugno chiuso, una radiografia in proiezione laterale assoluta del polso e due radiografie in incidenza obliqua, una in semi-pronazione e l’altra in semisupinazione [35] . Malgrado ciò, è possibile che la frattura dello scafoide non sia visibile sulle radiografie realizzate in urgenza e la clinica è sufficiente per applicare un’immobilizzazione e soprattutto per rivedere questo paziente con nuove radiografie 10 giorni più tardi (spiegando questa linea di condotta al paziente e/o ai suoi familiari). EMC - Urgenze

Traumi dell’avambraccio e del polso  I – 24-100-C-40

10° (2 a 20°)

a

RL

(-10°)

b (0 a 10°) CL 47° (30 a 60°)

A

B

C

Figura 8. Misurazioni effettuate sulla radiografia laterale. A. Inclinazione sagittale del radio di 10◦ (2-20◦ ). A: faccia palmare anteriore; b: faccia dorsale posteriore. B. Angolo scafolunato di 47◦ (30-60◦ ). C. Angolo radiolunato (RL) di -10◦ ; angolo capitolunato (CL) da 0 a +10◦ [32] .

Le indicazioni a indagini diagnostiche complementari acquistano tutta la loro importanza in questi casi di fratture non visibili sulle radiografie semplici. La TC può offrire un reale apporto; la scintigrafia, realizzata al meglio entro 48 ore, è interessante nella misura in cui è negativa (se positiva non è specifica per una frattura) [35] ; l’ecografia sembra avere una buona resa, ma rimane molto operatore-dipendente; infine, la RM è l’esame di elezione. Tuttavia, è opportuno restare realistici, nella misura in cui questi esami sono molto raramente realizzati in urgenza per questa indicazione. Difficili da vedere sulle proiezioni Fratture del piramidale. semplici del polso, esse possono tuttavia essere fortemente sospettate in caso di «avulsione» ossea visibile sulle proiezioni laterali (Fig. 9) che si proiettano alla faccia dorsale del carpo [36] . La frattura di questo osso è spesso legata a delle lussazioni o a delle sublussazioni perilunari trans-scafoidee del carpo; la lussazione può essersi spontaneamente ridotta e l’insidia consiste nell’ignorare le lesioni osteolegamentose trascurando questa «avulsione» ossea posteriore di fronte a questo polso traumatico doloroso. Occorre dunque prevedere un’immobilizzazione di questo polso e una visita a distanza, per rivalutarlo al di fuori del periodo algico dell’urgenza [37] (Fig. 9).

Lussazioni In occasione di traumi del polso ad alta energia cinetica, si possono produrre delle lussazioni delle ossa del carpo (per esempio, caduta dalla moto con caduta sulla mano). Le lussazioni dell’articolazione radiocarpica sono rare e di diagnosi facile. Le lussazioni perilunari sono più frequenti e a volte di diagnosi clinica e radiografica più difficile. La classificazione di Herzberg costituisce un riferimento in Francia dal 1992 [28] . Tre criteri successivi devono essere proposti in presenza di qualsiasi lussazione perilunare o frattura-lussazione perilunare: • la direzione dello spostamento sagittale del capitato rispetto al semilunare (anteriore o posteriore); • il grado dello spostamento sagittale del semilunare rispetto al radio: stadio I con un semilunare in sede sotto il radio e stadio II con sublussazione o lussazione anteriore o posteriore del semilunare (nelle lussazioni anteriori, lo stadio II è suddiviso in due, IIa, rotazione del semilunare inferiore a 90◦ , e IIb, rotazione superiore a 90◦ ; EMC - Urgenze

Figura 9. Frattura del piramidale. Valore dell’«avulsione» ossea posteriore del carpo, rivelatrice della frattura.

• il decorso della rima di frattura nel piano frontale che definisce la lussazione pura e la frattura-lussazione con le rime di frattura essenziale e di accompagnamento. Questa diagnosi lesionale di lussazione richiede una riduzione rapida pena un forte rischio per la vitalità dell’osso semilunare e perciò per la prognosi funzionale di questo polso.

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Radiografie «normali» Bisogna saper diffidare di proiezioni radiografiche troppo rapidamente considerate «normali» in discordanza con la clinica di un polso doloroso e con impotenza funzionale. È allora spesso ipotizzata la diagnosi di «distorsione». Le lesioni legamentose sono certe, ma si devono individuare i segni di gravità come una diastasi scafo-lunata, una diastasi intracarpale inter-capito-luno-piramidale o anche un distacco epifisario tipo Salter e Harris I (radiografie comparative) nel bambino. L’immobilizzazione a scopo analgesico deve essere seguita da una consulenza specialistica nei 10 giorni successivi al trauma per poter esaminare di nuovo questo polso al di fuori del periodo algico e per individuare un’instabilità post-traumatica recente per trattarla al meglio.

Complicanze acute

Tabella 2. Condotta da tenere in Pronto Soccorso in presenza di un trauma del polso. Anamnesi

– Trauma: meccanismo, cinetica, data e ora – Traumatizzato: precedenti, dolore e impotenza funzionale

Esame clinico

– Deformazioni, variazioni dei rilievi ossei – Lesioni cutanee? Ferite? Mobilità attive delle dita, del polso – Palpazione delle ossa del carpo e dei rilievi ossei del gomito – Esame neurologico (sensitivo e motorio) nei territori dei nervi radiale, mediano, ulnare – Polso radiale e tempo di ricolorazione cutanea alle dita

Radiografie

– Standard del polso in anteroposteriore e laterale – Radiografie centrate (anteroposteriore e tre quarti) sullo scafoide carpale, se necessario – Radiografie del gomito secondo necessità in base alla clinica – Radiografie comparative nel bambino in caso di dubbio di lesione epifisometafisaria

Atteggiamento terapeutico

– Immobilizzazione in stecca – Trattamento antalgico – Parere chirurgico se frattura esposta, frattura chiusa scomposta, frattura articolare, ferita profonda – Frattura chiusa extrarticolare, non scomposta: immobilizzazione in gesso brachioantibrachiale e consulenza specialistica in 8a giornata

Le complicanze immediate possono essere neurovascolari e cutanee.

Esposizione Essa deriva da fratture con grandi scomposizioni o da lussazioni esposte. La diagnosi è facile e richiede: • la detersione e disinfezione della ferita che è coperta con un bendaggio provvisorio imbevuto di antisettici cutanei; • l’immobilizzazione dell’arto con una stecca radiotrasparente; • la profilassi antitetanica; • la somministrazione di antibiotici per via endovenosa, in assenza di allergie note. Sono necessarie la valutazione del dolore e la sua adeguata gestione.

Complicanze neurovascolari Le complicanze vascolari rimangono rare, ma si devono sistematicamente verificare la presenza del polso radiale, il calore delle dita e la loro colorazione cutanea. La compressione e/o la contusione del nervo mediano sono più frequenti e impongono di valutare la sensibilità delle dita nel suo territorio di innervazione e la validità dell’adduzione del pollice. In caso di lesione neurologica, la riduzione rapida del focolaio di frattura o di lussazione porta il più delle volte alla risoluzione dei segni deficitari. La diagnosi delle complicanze acute richiede una gestione terapeutica quanto più rapida possibile.

Complicanze secondarie Esse si riferiscono al trattamento ortopedico.

Compressione sotto gesso Nonostante tutte le cure poste nella preparazione dell’apparecchio di contenzione, l’edema post-traumatico e l’ematoma perifratturativo continuano a evolvere sotto il gesso e possono provocare delle complicanze, tipo compressioni neurovascolari. I segni clinici sono: dei dolori importanti e lancinanti, un deficit motorio parziale quindi totale della delle dita della mano e un aumento importante di volume di queste ultime. È opportuno eliminare rapidamente la compressione aprendo il gesso a «bivalva», in modo da liberare la faccia anteriore dell’arto e da lasciare la parte posteriore contenuta. Questa liberazione è un’urgenza e deve intervenire prima della comparsa dei segni di ischemia.

Spostamento sotto gesso Esso è frequente dopo la riduzione semplice del focolaio senza contenzione con materiale di osteosintesi. Questa complicanza è più spesso diagnosticata al momento della visita di controllo specialistica che in Pronto Soccorso. Lo stesso vale per le possibili sindromi algodistrofiche e per le consolidazioni viziose, che possono rappresentare delle complicanze secondarie e tardive delle fratture del polso.

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Condotta da tenere in Pronto Soccorso (Tabella 2) Ogni polso traumatizzato deve essere immobilizzato fin dall’accettazione in una stecca radiotrasparente provvisoria e il dolore deve essere valutato, annotato e gestito in modo adeguato. La nozione di complicanze immediate deve essere sospettata in modo da dare la priorità a questo paziente in caso di attesa di ammissione in sala di trattamento: • lesioni associate (meccanismo ed energia cinetica del trauma); • esposizione (stato vaccinale antitetanico, medicazione antisettica); • mobilità e sensibilità delle dita; • presenza del polso radiale, calore e colore delle dita. Dopo un esame clinico e la realizzazione e l’interpretazione delle radiografie, sono possibili parecchie situazioni. • Non vi è frattura, né lussazione, né diastasi, né quadro clinico a favore di un’eventuale frattura dello scafoide e il polso è dolente ma rimane mobile: un’immobilizzazione temporanea a scopo antalgico per 8-10 giorni, una sospensione delle attività sportive o anche una sospensione del lavoro (secondo la professione) e degli antalgici sono la regola. • Non esiste una lesione osteoarticolare visibile, ma la clinica è a favore di un sospetto di frattura dello scafoide e non è possibile ottenere rapidamente gli esami complementari che confermerebbero la diagnosi: sono prescritte un’immobilizzazione gessata per 10 giorni associata ad antalgici e un’interruzione delle attività sportive e di lavoro e, soprattutto, il paziente è convocato al termine a una visita specialistica per una seconda valutazione clinica e di diagnostica per immagini. Questo atteggiamento è spiegato al paziente e/o ai suoi familiari. • Non esiste una lesione osteoarticolare visibile, ma il polso è molto dolente, poco mobile e con impotenza funzionale oppure esiste una diastasi intracarpale; è di rigore l’immobilizzazione con gesso del polso per 8-10 giorni, con analgesici e consulenza specialistica al termine per una seconda valutazione e lo screening di un’instabilità post-traumatica per una lesione legamentosa grave. • Esiste una frattura extrarticolare non scomposta sulle due proiezioni del polso; è necessaria l’immobilizzazione con gesso EMC - Urgenze

Traumi dell’avambraccio e del polso  I – 24-100-C-40

brachio-antibrachio-metacarpale con analgesici e una consulenza specialistica a 10 giorni per un controllo del trattamento ortopedico puro. • Esiste una frattura extrarticolare scomposta o instabile, una frattura articolare non scomposta e una frattura articolare scomposta; la consulenza chirurgica è di regola e l’indicazione operatoria è posta dal chirurgo ortopedico secondo il tipo di frattura e il terreno.

 Traumi aperti. Ferite La gestione della traumatologia aperta è da ipotizzare in due situazioni nosologiche differenti a seconda che si tratti di una ferita isolata o associata a una lesione ossea (fratture esposte) oppure osteoarticolare. In quest’ultimo caso, la ferita costituisce un fattore aggravante; nel caso di una ferita isolata, si devono ricercare le complicanze di quest’ultima secondo la sede, la profondità e i segni clinici. In tutti i casi, è obbligatorio verificare la vaccinazione antitetanica.

Ferita associata a una lesione ossea oppure osteoarticolare La ferita introduce una componente settica e deve imperativamente far considerare la lesione ossea oppure osteoarticolare come un’urgenza terapeutica. La valutazione della ferita deve essere eseguita in Pronto Soccorso per guidare al meglio il chirurgo (emostasi innanzitutto, se necessario, presenza di deficit sensitivomotori) ma non deve ritardare la gestione terapeutica in sala operatoria. L’arto ferito è immobilizzato con una stecca; la ferita, lavata e pulita, è coperta con una medicazione antisettica, si eseguono i prelievi preoperatori e si somministrano gli antalgici e le prime dosi di antibiotici per via endovenosa.

Ferite isolate dell’avambraccio e del polso Le ferite isolate devono essere valutate in maniera rigorosa a causa della presenza di numerosi elementi anatomici nobili in posizione vulnerabile sottocutanea. Il meccanismo deve essere precisato (agente vulnerante, forza di penetrazione, corpi estranei?, ecc.). In presenza di qualsiasi ferita, le complicanze acute sono comuni. Queste ferite possono essere: • emorragiche; • neurologiche; • muscolotendinee; • articolari; • un corpo estraneo (radiografie utili in caso di corpo estraneo radiopaco).

Specificità dell’avambraccio [1] Faccia anteriore Rappresentano i rapporti anatomici principali in superficie; • al terzo superiore, le vene antibrachiali, cefaliche e basilica accessoria e il nervo cutaneo mediale dell’avambraccio; • ai due terzi inferiori, i corpi muscolari e, quindi, i tendini dei muscoli flessori. Faccia posteriore I corpi muscolari e, quindi, i tendini dei muscoli estensori sono situati sotto la loro fascia, in posizione vulnerabile. Bordo laterale Segnato ai due terzi superiori dal rilievo del muscolo brachioradiale e al terzo inferiore dal tendine di questo muscolo e, poi, dai tendini dell’abduttore lungo del pollice, esso presenta anche, al suo quarto inferiore, il ramo sensitivo del nervo radiale destinato al pollice.

Specificità del polso [1] Faccia dorsale Essa rappresenta la zona di passaggio dei tendini estensori delle dita lunghe e della loro guaina sinoviale. Si deve diffidare delle ferite puntiformi ma penetranti di questa zona, che costituiscono una vera inoculazione settica della guaina degli estensori al polso, benché esse siano rassicuranti per il loro aspetto clinico (per esempio, delle ferite per morso di gatto). Faccia palmare Segnata dal passaggio dei tendini flessori profondo e superficiale delle dita lunghe, essa presenta anche lateralmente, alla prominenza del tendine del palmare lungo, il nervo mediano e ancora più laterale la doccia del polso con l’arteria radiale. Bordo radiale La tabacchiera anatomica e i suoi elementi, tendini dell’abduttore lungo del pollice, dietro ai quali si situano i tendini dell’estensore breve e lungo del pollice, delineano questo bordo osseo. La prominenza del rilievo di questi tendini sotto la cute permette la loro agevole palpazione. Il testing contro resistenza realizzato in modo analitico permette di scoprire nella maggioranza dei casi un deficit legato a una lesione tendinea. La prossimità dei tendini tra di loro deve portare a una grande vigilanza nelle ferite associate, soprattutto in caso di ferite tangenziali. Bordo ulnare I tendini dei muscoli flessore (faccia anteriore) ed estensore ulnare del carpo (faccia posteromediale) sono quasi sottocutanei.

Specificità nel bambino Il bambino non è un adulto «più piccolo». L’esame clinico è spesso difficile da realizzare e quindi da interpretare di modo affidabile, il che porta spesso a un’esplorazione in sala operatoria delle ferite profonde che raggiungono le fasce (soprattutto a livello del polso).

Tecnica di esplorazione L’esplorazione si deve eseguire dopo aver escluso una lesione osteoarticolare associata e un corpo estraneo radiopaco con le immagini radiografiche. Si devono soddisfare le seguenti condizioni: • buona illuminazione (idealmente lampada scialitica); • asepsi (teli sterili, guanti sterili, maschera); • anestesia locale da eseguire piano per piano. L’esplorazione anatomica si esegue piano per piano riconoscendo man mano le lesioni traumatiche. L’emostasi si realizza con piccole legature successive, se necessario, in filo riassorbibile, in modo da facilitare un’esplorazione già resa difficile da una via d’accesso «traumatica», spesso lontana dalla luce offerta da una via classica «chirurgica». La regola in Pronto Soccorso è quella di affidare allo specialista l’esame in sala operatoria di ogni ferita penetrante e profonda, la cui esplorazione rigorosa non può essere compiuta nelle condizioni strutturali della sala d’urgenza. EMC - Urgenze

Condotta da tenere in Pronto Soccorso • La profilassi antitetanica è realizzata secondo lo status vaccinale del paziente; questo status è a volte difficile da determinare, ma alcuni test immunologici rapidi praticabili al letto del paziente permettono di precisare questo stato incerto [38] . • Una terapia antibiotica è somministrata quando la ferita è penetrante (lesione delle fasce e nozione di scollamenti sottocutanei o sottofasciali) e/o contaminata. • La realizzazione delle medicazioni deve obbedire alla nozione di cicatrizzazione in ambiente umido ma pulito [39] .

Secondo la sede Il terzo distale dell’avambraccio e la faccia anteriore e posteriore del polso costituiscono delle zone di passaggio dei tendini flessori ed estensori che si trovano quasi sotto la cute, quindi in situazione vulnerabile. L’esplorazione è minuziosa e, non appena

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è visibile un elemento tendineo, lo si deve mobilizzare domandando al paziente di muovere il segmento di arto interessato. Queste manovre permettono di visualizzare tutto il tragitto tendineo visibile e di evidenziare anche un’eventuale lesione tendinea spostata rispetto alla ferita cutanea. Le ferite articolari sono esplorate e trattate in sala operatoria, così come le ferite vascolari. Si deve diffidare delle legature d’urgenza, eseguite in Pronto Soccorso, e delle lesioni dell’arteria radiale; infatti, alcune varianti anatomiche possono far sì che la vascolarizzazione arteriosa del 1◦ raggio della mano sia assicurata unicamente dall’arteria radiale: occorre quindi verificare bene la vascolarizzazione del pollice al momento di una legatura per emostasi in Pronto Soccorso [1] .

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Secondo la profondità «Si deve sempre vedere il fondo della ferita». L’analisi dei differenti piani anatomici interessati è correlata a quella della sede della ferita e permette così di riconoscere gli elementi lesi. In caso di ferita profonda per la quale la situazione non permette di ottenere un’esplorazione completa e lascia sospettare delle lesioni più profonde inaccessibili, bisogna affidare questo paziente al chirurgo per l’allargamento della via d’accesso a scopo esplorativo (ferite in prossimità dei tragitti neurologici e/o vascolari e in prossimità delle articolazioni). Alcune ferite sono tangenziali e determinano uno scollamento del piano sottocutaneo; è opportuno drenare questi scollamenti con il posizionamento di una lamina siliconata, instaurare una profilassi antibiotica che copra i germi anaerobi e rivedere questi pazienti nelle prime 48 ore per controllare l’evoluzione. Nella maggior parte dei casi, le ferite penetranti del polso, soprattutto sulla faccia anteriore (palmare), portano a un’esplorazione in sala operatoria per evitare di misconoscere delle lesioni tendinee parziali o lesioni di altri elementi nobili, che non sono sempre evidenti al momento dell’esame clinico iniziale. In caso di assenza di complicanze e di ferite superficiali, è possibile la chiusura in Pronto Soccorso con sutura semplice. Essa è realizzata al meglio con punti staccati di filo non riassorbibile posti senza tensione e nelle condizioni descritte a proposito delle tecniche di esplorazione. La medicazione obbedisce alle regole di buona pratica della cicatrizzazione ed è sostituita ogni 2 giorni con disinfezione [39] . La rimozione dei fili di sutura può essere programmata nei 10-15 giorni dopo il loro posizionamento [38] . In caso di scollamento sottocutaneo o sottofasciale e in assenza di complicanze, è necessario un drenaggio. Il posizionamento di una lamina siliconata, che fuoriesce dalla ferita cutanea e che drena nella medicazione, impone una sorveglianza giornaliera di quest’ultima fino alla rimozione, che avviene in genere verso il 4◦ giorno dopo il posizionamento [38] .

 Conclusioni

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I traumi chiusi dell’avambraccio trovano la loro gravità nella prognosi relativa alla funzione di prono-supinazione. I traumi del polso, dal canto loro, sono da prendere in considerazione nel quadro della prognosi funzionale alla mano. Le ferite penetranti devono impegnare alla massima vigilanza, attraverso un esame clinico analitico delle funzioni degli elementi anatomici potenzialmente danneggiati e la regola di un’esplorazione chirurgica al minimo dubbio.

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Ringraziamenti: L’autore desidera ringraziare il Professor Pierre Kamina per la sua cortese autorizzazione a ispirarsi alla sua opera anatomica.

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 Riferimenti bibliografici [1] [2]

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M. Scepi, Chirurgo, medico ospedaliero, professore universitario associato ([email protected]). Service accueil urgences, Service d’aide médicale d’urgence (Samu), Service mobile d’urgence et de réanimation (Smur), Centre hospitalier universitaire de Poitiers, 2, rue de la Milétrie, 86021 Poitiers cedex, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Scepi M. Traumi dell’avambraccio e del polso. EMC - Urgenze 2012;16(2):1-13 [Articolo I – 24-100-C-40].

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