Traumi maxillofacciali

Traumi maxillofacciali

¶ I – 24-104-A-10 Traumi maxillofacciali O. Giraud, N. Teysseres, M. Brachet Il volto resta esposto ai traumi. Le sue lesioni riguardano le parti mol...

1MB Sizes 201 Downloads 327 Views

¶ I – 24-104-A-10

Traumi maxillofacciali O. Giraud, N. Teysseres, M. Brachet Il volto resta esposto ai traumi. Le sue lesioni riguardano le parti molli, l’architettura ossea e i denti. Nei traumi gravi si devono innanzitutto trattare le urgenze vitali respiratorie e circolatorie. In caso di politrauma devono anche essere ricercate e trattate le altre urgenze. La gestione del trauma maxillofacciale richiede un esame obiettivo metodico e un bilancio radiologico completo, garantito, il più delle volte, dalla tomografia. La riparazione delle parti molli è delicata e richiede un materiale fine e adeguato. Sono talvolta indicate delle tecniche di chirurgia plastica e ricostruttiva. Il trattamento delle fratture ossee varia a seconda della loro localizzazione e della loro importanza. L’uso di placche di osteosintesi facilita la contenzione e l’assistenza postoperatoria. Le lesioni dentarie presentano molteplici forme. Tra queste forme, le lussazioni totali richiedono un reimpianto rapido. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Trauma maxillofacciale; Urgenze traumatiche; Lesioni delle parti molli; Fratture ossee; Lesioni dentarie

Struttura dell’articolo ¶ Introduzione

1

¶ Generalità Dati epidemiologici Eziopatogenesi e anatomia patologica

1 1 2

¶ Condotta da tenere in urgenza in presenza di un trauma maxillofacciale 5 Recupero del ferito sul luogo del trauma 5 Trasporto 7 Arrivo all’ospedale 7 ¶ Strategia terapeutica Urgenze chirurgiche maxillofacciali Condotta da tenere in funzione del tipo di lesioni riscontrate

10 10 10

¶ Conclusioni

15

■ Introduzione Il trauma maxillofacciale rappresenta un’entità patologica singolare caratterizzata dalla sua grande eterogeneità legata: • ai numerosi tipi di lesioni che possono interessare i diversi tessuti e le diverse strutture anatomiche che costituiscono il volto; • alle modalità della sua gestione, dove la ricerca delle urgenze vitali, quindi funzionali, precede il trattamento maxillofacciale propriamente detto. Il bilancio lesionale in generale ha ampiamente beneficiato dei progressi della radiologia medica, in particolare per le fratture del volto, dove i differenti piani di sezione alla TC e le ricostruzioni tridimensionali sempre più precise e di acquisizione rapida consentono di affinare la diagnosi e di definire una strategia terapeutica rigorosa. Urgenze

L’uso di placche avvitate da osteosintesi miniaturizzate, conformabili e di vario tipo, e l’avvento ancora recente dei materiali osteointegrabili facilitano anche il trattamento delle fratture con un migliore comfort e un minore disagio per il paziente che, nella maggior parte dei casi, non subisce più un bloccaggio intermascellare prolungato. Tuttavia, il trauma maxillofacciale non si limita all’interessamento osseo e le lesioni delle parti molli, tanto superficiali quanto profonde, richiedono una valutazione clinica attenta e una riparazione specifica che unisce la preoccupazione estetica alla conservazione della funzione. Questa importanza funzionale riguarda anche le lesioni dentarie, che devono essere sistematicamente ricercate e correttamente identificate prima della tempestiva realizzazione del loro trattamento. Peraltro, in funzione dell’importanza che ognuno attribuisce all’aspetto del suo volto, un sostegno psicologico, specializzato o meno, può rivelarsi utile, o anche indispensabile, in queste lesioni talvolta rilevanti.

■ Generalità Dati epidemiologici La traumatologia maxillofacciale è frequente, poiché rappresenta il 15-20% dei traumi, e resta attuale malgrado i mezzi di prevenzione messi in atto negli incidenti stradali: cintura di sicurezza, airbag, uso del casco, preferibilmente integrale, lotta contro l’etilismo e la velocità eccessiva. Se gli incidenti stradali restano i principali responsabili di questa traumatologia, si trovano, con una frequenza inferiore, gli incidenti sul lavoro (caduta da un’impalcatura), delle attività sportive e ricreative (mountain bike, skateboard, attività di montagna), le risse (pugni, calci armi bianche), le lesioni da proiettile in occasione di aggressioni o di tentativi di suicidio, ma anche le esplosioni legate agli attentati terroristici.

1

I – 24-104-A-10 ¶ Traumi maxillofacciali

Figura 1.

.

Ferita trapassante contaminata del labbro superiore.

La maggior parte di queste cause spiega il fatto che sia più spesso interessato l’uomo giovane, tra i 20 e i 30 anni. I traumi del volto possono essere isolati o associati a lesioni regionali (rachide cervicale, cranio ed encefalo, collo) e/o generali (ortopediche, viscerali, toraciche). Queste associazioni complicano la gestione e l’urgenza del loro trattamento può prevalere su quella delle lesioni del volto a causa di rischi vitali o funzionali importanti. I morsi umani o animali e le ustioni rispondono a una gestione particolare.

Figura 2.

Perforazioni multiple del volto (attentato con esplosivo).

1

Eziopatogenesi e anatomia patologica

2

Il volto può essere interessato in modo globale, come nei grandi scontri o nei traumi da proiettile, o in maniera limitata, con delle lesioni isolate o associate delle parti molli o del piano osseo. Non è d’altronde raro individuare una frattura sotto una ferita cutanea. La gravità delle lesioni varia ovviamente a seconda della loro importanza, della loro sede e della natura degli elementi colpiti. Alcune localizzazioni corrispondono alla sede di veri «paraurti» classicamente descritti a livello del volto (mento, piramide nasale, zigomo, regione frontale) che evitano o limitano la diffusione delle forze traumatiche alle strutture nobili sottostanti o vicine.

3 4

5

Parti molli La lesione può essere superficiale, profonda o trapassante, interessando allora l’insieme dei piani di copertura. I danni osservati vanno dalla contusione e dalla ferita di base alle lacerazioni complesse con perdita di sostanza parziale o totale (avulsione) e alle lesioni di elementi nobili neurologici, vascolari, muscolari o ghiandolari e duttali. Il meccanismo può essere diretto o indiretto, per esempio, transfissione attraverso una scheggia ossea o compressione tra agente vulnerante e piano osseo sottostante.

Figura 3. Sedi lesionali particolari. 1. Vie lacrimali (canto interno); 2. muscolo elevatore (palpebra superiore); 3. nervo facciale (regione geniena); 4. dotto di Stenone (regione geniena); 5. ramo mentoniero del nervo facciale (margine basilare della mandibola).

Altre sedi Alcune localizzazioni sono la sede di elementi nobili che costituiscono la principale gravità delle ferite del volto (Fig. 3): • regione geniena: nervo facciale e dotto di Stenone. Il percorso di quest’ultimo si proietta su una retta che unisce il trago al labbro superiore; • regione del canto interno: vie lacrimali (Fig. 4) il cui danno può essere all’origine di una lacrimazione (epifora); • regione palpebrale superiore: muscolo elevatore, elemento gracile che si inserisce nella palpebra superiore e la cui lesione provoca una ptosi; • presso il bordo basilare della mandibola: ramo marginale (mentoniero) del nervo facciale la cui lesione provoca una caduta della commissura orale.

Rivestimento cutaneo È la sede di ferite uniche o multiple, lineari o contuse, contaminate o meno (Figg. 1 e 2). Il loro orientamento è definito «favorevole» se rispetta le linee di tensione del volto. Oltre alle ferite franche, si possono osservare abrasioni cutanee, a volte con un tatuaggio dovuto all’asfalto, avulsioni incomplete con sollevamento di un lembo o anche delle perdite di sostanza più o meno estese. Piano muscolare Può essere coinvolto nelle ferite profonde, in particolare a livello delle labbra (orbicolare). Possono anche essere lesi altri muscoli, pellicciai oppure masticatori (temporale, massetere).

Meccanismi

Mucosa Può essere coinvolta a livello labiale (ferita trapassante), orale (lacerazione della gengiva attigua, ferita del pavimento) o nasale.

2

.

Alcuni meccanismi sono specifici: I morsi provocano ferite lacere con frequente perdita di sostanza, che si situano spesso a livello delle labbra, delle guance o del naso. Urgenze

Traumi maxillofacciali ¶ I – 24-104-A-10

5a 6

5b

2

4a

4b

3

3

1

4

2

1

5 Figura 5. Fratture della mandibola. 1. Sinfisi (rima verticale mediana); 2. branca orizzontale; 3. angolo; 4. ramo; 4a. rima verticale; 4b. rima orizzontale; 5. regione condilica; 5a. frattura cervicale; 5b. frattura basicervicale; 6. processo coronoide.

6

Figura 4. Vie lacrimali a livello del canto interno. 1. Punto lacrimale superiore; 2. canalicolo lacrimale superiore; 3. sacco lacrimale; 4. canalicolo lacrimale inferiore; 5. punto lacrimale inferiore; 6. canale nasolacrimale.

Il rischio è quello della contaminazione abituale di queste lesioni, che richiedono un lavaggio accurato associato a una terapia antibiotica. Il controllo antitetanico e antirabico deve essere sistematico in caso di aggressione da parte di un animale selvatico o domestico, conosciuto o meno. Le ustioni termiche del volto sono generalmente trattate in centri specializzati quando sono profonde ed estese. La natura dell’agente causale è variabile: fiamme e gas da esplosione, solidi in fusione, liquidi. Esiste un rischio maggiore di compromissione respiratoria quando avvengono in un’atmosfera confinata. Le ustioni chimiche da acidi, basi o composti organici vari (fenoli) interessano soprattutto i globi oculari, la cui lesione rappresenta un’urgenza funzionale. Le ustioni elettriche sono piuttosto l’appannaggio del bambino e riguardano essenzialmente le labbra e la lingua.

.

Piano osteocartilagineo A questo livello si producono fratture con meccanismo diretto o indiretto, abitualmente in corrispondenza di zone di fragilità (cambiamento di curvatura della mandibola [sinfisi, angolo], processo condilico, apofisi dell’osso zigomatico, pareti del seno mascellare o del seno frontale). Queste fratture possono essere spostate, riguardare un solo piano o l’insieme del volto. Si possono osservare perdite di sostanza e perfino la scomparsa di un segmento osseo o lesioni pluritissutali, come nei traumi da armi da fuoco. Mandibola

.

.

Le fratture si producono in seguito a un trauma anteroposteriore o laterale e presentano una o più rime. Gli spostamenti osservati interessano i tre piani dello spazio con angolazione (piano frontale), accavallamento (piano orizzontale) e disallineamento (piano sagittale). I differenti muscoli masticatori agiscono sullo spostamento e alcuni orientamenti della rima di frattura sono considerati come «favorevoli» poiché l’azione muscolare contribuisce a ridurli. In caso contrario, l’orientamento della rima di frattura è «sfavorevole» in quanto i muscoli aggravano lo spostamento. Le diverse porzioni della mandibola sono interessate in modo isolato o associato (Fig. 5). A livello della regione sinfisaria non vi è alcuno spostamento se la rima è mediana a causa dell’azione bilanciata dei muscoli miloioidei. Quando la rima è paramediana, si ha una rottura di questo equilibrio e un disallineamento. La rima è verticale o lambdoidea, a volte obliqua. Nelle fratture a due rime (parasinfisarie bilaterali) esiste un rischio di basculamento posteriore del frammento intermedio con relative conseguenze asfittiche per arretramento della lingua. A livello del corpo mandibolare un trauma diretto provoca una rima il più delle volte obliqua verso il basso e indietro. L’azione muscolare provoca uno spostamento frequente nei tre piani dello spazio. Può essere associata una lesione condilica, che va ricercata sistematicamente. Urgenze

A livello dell’angolo l’impatto si produce generalmente a distanza, in particolare a livello del mento, e la rima è anche obliqua verso il basso e indietro con uno spostamento nei tre piani dello spazio. La presenza del dente del giudizio può limitare lo spostamento. A livello del ramo (Fig. 5) la rima può essere orizzontale o verticale, con uno spostamento il più delle volte poco importante grazie al ruolo protettivo dei muscoli masticatori. A livello del processo coronoide (Fig. 5) può verificarsi uno spostamento, ma l’astensione terapeutica è la regola. A livello della regione condilica, si distinguono le fratture articolari ed extra-articolari [1, 2]: • le fratture extra-articolari sono le fratture basicervicali (sottocondiloidee inferiori), situate alla base del collo del condilo, con uno spostamento di grado variabile; • le fratture articolari possono avere delle conseguenze funzionali molto importanti: esse comprendono le fratture transcervicali (sottocondiloidee superiori), con uno spostamento frequente del processo condilico verso l’interno e in basso per azione del muscolo pterigoideo laterale, e le fratture capitali, che possono portare a un vero scoppio della testa del processo condilico. Esse causano una deviazione omolaterale del punto interincisivo mediano con una diminuzione dell’altezza del ramo sul lato fratturato. Si possono incontrare diverse associazioni fratturative nel quadro di fratture plurifocali, con i seguenti esempi: • frattura bicondilica spesso con predominanza dei segni su un lato rispetto all’altro; • frattura bicondilica e frattura sinfisaria: associazione frequente con punto di impatto mentoniero; • frattura biangolare; • frattura sinfisaria e frattura angolare controlaterale; • frattura di una branca orizzontale e frattura angolare controlaterale. Massiccio facciale

.

Si osservano fratture orizzontali, verticali e miste. Le fratture orizzontali corrispondono alle disgiunzioni descritte da Le Fort e si localizzano su tre livelli (Fig. 6): • le fratture di Le Fort I separano l’arcata dentaria superiore dal resto del massiccio facciale. Esse sono anche chiamate «frattura di Guérin» quando restano ingranate; • le fratture di Le Fort II, o disgiunzioni faciofacciali, separano la parte media del volto al di sotto dell’osso zigomatico; • le fratture di Le Fort III rappresentano le vere e proprie disgiunzioni craniofacciali e separano la parte superiore del massiccio facciale dalla base del cranio. Queste fratture di tipo Le Fort possono essere isolate o associarsi tra di loro in modo monolaterale o bilaterale. Esistono anche fratture verticali che presentano differenti rime e che si possono associare alle fratture di tipo Le Fort per realizzare delle fratture miste: • frattura di Guérin e disgiunzione intermascellare; • frattura di Guérin, disgiunzione intermascellare e frattura di Le Fort III;

3

I – 24-104-A-10 ¶ Traumi maxillofacciali

1

3 2 3 2 1 Figura 7. Regione orbitaria. 1. Osso frontale; 2. osso zigomatico (porzione inferolaterale); 3. osso mascellare (parte inferomediale).

di frattura della parete posteriore può intervenire un neurochirurgo. La comunicazione del seno frontale con le fosse nasali attraverso il canale nasofrontale comporta un rischio settico da controllare a causa della prossimità delle strutture meningee. Le fratture dell’orbita meritano un posto a parte, poiché si localizzano in un importante incrocio anatomico e funzionale [3] . Schematicamente (Fig. 7), le orbite appartengono all’osso frontale per la loro parete superiore, all’osso zigomatico per la loro parete laterale e per la parte esterna del pavimento e all’osso mascellare per la loro parete mediale e per la parte interna del pavimento. Il passaggio o la prossimità di elementi nobili molto importanti spiegano la loro individualizzazione. Al primo posto di questi si trovano il globo oculare e il nervo ottico, così come i nervi motori oculari e i muscoli che permettono il movimento del bulbo oculare. Si deve anche considerare la presenza delle appendici (palpebre, apparato lacrimale).

3 2

1

Figura 6. Fratture orizzontali del massiccio facciale. 1. Frattura di Le Fort I (frattura di Guérin); 2. frattura di Le Fort II (disgiunzione faciofacciale); 3. frattura di Le Fort III (disgiunzione craniofacciale).

Fratture panfacciali

.

.

.

Le fratture laterofacciali riguardano l’osso e l’arcata zigomatici. • Le fratture dell’osso zigomatico, che compaiono dopo un trauma sullo zigomo, corrispondono il più delle volte a una disgiunzione a livello delle sue tre apofisi, con spostamento del corpo e rotazione intorno ad assi differenti che provocano in genere un infossamento dello zigomo e a volte un suo allargamento. Molto più raramente si può osservare una frattura del corpo stesso. Le fratture parziali sono situate a livello del bordo orbitario inferiore o del processo frontale (apofisi orbitaria laterale). • Le fratture dell’arcata zigomatica sono a una o a più rime e provocano un infossamento della regione laterale del volto con una depressione posteriore allo zigomo. Le fratture centrofacciali sono di varia gravità e si producono in seguito a un trauma della piramide nasale o della regione frontale. • Le fratture del naso riguardano le ossa nasali in modo isolato o associate a un interessamento del setto nasale, con deviazione più o meno importante. Si può osservare un naso veramente schiacciato. Talvolta è interessato solo il setto cartilagineo. • Le fratture del CNEMFO (complesso naso-etmoido-frontoorbitario) rappresentano la forma più estrema, con un infossamento mediano della piramide nasale e con un allargamento dello spazio intercantale. Le forze traumatiche possono propagarsi fino all’encefalo e si deve temere un rischio potenziale di meningite a causa della prossimità di zone di aderenza della dura madre a questo livello. • Le fratture del seno frontale appartengono al campo maxillofacciale quando interessano solo la parete anteriore. In caso

4

.

Legate a traumi particolarmente intensi, esse portano a un vero puzzle, con rime multiple e un’instabilità grave. Ogni sistematizzazione è impossibile, poiché le localizzazioni non corrispondono più alle zone di fragilità note. La loro ricostruzione è ardua a causa della possibile scomparsa di elementi ossei e della perdita dei punti di riferimento abituali. Le conseguenze estetiche sono frequenti.

Lesioni dentarie

.

Le lesioni dei denti e del loro organo di sostegno, il parodonto, interessano soprattutto gli incisivi superiori, i denti più esposti. Esse vanno dalla contusione semplice, che può tuttavia essere all’origine di complicanze future (mortificazione per interessamento del peduncolo vascolonervoso), fino alle incrinature, alle lussazioni e alle fratture. Le incrinature possono facilmente passare inosservate e causare secondariamente dolori pulpari, con una lesione che evolve verso la mortificazione. Le lussazioni parziali si producono per uno spostamento assiale con egressione o ingressione (Fig. 8), laterale con distoversione o mesioversione o anteroposteriore con vestibuloversione, linguoversione oppure palatoversione. Esse possono anche essere totali, con perdita del dente e vacuità dell’alveolo (Fig. 8). Si deve procedere a un attento esame locale, poiché il dente avulso può essere incassato nei tessuti molli (labbra). Le fratture presentano diversi aspetti: • le fratture coronarie (Fig. 9) sono parziali, limitate allo smalto o alla dentina (angolo, bordo occlusale, cuspide ecc.), Urgenze

Traumi maxillofacciali ¶ I – 24-104-A-10

■ Condotta da tenere in urgenza in presenza di un trauma maxillofacciale La condotta da tenere in urgenza in presenza di un trauma maxillofacciale inizia immediatamente, sul campo, appena questo si è prodotto, a causa del rischio potenziale respiratorio e circolatorio che rappresenta un’estrema urgenza che vincola la prognosi vitale. In realtà, questo rischio, benché poco frequente, resta definito e richiede gesti immediati e prioritari. I testimoni dell’incidente o i soccorritori possono essere costretti a realizzare alcuni di questi gesti prima dell’arrivo dei soccorsi medicalizzati (vigili del fuoco, 118). Una volta ricercate e controllate le urgenze, un bilancio lesionale iniziale rapido ma quanto più preciso possibile precede l’attuazione di un trattamento di attesa, temporaneo, e la realizzazione di condizioni di evacuazione verso una struttura ospedaliera.

4 6 3

1

2 5

Figura 8. Lussazioni dentarie assiali. 1, 2, 3: Denti in posizione normale sull’arcata; 4. lussazione totale: vacuità dell’alveolo; 5. lussazione parziale: egressione; 6. lussazione parziale: ingressione.

.

• •

• • .

o totali, secondo una rima spesso obliqua orizzontale e che può esporre la polpa; le fratture cervicali si producono a livello del colletto del dente, alla giunzione corona-radice; le fratture radicolari (Fig. 10) si producono a livelli diversi: terzo cervicale (vicino al colletto), terzo medio o terzo apicale all’estremità distale della radice; le fratture coronoradicolari sono di prognosi infausta; le fratture alveolodentarie interessano l’osso alveolare e i denti di cui esso costituisce il sostegno. I denti implicati restano solidali al frammento osseo fratturato o possono presentare essi stessi una frattura.

Recupero del ferito sul luogo del trauma Ricerca e controllo delle urgenze assolute da eseguire prioritariamente Rare nella traumatologia maxillofacciale abituale, ma da ricercare in modo sistematico in caso di lesioni associate craniofacciali e maxillofacciali così come nei politraumi, le estreme urgenze riguardano la funzione respiratoria e la funzione circolatoria. Può esservi associata la comparsa di uno stato di shock. Deve anche essere valutato il rischio infettivo, mentre

1 2 3

A

B

C

D

Figura 9. Fratture dentarie coronariche. A. Dente. 1. Smalto; 2. dentina; 3. polpa. B. Frattura parziale: interessamento dello smalto. C. Frattura parziale: interessamento della dentina. D. Frattura totale: apertura della camera pulpare.

1

2

A

B

C

D

E

Figura 10. Fratture dentarie radicolari. A. Dente. 1. Corona; 2. radice. B. Frattura coronoradicolare. C. Frattura radicolare al terzo cervicale. D. Frattura radicolare al terzo medio. E. Frattura radicolare al terzo apicale. Urgenze

5

I – 24-104-A-10 ¶ Traumi maxillofacciali

una lesione rachidea è sistematicamente sospettata in ogni trauma grave (caduta, incidente stradale ecc.). Interessamento respiratorio Costituisce l’urgenza delle urgenze quando si manifesta con un’insufficienza respiratoria acuta con asfissia. Il rischio è aumentato in caso di perdita di coscienza, che provoca un’ipoventilazione. Localmente e regionalmente, esso è legato a un’ostruzione delle vie aeree superiori per: • la presenza o la caduta di vari corpi estranei (accumulo di sangue o di secrezioni, coaguli, vomito, detriti vari [di terra, dentari, protesici, di indumenti, di proiettili]) nel rinofaringe, nell’orofaringe o più in basso; • una dislocazione e un infossamento della piramide nasale con ostruzione della filiera rinofaringea; • uno schiacciamento della laringe; • una glossoptosi nei fracassi mandibolari o nelle fratture bilaterali della regione sinfisaria con basculamento del frammento intermedio o con una rottura dei legami anteriori della lingua sulla mandibola; • la formazione di un ematoma espansivo del pavimento buccale, della lingua e del palato molle; • lo sviluppo di un edema delle parti molli e, nelle ustioni termiche del volto, delle vie aeree, particolarmente quando avvengono in un’atmosfera confinata. L’inalazione concomitante di fuliggini e di vapori tossici altera inoltre gli scambi gassosi e l’ematosi. Alcune lesioni associate possono aggravare questi meccanismi locali per: • un’azione centrale: lesione dei centri respiratori bulbari o del controllo superiore corticale; • un’azione periferica che può essere anch’essa associata: C una lesione laringea; C un interessamento del torace, per esempio con: - una lesione parietale con un lembo costale che provoca un’incompetenza respiratoria dolorosa; - una lesione del parenchima pleuropolmonare con versamento gassoso o ematico, compressivo o soffocante. La condotta da tenere non deve, in questi casi, subire alcun ritardo: occorre rendere pervie le vie aeree rimuovendo l’ostacolo individuato o aggirandolo. Il ferito è posizionato immediatamente in decubito laterale, con le lesioni contro il piano d’appoggio per facilitare il drenaggio delle vie aeree con la gravità. Il rachide cervicale è mantenuto in posizione retta e in estensione da un aiuto in caso di dubbi sulla sua integrità. Si procede alle manovre successive: • rimuovere i diversi detriti con il dito o con l’aiuto di una garza montata su una pinza; • far tossire il ferito delicatamente; • aspirare il sangue e le secrezioni; • evacuare gli ematomi e comprimere la zona di sanguinamento; • posizionare una cannula di Mayo o di Guedel per evitare la caduta all’indietro della lingua; • eseguire una ventilazione assistita bocca a bocca, sostituita quanto prima da una ventilazione in maschera. Tutte queste procedure possono rivelarsi inefficaci o insufficienti e diviene necessario permettere una ventilazione adeguata con procedure invasive: • intubazione in un paziente perfettamente ossigenato. Di preferenza orotracheale sul campo in assenza di possibilità di controllo radiologico, può essere resa delicata dalle condizioni stesse di esecuzione (preparazione del materiale, installazione e stato del paziente) e da una limitazione dolorosa o meccanica dell’apertura orale in caso di frattura mandibolare. L’intubazione nasotracheale è piuttosto riservata all’ambiente ospedaliero se lo stato locale lo permette (piramide nasale ed etmoide), se esiste un interessamento delle porzioni dentate del mascellare e della mandibola e in assenza di lesioni della

6



• .





.



base del cranio e, dunque, di rischio di breccia cerebromeningea. La modalità di intubazione tracheale nei traumi maxillofacciali visti in urgenza resta oggetto di controversie [4]; puntura transtracheale con l’aiuto di un catetere. Questo procedimento si basa sull’effetto Venturi, dove i gas iniettati sotto pressione si detendono rapidamente e generano un richiamo d’aria e quindi la sua circolazione nelle vie aeree superiori; coniotomia (o laringotomia) utilizzando kit preparati con accesso intercricotiroideo. Questo gesto di salvataggio comporta rischi di stenosi tracheale secondaria e richiede la realizzazione di una tracheotomia non appena possibile; tracheotomia. Si può giustificare sul campo per la presenza di uno schiacciamento della laringe o della trachea, per un afflusso massivo di feriti così come per i lunghi tempi o il carattere precario delle evacuazioni. Più raramente si può: tirare la lingua con una garza e fissarla a livello della punta con una pinza o con un filo. Secondo Pons, la transfissione della lingua in posizione di riposo con un filo di Kirschner transgiugale o una glossopessi laterale con fili transgiugali annodati su tamponcini hanno il vantaggio di permettere una deglutizione normale, poiché la lingua si trova nella posizione consueta; praticare la manovra di Heimlich in caso di sospetto di corpo estraneo intrabronchiale incastrato e dopo aver escluso una lesione rachidea: l’iperpressione delle vie aeree determina l’eiezione del corpo estraneo.

Lesione circolatoria

.

Si manifesta sotto forma di emorragie a nappo o a getto o sotto forma di ematomi e aggrava il deficit respiratorio. La ricchezza particolare della circolazione a livello del volto spiega l’abbondanza delle perdite ematiche, ma lo shock ipovolemico rimane raro e piuttosto una prerogativa delle grandi lacerazioni con fracasso e perdita di sostanza. In un primo tempo l’emostasi è ottenuta con compressione digitale o mediante manovra strumentale con pinza emostatica o, ancora, con legature. Queste ultime due tecniche non devono essere eseguite alla cieca, ma in maniera precisa, selettiva, sotto una buona illuminazione, per evitare di ledere elementi nobili vicini. Le epistassi sono trattate con un tamponamento nasale anteriore con garza grassa o emostatica o anche con un tamponamento posteriore nasofaringeo o con una compressa a tampone o mista, se necessario. A questo scopo può essere utilizzato un catetere vescicale con palloncino gonfiabile. Le emorragie malari o del pavimento buccale sono oggetto di un tamponamento con punti a U annodati su tamponcini. Le ferite dello scalpo, particolarmente emorragiche, sono rapidamente suturate con un sopraggitto semplice in filo robusto che affronta i margini su tutto il loro spessore. Parallelamente al trattamento dell’emorragia propriamente detta, la realizzazione di accessi venosi di buon calibro, in regola generale periferici, permette l’infusione di soluzioni macromolecolari per compensare le perdite e per facilitare l’equilibrio idroelettrolitico.

Altre procedure L’eventuale comparsa di uno shock deve essere controllata con il monitoraggio regolare dello stato di coscienza, del ritmo cardiaco e della pressione arteriosa. Essa è prevenuta con il posizionamento di vie di accesso sistemiche e con il controllo della volemia, così come mediante l’immobilizzazione delle fratture della porzione dentata a titolo analgesico con bendaggio o anche con legature di Ivy che restano difficili da realizzare sul campo. Il rischio infettivo deve essere ricordato davanti a ogni trauma del volto e, in particolare, nei grandi fracassi, nei traumi craniofacciali, nelle lesioni da proiettile e nelle fratture «esposte» della mandibola. La presenza della cavità orale e nasale e della loro flora commensale, la comunicazione con l’ambiente Urgenze

Traumi maxillofacciali ¶ I – 24-104-A-10

esterno e la penetrazione di elementi sporchi (detriti di indumenti e di terra e frammenti di proiettili) spiegano l’entità di questo rischio. È quindi opportuno attuare in modo precoce una terapia antibiotica antianaerobi, a priori adeguata e in dosi sufficienti, associando betalattamine o macrolidi al metronidazolo. La vaccinazione antitetanica è peraltro sistematicamente controllata e aggiornata. Le ustioni sono oggetto di un raffreddamento immediato da parte dei testimoni mediante irrigazione con acqua (a 15 °C) per almeno 5 minuti al fine di evitare l’approfondimento delle lesioni. Oltre questo tempo esiste il rischio di ipotermia nell’anziano e nel bambino piccolo. Questa irrigazione può essere sostituita dall’applicazione di gel d’acqua di cui dispongono i soccorsi sanitari e che sono particolarmente utili quando si devono realizzare contemporaneamente altre procedure rianimatorie. Gli indumenti non aderenti alla cute sono rimossi cautamente, le aree ustionate sono avvolte in teli sterili e viene attuata una preparazione preospedaliera standard. I denti lussati sono ricercati e recuperati. Sono posti nella saliva o in una soluzione fisiologica in attesa di un tentativo di reimpianto.

Bilancio lesionale iniziale Rapido ma comunque quanto più preciso possibile, non deve ostacolare l’attuazione delle manovre d’urgenza precedentemente descritte. Sul campo resta naturalmente clinico. L’interrogatorio del ferito e dei testimoni permette di ricostruire le circostanze dell’incidente. I segni funzionali (dolori localizzati) e obiettivi (apertura orale, ematomi ed emorragie esteriorizzate, deformazione dei rilievi ossei) permettono di precisare le lesioni sospettate. I denti lesi sono identificati. A questa valutazione locale si aggiunge un esame generale alla ricerca di lesioni associate, il cui trattamento può essere prioritario e che non devono essere mascherate dall’aspetto spesso spettacolare della lesione del volto. Prima di qualsiasi manipolazione e di qualsiasi trasporto del ferito, si rivela indispensabile un esame completo del rachide. Si determina il punteggio di Glasgow. L’insieme delle informazioni ottenute è annotato su una scheda di evacuazione. Questa valutazione succinta è completata in ambiente ospedaliero.

Realizzazione delle condizioni di evacuazione È importante preparare il ferito prima della sua evacuazione per limitare i rischi di comparsa di complicanze durante quest’ultima. Si iniziano cure locali, una terapia temporanea e il posizionamento di mezzi di monitoraggio dello stato generale e delle principali funzioni. Le ferite sono pulite e si possono realizzare una contenzione maxillomandibolare mediante bendaggio, così come una protezione oculare (colliri, medicazione), se necessario. Si associa una medicazione del volto. Il paziente è evacuato in posizione semiseduta o in decubito laterale o prono, a seconda del suo stato, ma mai in decubito dorsale. Se è stato realizzato un bloccaggio intermascellare succinto (per esempio, legature di Ivy), deve essere previsto un sistema di sblocco rapido (forbici) a causa dei rischi di inondazione bronchiale in caso di vomito. Sul piano generale si instaura un monitoraggio per sorvegliare le funzioni cardiorespiratorie e neurologiche. Sono verificate le vie d’accesso venose. Si associano Minerva, materasso-cucchiaio, stecca e protezione termica. Si instaura una terapia farmacologica che comporta analgesici, antibiotici, antiemetici, o anche neurosedativi.

Trasporto Nei grandi traumi il trasporto è medicalizzato ed effettuato per via stradale o aerea con elicottero oppure con aereo sanitario. Si impone il monitoraggio delle costanti vitali. La nutrizione è adattata alle condizioni e alla durata di questa evacuazione. Quest’ultima avviene verso una struttura ospedaliera che permetta una gestione globale del ferito e che disponga Urgenze



Iter da seguire

Ogni trauma maxillofacciale grave deve far ricercare, fin dalla sua insorgenza, le urgenze assolute (respiratorie e circolatorie) e portare a sospettare una lesione rachidea fino a quando essa non possa essere esclusa.

quindi di attrezzature tecniche corrispondenti, come degli istituti definiti «centri traumatologici». .

Arrivo all’ospedale Avviene generalmente al reparto di accettazione delle urgenze del centro; il paziente è innanzitutto ricevuto da un medico urgentista. Quest’ultimo fa ricorso solo al chirurgo maxillofacciale oppure ad altri medici in caso di lesioni associate: neurochirurgo, oftalmologo, chirurgo ORL (otorinolaringoiatra) e cervicofacciale per le lesioni regionali e chirurgo ortopedico o splancnico per le altre lesioni. Questa gestione multidisciplinare permette, in caso di necessità, la realizzazione di un trattamento primario in un solo tempo in anestesia generale. Viene eseguito un bilancio laboratoristico (gruppo sanguigno, coagulazione).

Controllo delle urgenze Il controllo delle principali funzioni è verificato, regolato e, se necessario, adattato con gli strumenti propri all’ambiente ospedaliero, completando o sostituendo le tecniche utilizzate durante il recupero del ferito. Il punteggio di Glasgow viene rivalutato. Sul piano respiratorio Un’intubazione nasotracheale può sostituire un accesso orotracheale se è indispensabile l’accesso alla cavità orale (per esempio, bloccaggio intermascellare). Deve tuttavia essere esclusa preventivamente una lesione della base del cranio a causa dei rischi settici legati a una possibile breccia osteomeningea. Se l’intubazione deve essere prolungata o se l’accesso nasale sembra rischioso, si può preferire una tracheotomia programmata. Sul piano circolatorio Le emorragie non controllate sono oggetto di un’elettrocoagulazione e di tamponamenti locali complementari. In caso di persistenza dei sanguinamenti si può ricorrere a un’embolizzazione vascolare selettiva sotto controllo angiografico, così come, in via eccezionale, a una legatura della carotide esterna o dei suoi rami, che permette un controllo regionale dell’emostasi. Altre urgenze La loro diagnosi e il loro trattamento precedono la gestione maxillofacciale propriamente detta. Sul piano generale. Le urgenze neurochirurgiche sono ricercate con la valutazione dello stato di coscienza, l’esame delle pupille, quello del cranio (ferita del cuoio capelluto, rima di frattura, affondamento) e con i controlli TC. Alcune lesioni richiedono un intervento chirurgico immediato (ematoma epidurale o subdurale acuto, ferita craniocerebrale). Anche le urgenze ortopediche o viscerali (lesione rachidea, pelvica, frattura esposta di un arto) o viscerali (lesione del fegato, della milza ecc.) richiedono un intervento molto rapido. Interessamento del globo oculare. Esso richiede in urgenza la consulenza e l’azione dell’oftalmologo (ferita, abbassamento improvviso dell’acuità visiva ecc.).

7

I – 24-104-A-10 ¶ Traumi maxillofacciali

Figura 11. Ematoma periorbitario bilaterale.



Iter da seguire

In caso di politraumi il trattamento maxillofacciale propriamente detto passa dopo quello delle urgenze neurochirurgiche, viscerali, ortopediche e oftalmologiche.

Valutazione clinica Comporta tipicamente l’anamnesi e un esame obiettivo locale, regionale e generale. Anamnesi La raccolta dell’anamnesi riguarda il paziente stesso, se il suo stato lo permette, la sua famiglia ed eventuali testimoni. Essa precisa: • le circostanze del trauma e la data e l’ora in cui è avvenuto; • i precedenti familiari e personali, medici e chirurgici; • il terreno: stato generale, terapia in corso, allergia, età; • lo stato anteriore: dismorfismo facciale, alterazione dell’articolato dentario, perdite dentarie non compensate, protesi fisse o amovibili; • lo stato di immunizzazione antitetanica; • i segni funzionali: C dolori spontanei o provocati, localizzati o diffusi; C fastidio all’apertura della bocca; C disturbi visivi. Esame locale Attento, eseguito sotto una buona illuminazione, esso comporta un tempo esorale, quindi endorale, e comprende ispezione e palpazione. Viene effettuato il più precocemente possibile a causa della comparsa rapida di edemi che possono mascherare temporaneamente alcuni segni a livello del volto. Deve essere condotto in modo metodico e simmetrico. Esame esorale. L’ispezione rileva: • una deformazione dei rilievi ossei, una deviazione del mento e un’asimmetria del massiccio facciale; • una tumefazione, delle ecchimosi, delle emorragie, degli ematomi (giugali, mentonieri e periorbitari a occhiali ecc.) (Fig. 11); • un atteggiamento antalgico: bocca introversa, movimenti mandibolari rari; • una limitazione e una deviazione dell’apertura orale e una chiusura in due tempi; • ferite: localizzazione, tipo, aspetto e dimensioni. La palpazione, dolce e prudente, ricerca: • punti dolorosi elettivi, la diminuzione o la scomparsa della sensibilità in un dato territorio (anestesia labiomentoniera, infraorbitaria ecc.);

8

Figura 12. Fratture dentarie. Frattura coronarica parziale senza esposizione pulpare del dente n° 11. Frattura coronoradicolare dei denti n° 21 e 22. Frattura coronarica completa con esposizione pulpare del dente no 23.

• una mobilità anormale e un disallineamento osseo; • una vacuità della glena con una palpazione pretragica e retrotragica dei processi condilici durante i movimenti mandibolari. Esame endorale. L’ispezione nota: • un disturbo della cinetica mandibolare: limitazione, deviazione della linea di apertura orale, propulsione e movimenti di lateralità (diduzione) dolorosi, difficili o impossibili; • un’alterazione dell’articolato dentario: deviazione del punto interincisivo mediano, beanza laterale o anteriore, contatto molare prematuro, pseudoretromandibulia; • una lesione dentaria: lussazione completa con scomparsa del dente, ingressione, egressione e frattura coronaria totale o parziale (Fig. 12); • una ferita, un’ecchimosi, un ematoma della gengiva attigua, delle labbra, del pavimento, della lingua e del palato. La palpazione può riscontrare: • un dolore, una mobilità anormale a livello delle arcate dentarie, della parete anteriore dei seni mascellari, dell’ogiva maxillomalare e del piano medio del massiccio facciale; • un crepitio come di neve che indica la presenza anomala di aria nelle parti molli; • una mobilità e dei dolori dentari localizzati. Esame regionale Esame otologico. Esso ricerca: • un’otorragia che può far sospettare una frattura dell’osso timpanico per arretramento del processo condilico. L’esame otoscopico può riscontrare un’ecchimosi della porzione anteriore del condotto uditivo esterno o del timpano, che può anche essere sede di una lacerazione; • un’otorrea che indica una breccia osteomeningea. Esame rinologico. L’esame rinoscopico anteriore ispeziona lo stato della mucosa nasale e del setto (ematoma, lussazione del setto). Può anche essere ricercata una rinorrea, in funzione del contesto. Esame oculistico. Il chirurgo maxillofacciale può essere portato a realizzare un esame sommario dei globi oculari e può riscontrare un’emorragia sottocongiuntivale, un deficit nella mobilizzazione del globo, una diplopia e una riduzione dell’acuità visiva. Tuttavia, è ovviamente all’oftalmologo che spetta la realizzazione di un esame oftalmologico adeguato. Esame obiettivo generale Ogni traumatizzato al volto deve essere sottoposto a un esame generale che non è dettagliato in questa sede, in particolare in caso di urto violento che può far sospettare lesioni gravi il cui trattamento può essere prioritario rispetto alle lesioni Urgenze

Traumi maxillofacciali ¶ I – 24-104-A-10

facciali. In un contesto di urto violento e a causa del carattere evolutivo di alcune lesioni, questo esame deve essere ripetuto regolarmente.

Valutazione radiologica, diagnostica per immagini dentomaxillofacciale Nel quadro della traumatologia la diagnostica per immagini dentomaxillofacciale è attualmente ampiamente dominata dalla TC, che fornisce immagini molto nette delle lesioni ossee. La radiologia standard conserva tuttavia un certo numero di indicazioni dettate dall’esame clinico, che è stato effettuato precedentemente in modo preciso. Così, per un paziente cosciente, vittima di un trauma facciale di modesta gravità, le proiezioni radiologiche standard sono sufficienti il più delle volte per definire la diagnosi e aiutare nella scelta terapeutica. Al contrario, in un paziente che presenta delle lesioni facciali di gravità media o rilevante la TC è eseguita in prima battuta, tanto più quando sono necessari altri esami simultanei (politrauma, sospetto di lesioni rachidee, trauma cranico ecc.). Peraltro, dopo un trauma le radiografie standard consentono un follow-up più facile rispetto a un controllo TC, più difficile da gestire ambulatorialmente. Infine, è opportuno sottolineare l’utilità di tali radiografie nella pratica medicolegale abituale, quando questi documenti radiologici completano utilmente gli elementi clinici trasmessi all’esperto. Radiografie standard

.

.

Si rivolgono a traumi semplici del volto in un paziente collaborante. Orientate in base ai dati dell’esame clinico, la loro esecuzione può essere formalmente controindicata in caso di sospetto di lesione del rachide cervicale a causa della mobilizzazione necessaria dell’estremità cervicocefalica. In questo caso, oppure se la valutazione radiologica richiede diverse proiezioni di orientamento differente, è preferibile ricorrere alla TC. Lesioni mandibolari o della porzione dentata del mascellare. In caso di sospetto di trauma della mandibola o della porzione dentata del mascellare, la proiezione panoramica dei mascellari e la proiezione con volto in basso e bocca aperta permettono, nella stragrande maggioranza dei casi, di determinare la sede delle fratture, la direzione delle rime e gli eventuali spostamenti. Proiezione panoramica dei mascellari. I limiti tecnici legati alla realizzazione di questo esame richiedono un paziente in posizione seduta, escludendo così le persone allettate. L’insieme dell’osso mandibolare e della dentatura appare su una sola immagine grazie al sistema detto «di svolgimento continuo» (la fonte di raggi X e la pellicola sulla quale si proiettano ruotano insieme intorno al paziente). Le fratture della porzione dentata della mandibola e della regione angolare sono ben visualizzate. Al contrario, le lesioni della regione condilica e del processo coronoide non scomposte possono talvolta passare inosservate, se l’esaminatore non è sufficientemente attento. A livello della porzione dentata del mascellare le lesioni, in particolare in assenza di spostamento, sono a volte difficili da individuare. Si tratta dunque di un esame di screening e di controllo che si può rivelare sufficiente in caso di frattura semplice. In funzione degli elementi di sospetto clinici possono essere richieste, per completarlo, altre proiezioni. Proiezione con volto in basso (sotto-occipitofrontale) e bocca aperta. Completa l’esame precedente in modo ortogonale. Il paziente viene posizionato in appoggio «naso-fronte-piastra». Essa trova tutto il suo interesse in caso di spostamento laterale di una frattura dell’angolo o del ramo e, in particolare, in caso di un interessamento della regione condilica. Proiezioni oblique laterali o «défilé della mandibola». Sono praticate nel caso di impossibilità di ricorrere a una proiezione panoramica. Possono essere realizzate in un paziente in decubito laterale o in posizione seduta. Queste proiezioni di profilo Urgenze

.

isolano su una pellicola la metà di una mandibola. Sono quindi necessarie due radiografie per esplorare l’insieme di questo osso. Esiste un certo numero di sovrapposizioni e la loro interpretazione è difficile nella regione sottosinfisaria, coronoidea e condilica. Devono allora essere completate da una proiezione con il volto verso il basso e a bocca aperta. Queste radiografie sono realizzate sempre più raramente. Piano medio e inferiore del volto. È opportuno notare che queste proiezioni, eccetto quelle che esplorano la piramide nasale, sono il più delle volte sostituite dal solo esame TC. In effetti, la complessità delle rime di frattura ricercate richiede spesso diverse proiezioni complementari, cosa che la TC evita. Proiezione di Blondeau e Waters. Molto simili l’una all’altra nella loro esecuzione, esse differiscono per l’incidenza impartita ai raggi durante l’esame. In assenza di sospetto di lesione del rachide cervicale, il paziente è posto in appoggio «mentopiastra». Queste proiezioni permettono di rivelare lesioni della cornice orbitaria, dell’osso zigomatico (ogiva maxillozigomatica), della piramide nasale e dei seni mascellari. Hanno una resa minore per le regioni laterali della faccia e per la mandibola, rischiando anche di misconoscere alcune fratture non scomposte. Proiezione del contorno maggiore di Vaillant e Bonneau. Si tratta di una variante subassiale della proiezione di Hirtz, che permette di disimpegnare perfettamente le due arcate zigomatiche e la parte anteriore delle ossa zigomatiche. Come per le proiezioni di Blondeau e di Waters, è controindicata in caso di sospetto di lesione cervicale. Permette un confronto perfetto dei due lati. Resta molto utile al chirurgo in caso di frattura dell’osso e dell’arcata zigomatica, perché evidenzia bene gli spostamenti (arretramento dell’osso zigomatico, rime di frattura e infossamento dell’arco zigomatico) e, quindi, la riduzione da prevedere. Proiezione di Hirtz lateralizzata. Esamina essenzialmente l’arcata zigomatica. Proiezioni di Gosserez-Tréheux e di profilo delle ossa nasali. La proiezione di profilo delle ossa nasali risponde agli stessi criteri della proiezione di profilo del cranio, con la differenza che è eseguita con «radiazioni molli», il che permette di afferrare meglio la finezza particolare di quest’osso. Esplora anche il processo frontale del mascellare. Occorre notare che il solco del nervo nasale interno può essere confuso con una rima di frattura da personale non esperto. La proiezione di Gosserez-Tréheux mostra l’insieme del massiccio facciale, con la piramide nasale, in particolare in caso di affondamento di quest’ultima. Piano superiore del volto. Le radiografie sono di due tipi. Proiezione di profilo del cranio. Di facile esecuzione, richiede di prendere in considerazione la sovrapposizione di alcuni elementi quali i tetti orbitari e le grandi ali dello sfenoide. Questa radiografia permette di esplorare le ossa nasali e il seno frontale, ma resta insufficiente in caso di trauma grave che richiede una TC (interessamento della volta frontale, arretramento del massiccio facciale ecc.). Proiezione a volto in alto o incidenza naso-fronte. È la proiezione delle cornici orbitarie e, accessoriamente, dei seni frontali e sottomascellari. Si tratta, anche in questo caso, di radiografie sempre meno realizzate, a vantaggio della TC. Tecniche particolari. Tra le proiezioni precedentemente affrontate, sono state descritte diverse varianti per disimpegnare meglio certe parti ossee del volto e affinare così l’esplorazione radiologica delle loro fratture. Esistono peraltro altre tecniche, utilizzabili in uno studio dentistico e che permettono di esplorare i traumi alveolodentari. Le radiografie dette «retro alveolari» forniscono eccellenti immagini di qualità ineguagliata con gli altri mezzi di esplorazione, TC compresa. Si fa dunque ricorso a questi esami in caso di trauma dentale. Quanto alle radiografie occlusali endorali dette «mordus», sono assai poco utilizzate nella pratica.

9

I – 24-104-A-10 ¶ Traumi maxillofacciali



Punti importanti

La TC rappresenta l’esame di diagnostica per immagini medica di elezione per il trauma maxillofacciale. A seconda del tipo e dell’importanza delle lesioni, le radiografie standard conservano comunque le loro indicazioni, in particolare per il follow-up dei pazienti.

Condotta da tenere in funzione del tipo di lesioni riscontrate Lesioni delle parti molli La riparazione della cute del volto risponde a un certo numero di principi che sono ricordati qui di seguito, mentre la gestione differisce a seconda della gravità e della sede delle ferite e degli elementi implicati. Principi generali

.

.

.

.

.

.

.

Tomografia computerizzata Costituisce l’esame di riferimento dell’urgenza traumatica maxillofacciale. Con un’irradiazione molto minore rispetto alle radiografie convenzionali, le immagini sono raccolte in un’unica acquisizione, con una manipolazione minima e breve del paziente. Si utilizzano classicamente sezioni assiali e sezioni coronali ottenute direttamente o con ricostruzione bidimensionale a partire dall’acquisizione assiale. Altri piani di sezione (per esempio, sagittale) possono essere ottenuti con il trattamento informatico; le immagini tridimensionali sono ormai molto dimostrative in caso di spostamenti o di scomparsa di elementi ossei. Le immagini numerate, eventualmente registrate su compact disc, permettono al chirurgo di esplorare i minimi dettagli delle lesioni ossee secondo diverse incidenze e piani di sezione. La presenza di amalgami dentali può tuttavia provocare degli artefatti. Se la TC ha soltanto un interesse molto limitato per le lesioni delle parti molli del volto, è preziosa, oltre negli esami meningoencefalici, nell’esame delle orbite (compressione del nervo ottico, ematoma endo-orbitario o retro-orbitario, frattura del pavimento e incarcerazione muscolare, corpo estraneo ecc.). Altri esami Risonanza magnetica (RM). Permette l’esame del contenuto orbitario (bulbo, muscoli), del nervo ottico e delle lesioni vascolari del volto (angio-RM), ma le sue indicazioni in urgenza sono molto ridotte. Angiografia. Trova tutta la sua utilità nella radiologia interventistica per le embolizzazioni selettive della carotide esterna o di uno dei suoi rami in caso di emorragia mal controllata. Altri esami. Si tratta di tecniche utilizzate in modo del tutto eccezionale nel quadro dell’urgenza e che possono essere indicate in caso di fallimento dell’esplorazione clinica chirurgica. La sialografia con iniezione di mezzo di contrasto radiopaco permette di evidenziare lesioni del dotto di Stenone così come una rottura o un’ostruzione. Allo stesso modo, le vie lacrimali possono beneficiare di una dacriocistografia per la loro valutazione.

■ Strategia terapeutica Urgenze chirurgiche maxillofacciali Al di fuori delle urgenze sistemiche precedentemente ricordate, esistono lesioni maxillofacciali il cui trattamento chirurgico deve essere assolutamente eseguito al più presto: si tratta delle ferite del volto, di fratture delle pareti orbitarie che ledono muscoli motori oculari, di un ematoma orbitario o del setto nasale, di un’epistassi persistente nonostante i tamponamenti anteriore e posteriore, dei traumi da proiettili e delle fratture della base del cranio. Le altre lesioni possono vedere il loro trattamento differito di alcuni giorni. Questo intervallo di tempo permette la riduzione degli edemi, il che facilita la valutazione clinica della riduzione degli spostamenti ossei. Peraltro, le associazioni lesionali possono richiedere che diversi soggetti intervengano successivamente, accordandosi preventivamente sulla strategia terapeutica, sulla base dei vari esami diagnostici richiesti.

10

A livello del volto si deve disporre di strumenti e di fili molto sottili. Il trattamento può essere eseguito sotto anestesia locale con vasocostrittore in caso di ferita semplice e in assenza di controindicazioni. Le tecniche di anestesia locoregionale sembrano poco utilizzate nei reparti di accettazione delle urgenze, malgrado il loro interesse certo [5]. Tuttavia, è l’anestesia generale che viene adottata in presenza di ferite multiple, slabbrate e complesse e di fronte a uno stato di agitazione importante del paziente. Può anche essere raccomandato di ricorrere a mezzi di ingrandimento ottico per valutare meglio lo stato di alcune ferite e limitare il rischio di deiscenza o di necrosi locali postoperatorie [6]. La pulizia delle ferite è eseguita con una garza non intrecciata inzuppata con una soluzione antisettica, prestando attenzione alla cornea. Deve essere minuziosa e metodica, andando dalla superficie verso la profondità e ricercando e rimuovendo eventuali corpi estranei con una pinza non traumatica o una piccola curette: ciò per evitare i tatuaggi ulteriori dovuti a incrostazioni, particolarmente difficili da correggere. Eventuali frammenti di vetro, difficili da individuare, non devono essere dimenticati. Questo esame è condotto con un’irrigazione molto abbondante. L’emostasi è assicurata passo a passo con una pinza bipolare sottile, prestando attenzione alla vicinanza dei rami del nervo facciale. In caso di emorragia a nappo si applica siero adrenalinato con compresse. La recentazione deve essere quanto più economica possibile, da una parte per evitare tensioni eccessive, dall’altra perché la ricchezza della vascolarizzazione locale facilita la sopravvivenza dei lembi. I frammenti cutanei votati alla necrosi sono nerastri, dilacerati o molto finemente peduncolati. Sono asportati con parsimonia. I margini possono essere regolarizzati con l’aiuto di un bisturi per migliorare la loro apposizione durante la sutura. La sutura è realizzata in modo molto metodico, piano per piano, dalla profondità verso la superficie, con i piani profondi che alleviano la tensione a livello superficiale. I punti sottocutanei sono introflettenti, mentre i punti cutanei sono eseguiti evertendo i margini e non sono serrati per evitare qualsiasi ischemia. Nella maggior parte dei casi le suture sono lasciate all’aria e ricoperte di vaselina per ammorbidire le croste e facilitare la loro ulteriore caduta. Si deve rigorosamente evitare il sole per diversi mesi.



Iter da seguire

Nel volto la pulizia e l’esplorazione delle ferite devono essere molto minuziose per rimuovere tutti i piccoli corpi estranei che potrebbero rendere antiestetica una cicatrice. La recentazione deve essere a minima per evitare trazioni eccessive e perché la ricchezza della vascolarizzazione facilita notevolmente la cicatrizzazione. Al momento della sutura si deve vegliare al rispetto scrupoloso della continuità delle labbra, delle palpebre e delle sopracciglia. Urgenze

Traumi maxillofacciali ¶ I – 24-104-A-10

attenzione al passaggio del dotto di Wharton, che decorre sotto la mucosa verso il suo ostio in prossimità del frenulo della lingua.

Ferite semplici di base

.

.

.

.

Generalità. Le ferite superficiali dovrebbero poter essere trattate da ogni urgentista. Le suture sono realizzate con punti staccati di filo sottile (5/0-7/0). Per il piano cutaneo si utilizza filo non riassorbibile i cui punti vengono rimossi tra il 5o e il 7o giorno. Piccole bande adesive (strip) sono a volte utilizzate invece dei punti cutanei o in complemento di questi in caso di sutura o di rimozione dei punti. Le suture si devono realizzare senza tensione, dal momento che i margini della ferita sono ravvicinati ed eversi, dato che l’affrontamento avviene alla stessa altezza per evitare uno spostamento verticale. Per alcune ferite superficiali una sutura preventiva del tessuto cellulare sottocutaneo con un filo riassorbibile, talvolta dopo un leggero scollamento, evita le trazioni eccessive a livello del solo piano cutaneo. Nelle ferite profonde si utilizza filo riassorbibile per i piani mucosi e muscolari, badando attentamente a iniziare con il piano più profondo. È importante rispettare scrupolosamente le linee di tensione e di unione a livello del volto (labbra, orifizi delle narici ecc.). Secondo i casi, la ferita è ricoperta con una medicazione asciutta o grassa (Jelonet®, garza) ma lasciata all’aria il più presto possibile senza esposizione al sole. La medicazione può essere ripetuta nella 2a giornata, il che permette un controllo della cicatrizzazione precoce. Casi particolari. Sono in funzione della sede. Labbra. Le ferite semplici delle labbra riguardano il piano cutaneo o il piano mucoso. Possono essere dilacerate per l’azione traumatizzante di un dente. In caso di lussazione dei denti con ferita mucosa labiale in corrispondenza si deve ricercare una possibile presenza del dente nella profondità del labbro. Una ferita che interessa il bordo libero che separa il labbro bianco dal labbro rosso richiede il posizionamento di un filo di repere su questo bordo a livello dei due margini prima di ogni sutura dei piani profondi, per evitare un disallineamento antiestetico e difficile da correggere in seguito. Mento. La sutura non pone problemi particolari, ma si deve pensare a escludere lesioni dentarie e ossee (frattura parasinfisaria, fratture condiliche) classicamente associate. Arcata sopracciliare. Si deve badare a non rasare il sopracciglio, che non ricresce, e a ristabilire la sua continuità al fine di evitare, anche in questo caso, un disallineamento antiestetico. Cuoio capelluto. Le ferite sono spesso causa di un’emorragia abbondante, che si può inizialmente bloccare mediante una compressione. La rasatura dei capelli nella zona traumatizzata permette una migliore asepsi e una migliore visibilità delle lesioni. Anche in questo caso la recentazione deve essere economica, in modo da evitare una sutura sotto tensione di questa zona poco elastica, fonte di alopecia. L’emostasi è completata, in modo prudente e selettivo, con una pinza bipolare. Le ferite importanti possono essere drenate con un dispositivo in aspirazione per evitare la formazione di un ematoma sottocutaneo. La sutura si realizza di preferenza su due piani: • un piano profondo a livello della galea con filo riassorbibile; • un piano superficiale che comprende tutto lo spessore cutaneo con filo non riassorbibile o graffe. Lingua. Una ferita della lingua provoca spesso un’emorragia drammatica, trattata inizialmente mediante compressione. Quando è indicata una sutura, si utilizza un filo riassorbibile di grosso calibro e si realizzano punti a distanza dai margini per limitare il rischio di lacerazione. Cavità orale. Le ferite della gengiva, del lato interno delle guance, del palato o del pavimento orale sono accessibili a una sutura semplice con filo riassorbibile sottile con l’aiuto di una buona illuminazione e di un’aspirazione efficace. L’interessamento della gengiva attigua richiede un leggero scollamento dei margini. A livello del pavimento orale è opportuno prestare Urgenze

Lesioni complesse

.

Generalità. Si tratta di ferite molto slabbrate e dilacerate, di avulsioni e di ferite la cui localizzazione mette in gioco una struttura nobile nervosa o duttale. La condotta da tenere è lasciata allo specialista e varia a seconda dell’estensione dei danni (Fig. 13). Lo slabbramento è qualche volta tale che la recentazione, per quanto minimale, provoca una vera e propria perdita di sostanza. Sono a volte essenziali procedure ricostruttive che fanno ricorso alle tecniche di chirurgia plastica (trapianti, plastiche, lembi locali e regionali). Casi particolari. Sono in funzione della localizzazione. Labbra. Le ferite trapassanti interessano l’insieme dei piani: cutaneo, muscolare e mucoso. Per i piani profondi la riparazione viene fatta con filo riassorbibile, iniziando con il piano muscolare, se necessario dopo aver posto dei punti di repere a livello della linea cutaneomucosa. Il piano mucoso è successivamente suturato con punti semplici, quindi il piano cutaneo con punti semplici di filo sottile non riassorbibile. Si deve badare a rispettare anche la continuità del philtrum, subunità estetica importante. Le perdite di sostanza sono trattate in modi differenti a seconda della loro estensione: una sutura diretta resta teoricamente possibile in una perdita inferiore a un terzo della lunghezza senza tensione eccessiva. Oltre tale lunghezza sono utilizzabili diversi lembi eterolabiali, periorali o prelevati a distanza. Orbite e palpebre. Si devono considerare due lesioni: quella delle strutture palpebrali e quella delle vie lacrimali. Una lesione palpebrale deve spingere a un controllo del bulbo oculare e delle vie lacrimali. La condotta da seguire è sovrapponibile a quanto ricordato per le labbra. La ricerca di un interessamento del muscolo elevatore della palpebra superiore deve essere sistematica. La riparazione è minuziosa e deve evitare le intaccature e gli ectropion, fonti di ulcere corneali. Le ferite semplici che interessano il piano cutaneo e il piano muscolare sono suturate con punti staccati di filo 6/0. I punti cutanei non devono essere in contatto con la cornea, in modo da evitare la comparsa di una cheratite. La continuità del margine libero deve essere rispettata. Le ferite trapassanti sono suturate piano per piano. Le perdite di sostanza sono suturate direttamente se sono inferiori a un quarto della lunghezza. Negli altri casi vengono utilizzati innesti semplici o compositi o lembi locoregionali. La palpebra superiore, che protegge il globo oculare con la sua mobilità, deve essere trattata in urgenza. Una blefarorrafia è a volte necessaria nella fase iniziale di cicatrizzazione. Il trattamento chirurgico si esegue sotto irrigazione frequente e ripetuta; è completato con il posizionamento di un bendaggio oftalmologico con instillazione regolare di un collirio antisettico o di una soluzione fisiologica. Un interessamento del terzo interno dell’occhio fa sospettare una lesione delle vie lacrimali, che si può tradurre con una lacrimazione. La diagnosi è confermata mediante il lavaggio con un prodotto colorato e, soprattutto, con il cateterismo. Il trattamento consiste nel posizionamento di un tubo fine di silicone a livello dei canalicoli e del canale nasolacrimale. Questo tubo è lasciato in sede diversi mesi per evitare una stenosi secondaria. In caso di insuccesso viene effettuata una dacriocisto-rinostomia. Guancia. Le ferite della guancia possono provocare una lesione del nervo facciale e/o del dotto di Stenone. L’interessamento del nervo facciale è da ricercare in presenza di ogni ferita della guancia, in particolare nella regione preparotidea, con l’esame della mimica facciale. Il nervo facciale è reperito con l’aiuto di un neurostimolatore. La riparazione di una sua sezione risponde alle regole della microchirurgia nervosa epiperineurale. Quando i rami nervosi

11

I – 24-104-A-10 ¶ Traumi maxillofacciali

Figura 13. Ferita lacera della parte inferiore del volto. A. Ferite trapassanti multiple. B. Dopo pulizia (lavaggio e spazzolatura meticolosa) e recentazione a minima. C. Suture cutanee (anche la mucosa orale è stata accuratamente suturata). D. Risultato a 2 mesi (labbra mobili e competenti).

.

non vengono ritrovati, un affrontamento esatto dei piani muscolari facilita una rigenerazione funzionale, che resta tuttavia incerta. Le perdite di sostanza sono trattate con innesti provenienti dal plesso cervicale superficiale. L’interessamento del dotto di Stenone è sospettato in caso di ferita situata su una linea che unisce la commissura labiale al trago. Si può notare una fuoriuscita salivare a livello della ferita o la presenza di sangue in corrispondenza dell’ostio [7] . La diagnosi è confermata mediante l’uso di un prodotto colorato. Il trattamento microchirurgico è assolutamente necessario per evitare una fistolizzazione a livello cutaneo. Le ferite semplici sono suturate su un catetere che è lasciato in sede e ancorato alla faccia interna della guancia con una tunnellizzazione per un mese. In caso di una cospicua perdita di sostanza si deve abboccare l’estremità prossimale alla faccia interna della guancia per drenare la saliva nella bocca. Naso (Fig. 14). Una ferita in corrispondenza di una frattura delle ossa nasali trasforma quest’ultima in una frattura esposta con i relativi rischi settici. L’interessamento del contorno delle narici richiede una riparazione attenta, in particolare alla giunzione cutaneomucosa, per evitare qualsiasi intaccatura antiestetica. Le perdite di sostanza richiedono tecniche di chirurgia riparatrice talvolta complesse, rispondenti all’anatomia particolare della regione, che può essere suddivisa in diverse subunità estetiche di qualità differenti. Orecchio esterno. Le ferite devono essere suturate esattamente, per evitare un’esposizione della cartilagine sottostante e un rischio di condrite.

12

Figura 14.

Ferita suturata con tamponamento nelle narici.

Casi particolari Morsi. Si deve ricordare che i morsi sono altamente contaminati, indipendentemente dal fatto che siano di origine umana o animale. La riparazione chirurgica può avvenire solo molto precocemente e per ferite semplici. Per le ferite slabbrate, con Urgenze

Traumi maxillofacciali ¶ I – 24-104-A-10

perdita di sostanza oppure osservate tardivamente, il rischio di suppurazione diviene molto importante ed è, allora, più ragionevole optare per una cicatrizzazione diretta con un’eventuale correzione secondaria. Può essere tentato il riposizionamento in sede di un frammento amputato, ma è,il più delle volte votato al fallimento. L’indagine antirabbica e antitetanica è sistematica. Le tetracicline sono le più efficaci contro Pasteurella, il germe più frequente nei morsi animali. In caso di controindicazioni, si fa ricorso alle betalattamine o ai macrolidi. Ustioni. Le ustioni gravi del volto, di origine termica, devono far sospettare lesioni da inalazione controllate con una fibroscopia bronchiale. Spesso è necessaria un’assistenza ventilatoria con intubazione o, addirittura, una tracheotomia. Le cure locali consistono in lavaggi con una soluzione antisettica e nell’escissione di flittene e di lembi epidermici flottanti. Medicazioni con topici antinfettivi (sulfadiazina) sono sostituite quotidianamente. L’assenza di qualsiasi miglioramento delle lesioni può richiedere la loro escissione e l’innesto di cute sottile non espansa, rispettando le unità e subunità estetiche del volto. Le medicazioni grasse posizionate inizialmente sono, in seguito, alternate con medicazioni a scopo antinfiammatorio in funzione dell’evoluzione.

Lesioni ossee Si distinguono le lesioni semplici e isolate dalle fratture complesse. I principi del trattamento variano a seconda del livello delle fratture e del rispetto o meno dell’articolato dentario. Mezzi di trattamento

.

.

.

È opportuno sottolineare che esistono diversi strumenti di trattamento delle fratture del volto, la cui scelta dipende ancora molto dagli operatori e dalle loro abitudini o preferenze. Non vi è sempre unanimità per molti di questi trattamenti, in particolare per le fratture della mandibola [8]. Sono qui brevemente ricordati i tre tipi principali. Trattamento funzionale. Consiste, in caso di frattura semplice della mandibola, in un’alimentazione mista, liquida o semiliquida per 1 mese, per evitare ogni sforzo masticatorio. L’azione muscolare favorevole, secondo l’orientamento della rima, permetterà la rapida consolidazione della frattura. In caso di frattura condilica scomposta, la terapia funzionale comporta diverse varianti, che vanno dall’autorieducazione in propulsione all’uso di trazioni elastiche, facendo ricorso in caso di necessità a un mobilizzatore ad azione anteroposteriore. Trattamento ortopedico. Corrisponde il più delle volte a un bloccaggio maxillomandibolare. Archi metallici flessibili vengono posizionati, di solito sotto anestesia generale, a livello di ogni arcata dentaria, a cui sono collegati con legature peridentarie in filo d’acciaio. Gli archi metallici sono essi stessi legati l’uno all’altro con fili d’acciaio o elastici. Questo dispositivo permette la riduzione degli spostamenti, controllata con il raggiungimento di un buon articolato, che funge da repere, e la contenzione con, di conseguenza, la consolidazione delle fratture. Utilizzato in modo isolato, il bloccaggio intermascellare è lasciato in sede per 6 settimane. Possono essere utilizzati altri mezzi ortopedici, per esempio, contenzione monomascellare e legatura peridentaria, come la legatura di Ivy. Trattamento chirurgico. È costituito dall’osteosintesi, che fa ricorso, il più delle volte, a miniplacche e a microplacche in titanio e alle corrispondenti viti monocorticali. Nuovi materiali riassorbibili [9] sono attualmente utilizzati in alcuni ospedali. Le placche di osteosintesi presentano forme diverse, che consentono un perfetto adattamento all’anatomia ossea del volto. Il loro impiego si è generalizzato, modificando così in modo rilevante la gestione delle fratture della mandibola, ma anche del massiccio facciale [10]. Il ricorso al filo d’acciaio resta limitato alle fratture poco mobili e a certe fratture comminute che presentano frammenti Urgenze

piccoli e numerosi, dove esso permette un migliore adattamento e una devitalizzazione minore che con l’uso di più placche. Le vie d’accesso variano evidentemente secondo la sede delle fratture. Oltre all’uso di una ferita in presenza di un focolaio di frattura, l’accesso può essere esorale o endorale. Peraltro, in caso di fratture occlusofacciali (fratture mandibolari e fratture di Le Fort) il trattamento chirurgico dovrebbe essere sistematicamente associato, almeno al momento del tempo operatorio, a un bloccaggio maxillomandibolare in intercuspidazione massima, riflesso di una buona riduzione delle fratture prima della loro sintesi chirurgica. A seconda dei casi e degli operatori, il bloccaggio è allora rimosso alla fine dell’intervento o dopo questo, in tempi variabili.



Punti importanti

Il trattamento delle lesioni ossee è funzionale oppure ortopedico e/o chirurgico. Le modalità variano a seconda dei tipi di lesione, della loro situazione e dei medici, in particolare per le fratture della mandibola, tra cui quelle della regione condilica.

Applicazione pratica Fratture mandibolari. Il trattamento è in funzione della sede. Corpo (porzione dentata). La terapia funzionale si rivolge a fratture incomplete e non scomposte, stabili, che non lasciano presagire uno spostamento ulteriore e che insorgono in un paziente collaborante, in grado di seguire in modo serio le indicazioni terapeutiche. Si tratta spesso di traumi che risalgono a diversi giorni e la cui diagnosi è ritardata a causa della buona tollerabilità clinica delle lesioni. È la radiologia (proiezione panoramica dei mascellari e proiezione con volto in basso e bocca aperta) che conferma la diagnosi di fronte a segni poco rilevanti (concetto di shock, dolore discreto) e che conferma l’assenza di spostamento. Il follow-up clinico e radiologico è settimanale durante il primo mese. Il bloccaggio maxillomandibolare è riservato a fratture comuni poco scomposte o in caso di impossibilità di trattamento chirurgico. Di una durata di 4-6 settimane, può essere realizzato inizialmente su elastici, che vengono sostituiti con dei fili d’acciaio alla fine della prima settimana. Una sorveglianza clinica settimanale permette di verificare lo stato dell’igiene orodentale, che deve essere perfetta, e di ritendere dei fili d’acciaio o di sostituire quelli che sono spezzati. È comune un dimagrimento, in media di 3-5 kg. Il paziente deve esserne informato ed essere esortato a frazionare i pasti con spuntini distribuiti nella giornata o ad adottare una dieta ipercalorica. I controlli radiologici si fanno immediatamente dopo il bloccaggio quindi alla 3a e alla 6a settimana, prima dello sblocco, per verificare l’assenza di uno spostamento secondario. L’osteosintesi delle porzioni sottosinfisaria e parasinfisaria si esegue, il più delle volte, con due miniplacche con viti monocorticali. Questa disposizione permette di controllare i fenomeni di torsione dovuti all’azione muscolare. Il bloccaggio maxillomandibolare è imperativo prima del posizionamento delle placche, al fine di ritrovare l’articolato dentario anteriore al trauma. Può essere rimosso alla fine dell’intervento per consentire una mobilizzazione precoce delle articolazioni craniomandibolari. Gli archi sono tuttavia lasciati in sede 1 o 2 settimane per permettere un altro bloccaggio in caso di spostamento secondario. Al contrario, se si teme una cattiva qualità dell’osteosintesi, il bloccaggio è mantenuto per 2 settimane con fili d’acciaio o elastici. Angolo. L’osteosintesi si basa sul posizionamento endorale di una placca sulla linea obliqua esterna, che è generalmente sufficiente dal punto di vista meccanico per garantire la

13

I – 24-104-A-10 ¶ Traumi maxillofacciali

.

contenzione (la placca è sottoposta a forze di trazione a seconda del suo asse principale). La via cutanea transgiugale permette, con un materiale adatto, di avvitare una placca sulla faccia esterna della mandibola quando la rima è più posteriore e la frattura più instabile. Ramo. Le fratture sono spesso poco scomposte, poiché la potente fascia pterigomasseterica assicura un’autocontenzione. Così, sono spesso sufficienti una terapia funzionale o un bloccaggio maxillomandibolare, a seconda dell’entità della frattura. Il ricorso all’osteosintesi mediante una placca avvitata richiede un accesso cutaneo. Regione condilica. Un consenso circa la scelta tra terapia funzionale o chirurgia è ancor lungi dall’essere stabilito [11]. Nelle fratture basicervicali molto scomposte con perdita di altezza del ramo per alcuni è indicata un’osteosintesi con miniplacca avvitata o mediante un avvitamento in compressione secondo la tecnica di Eckelt. Per altri è la terapia funzionale che predomina, anche per le fratture articolari. Sembra tuttavia più attuale ripristinare l’integrità anatomica, e quindi facilitare il ripristino funzionale con un trattamento chirurgico delle fratture cervicali e capitali. Fratture bifocali o trifocali e complesse. Le fratture bifocali o trifocali sono trattate mediante osteosintesi con placche avvitate dopo il controllo dell’articolato dentario attraverso un bloccaggio maxillomandibolare. In caso di lesioni che comportano importanti perdite di sostanza ossea o di fratture particolarmente settiche, si evita al massimo il posizionamento di materiai da osteosintesi e si preferisce qualche legatura con un filo d’acciaio, limitando la deperiostazione, e una contenzione a distanza mediante un fissatore esterno o dei fili di Kirschner. Fratture occlusofacciali. La loro riduzione si esegue per mezzo di una pinza (Rowe e Killey) che mobilizza il mascellare nei tre piani dello spazio. Una trazione con sonda è meno efficace. La contenzione richiede un bloccaggio maxillomandibolare per individuare l’articolato dentario. Un’immobilizzazione con sospensione di tipo Adams oppure mediante osteosintesi con fili metallici o placche e viti può essere associata per rinforzare la stabilità. Fratture laterofacciali. Le fratture dell’osso zigomatico sono le più frequenti. In assenza di spostamento è sufficiente un semplice controllo clinico e radiologico. Si consiglia al paziente di non eseguire alcun appoggio sullo zigomo (specialmente durante il sonno) per evitare ogni spostamento secondario, per un periodo di 1 mese. Allo stesso modo, deve essere informato dei rischi che corre soffiandosi il naso: infatti, questo potrebbe provocare, per il meccanismo di Valsalva, un passaggio di aria nel cono orbitario attraverso il pavimento dell’orbita, causando un enfisema palpebrale. Quando esiste uno spostamento, la riduzione si esegue mediante una trazione transcutanea con l’uncino di Ginestet. In caso di stabilità si applicano le istruzioni precedentemente ricordate. In caso di instabilità un accesso chirurgico permette una contenzione mediante osteosintesi con placche e viti o fili metallici di almeno due dei tre pilastri dell’osso zigomatico. Le fratture infossate dell’arcata zigomatica sono ridotte in modo ortopedico mediante trazione. Se la riduzione è incompleta o instabile, si può ricorrere a un accesso endorale e vestibolare superiore, con l’uso di un uncino corto di Freidel. L’accesso esterno, per via temporale, permette di introdurre una spatola tra i due foglietti del muscolo temporale per respingere verso l’esterno i frammenti ossei. Alcuni raccomandano l’associazione di un palloncino di contenzione per 10 giorni. Le fratture del pavimento orbitario che richiedono un intervento chirurgico (perdita di grasso periorbitario, incarceramento muscolare, slabbramento) sono trattate con l’interposizione sottoperiostea di una lamina di materiale riassorbibile (Vicryl®, PDS®). Alcuni autori preferiscono un innesto osseo autologo o un frammento di corallo presagomato. L’accesso può avvenire per via sottociliare, mediopalpebrale oppure transcongiuntivale. Un test di duzione, eseguito prima e alla fine

14

.

.

dell’intervento, permette di assicurarsi della perfetta mobilizzazione del muscolo retto inferiore, spesso coinvolto in questo tipo di fratture. Più raramente, in assenza di un incarceramento muscolare può essere utilizzato un palloncino endosinusale di Franchebois per ridurre e contenere un affondamento isolato del pavimento orbitario, che comporta un rischio importante di enoftalmo nei postumi. Le fratture del bordo orbitario sono trattate con osteosintesi con microplacche, le cui dimensioni e flessibilità permettono un adattamento perfetto all’anatomia di questa zona, al tempo stesso facilitando la loro tollerabilità. Può essere utilizzato anche il filo d’acciaio, ma la sua stabilità è minore. Fratture centrofacciali. Le fratture nasali sono estremamente comuni. La loro riduzione si esegue con una pinza di Martin oppure mediante un paio di forbici rette, protette da una garza e introdotte attraverso una narice. Ciò permette di riportare le ossa nasali in una buona posizione, controllando la valgizzazione con il pollice e l’indice della mano opposta. La contenzione è assicurata con un tamponamento delle narici e con una stecca gessata o termomodellata. Il tampone è ritirato nella 3a giornata e la stecca nella 10a o nella 15a giornata. L’accesso chirurgico alle fratture nasali isolate è eccezionale e si rivolge a delle lesioni non correggibili in modo ortopedico. Le fratture del complesso naso-etmoido-maxillo-frontoorbitario, o CNEMFO, sono spesso complesse e il loro trattamento deve rispondere a diversi obiettivi: • chiudere una breccia osteomeningea la cui indicazione chirurgica resta il più delle volte a carico del neurochirurgo; • proiettare in sede centrale la piramide nasale; • correggere un telecanto e ricostruire la parete mediale e il pavimento orbitario; • ristabilire la pervietà nasale. La via d’accesso preferenziale è coronale e permette di scoprire la regione frontale nel suo insieme con la parte superiore delle orbite. Le distopie cantali sono, dal canto loro, trattate con una riparazione del processo frontale del mascellare (pilastro frontomaxillare) e del legamento cantale mediale con cantopessia transnasale. Le fratture della parete orbitaria mediale sono trattate, come per i pavimenti, mediante l’interposizione di materiali biocompatibili o di trapianto osseo. Le fratture della parete anteriore del seno frontale sono ridotte con osteosintesi mediante microplacche e viti. In caso di riduzione impossibile si realizza un’esclusione del seno frontale, resecando completamente la mucosa sinusale e stipando la cavità con un innesto osseo per ridurre i rischi settici. In caso di interessamento della parete posteriore del seno, si realizza una cranializzazione di quest’ultimo allo stesso scopo [12]. Fratture panfacciali. La ricostruzione si esegue «dal noto verso l’ignoto» basandosi sugli elementi della mandibola o del massiccio facciale più stabili e meno scomposti. Le osteosintesi iniziano alla periferia (frontozigomatiche, frontomascellari, mandibolari) e procedono in modo centripeto. Il materiale utilizzato dipende dallo spessore dei frammenti ossei presenti e dall’esposizione dei focolai di frattura. In effetti, possono essere preferite alcune legature con filo d’acciaio per evitare di aggravare lo stato del periostio e per limitare il rischio settico postoperatorio, che obbligherebbe a rimuovere il materiale impiantato (miniplacche e microplacche). Perdite di sostanza ossea. In questo caso, e in particolare per la mandibola, i segmenti ossei sono immobilizzati in una buona posizione in attesa di un intervento riparativo con innesto osseo secondario a distanza di qualsiasi rischio infettivo. Si utilizzano a questo scopo un fissatore esterno o fili di Kirschner. Nelle perdite di sostanza che coinvolgono diversi tessuti è sempre più praticata la riparazione primaria, contemporaneamente allo sbrigliamento iniziale [13]. Il ricorso ai lembi compositi che hanno dei peduncoli vascolari propri migliora notevolmente l’affidabilità di queste ricostruzioni. Nel bambino. Le fratture mandibolari pongono problemi terapeutici prima dei 9 anni, poiché la presenza dei germi dei denti definitivi limita considerevolmente le possibilità di Urgenze

Traumi maxillofacciali ¶ I – 24-104-A-10

eseguire un’osteosintesi. Peraltro, la dentatura da latte si presta male alla fissazione di archi di contenzione (denti non ritentivi o assenti). Un bloccaggio può essere realizzato per mezzo di colletti ortodontici incollati; dura meno a lungo che nell’adulto, circa 3-4 settimane.

Lesioni articolari

.

Solo la lussazione craniomandibolare è ricordata qui, mentre le fratture articolari (condiliche) sono affrontate nel capitolo delle lesioni ossee. Le lussazioni anteriori sono molto più frequenti delle forme superiori e posteriori e derivano dal passaggio della testa del processo condilico mandibolare davanti all’eminenza temporale. Le circostanze di insorgenza sono varie: in maniera spontanea, in seguito a uno sbadiglio, a una risata o a un colpo ricevuto sulla mandibola. Il paziente si presenta a bocca aperta senza possibilità di chiusura, con un dolore importante a livello dell’articolazione interessata. È spesso spaventato da questa impotenza funzionale improvvisa. Quando la lussazione è monolaterale, il mento è deviato verso il lato opposto alla lesione, al contrario delle fratture condiliche. Quando è bilaterale, si osserva una pseudopromandibolia. La saliva può scorrere dalla cavità orale. Si raccomanda di eseguire un controllo radiografico (panoramica dei mascellari, volto verso il basso) prima di qualsiasi tentativo di riduzione per escludere una frattura associata. Quando la lussazione è recente, la sua riduzione può essere realizzata senza premedicazione con la manovra di Nélaton. Il paziente è seduto di fronte al medico, con la testa appoggiata su un piano duro (muro o poggiatesta) o tenuta da un aiuto. Il medico pone i due pollici protetti con compresse sulla faccia occlusale dei molari inferiori e afferra i rami orizzontali della mandibola con le altre dita. Abbassa dapprima la mandibola esagerando l’apertura orale quindi, sempre mantenendo la pressione in modo costante per disincarcerare i condili, respinge la mandibola indietro perché i condili rientrino nella cavità glenoidea. Un bendaggio pericranico, lasciato in sede per alcuni giorni, limita i rischi di recidiva. Quando la lussazione è osservata tardivamente, la potente contrattura muscolare reattiva può impedire la sua riduzione e possono essere necessarie una premedicazione con miorilassante, un’infiltrazione anestetica a livello dell’articolazione e persino un’anestesia generale.

Lesioni dentarie Le lesioni dentarie appartengono alla traumatologia maxillofacciale e possono essere riscontrate in modo abituale nel contesto dell’urgenza. Appare quindi utile ricordare qui alcuni principi del loro trattamento. Dentatura da latte Il trattamento dei denti decidui dipende soprattutto dalla posizione e dall’evoluzione del germe sottostante del dente definitivo, nei confronti del quale non si deve assumere alcun rischio. In caso di trauma benigno si procede a un semplice monitoraggio, mentre è realizzata un’avulsione in caso di frattura con esposizione pulpare, di frattura radicolare o anche di mobilità importante legata a una lussazione. Talvolta viene realizzata secondariamente una protesi amovibile per motivi estetici, ma anche per mantenere lo spazio necessario al posizionamento spontaneo del dente definitivo sull’arcata. Dentatura definitiva È opportuno essere conservativi. Le cure dentarie sono eseguite dal chirurgo odontoiatra (devitalizzazione) salvo in caso di lussazione, dove il trattamento deve essere effettuato il prima possibile. Urgenze

Le fratture coronariche semplici, senza esposizione pulpare, con interessamento isolato dello smalto, sono trattate con una regolarizzazione delle asperità con molatura selettiva ed eventualmente, per perdite di sostanza rilevanti, con una ricostituzione con resina composita. Quando la dentina è interessata, è realizzata una protezione con idrossido di calcio poi, in un secondo tempo, si procede a una ricostruzione con resina composita. In caso di esposizione pulpare si realizza una pulpectomia con il trattamento endocanalare. Le fratture radicolari localizzate a livello del terzo cervicale richiedono, il più delle volte, l’avulsione del dente. La radice residua, trattata, potrà servire alla realizzazione di una corona protesica. Quando la rima interessa il terzo mediano o il terzo apicale, una contenzione con stecca metallica e resina composita viene mantenuta per 2 mesi con un controllo radiologico ogni 6 mesi. Esiste un rischio elevato di necrosi pulpare, che richiede una pulpectomia. Quest’ultima è a volte realizzata in modo preventivo. L’evoluzione avviene spesso verso il riassorbimento progressivo della radice (rizalisi) e il dente viene sostituito da un mezzo protesico (ponte, impianto). Le lussazioni parziali sono trattate con una contenzione per una decina di giorni con monitoraggio regolare della vitalità pulpare. Può rivelarsi necessario secondariamente un trattamento endocanalare. Le ingressioni costituiscono un caso particolare e grave di lussazioni parziali. La riduzione dello spostamento del dente si esegue con le dita o con l’aiuto di una pinza, mediante una rotazione rigorosamente assiale. La necrosi pulpare è frequente, richiede un controllo regolare e sfocia spesso in una pulpectomia entro 2-3 settimane. Il riposizionamento definitivo del dente sull’arcata può richiedere 2-3 mesi. Le lussazioni complete richiedono un reimpianto nell’ora che segue il trauma, il che corrisponde alla durata di sopravvivenza delle cellule desmodontali. Dopo 30 minuti in aria libera, un mezzo salato specifico, HBSS (Hanks balanced salt solution), apporta a queste cellule una relativa reidratazione. L’alveolo è delicatamente sciacquato con una soluzione fisiologica sotto anestesia locale e il suo raschiamento e quello della radice sono formalmente vietati. Il reimpianto del dente è seguito da una contenzione semirigida per una quindicina di giorni. In caso di reimpianto tardivo, il dente è inizialmente immerso in fluoruro di sodio e la contenzione dura da 4 a 6 settimane. La contenzione dentaria rigida più frequentemente utilizzata è costituita da un arco mantenuto con una resina composita. L’uso di archi metallici, tipo Dautrey, fissati con fili metallici, può essere traumatizzante per il tessuto gengivale e causare, per costrizioni prolungate, alveolisi e riassorbimento apicale. Le legature a culla sono difficili da posizionare. I colletti ortodontici incollati, dal canto loro, rappresentano un eccellente mezzo di contenzione semirigida.



Iter da seguire

Le lesioni dentarie non devono essere dimenticate e i denti in causa devono essere ben identificati, il che ha un’importanza medicolegale al momento della retribuzione del danno fisico. Le lussazioni totali richiedono un riposizionamento nell’alveolo il più rapidamente possibile. Le altre lesioni sono trattate dallo stomatologo o dal chirurgo odontoiatra.

■ Conclusioni Il trauma maxillofacciale presenta un’estrema diversità a causa della natura, della localizzazione e dell’importanza degli elementi colpiti. Nelle forme gravi, il controllo delle urgenze

15

I – 24-104-A-10 ¶ Traumi maxillofacciali

vitali si richiede prima del trattamento maxillofacciale propriamente detto. Lo stesso vale per alcune lesioni associate neurochirurgiche, ortopediche o viscerali incontrate nei politraumi. La gestione terapeutica deve comunque essere rapida e molto metodica e realizzata dopo una valutazione clinica e radiologica completa, per limitare le sequele funzionali ed estetiche che sono spesso delicate da trattare. Sul piano medicolegale si deve provvedere a compilare un certificato descrittivo lesionale dettagliato, identificando e localizzando in modo molto preciso ogni elemento in causa tra cui i denti. La realizzazione sistematica di fotografie si può rivelare molto utile per completare il dossier dei pazienti.

[9]

■ Riferimenti bibliografici

[10]

[5]

[6] [7]

[8]

.

[1]

Touré G, Meningaud JP, Bertrand JC. Fractures de la mandibule. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-070-A-10, 2004. Loukota RA, Eckelt U, De Bont L, Rasse M. Subclassification of fractures of the condylar process of the mandible. Br J Oral Maxillofac Surg 2005;43:72-3. Barbrel P, Géré E. Fractures de l’orbite. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-072-A-10, 2001. Payen JF, Bettega G. Traumatismes maxillofaciaux. In: Conférences d’actualisation. Paris: Elsevier; 1999. p. 705-19.

[2]

[3] [4]

[11] [12]

[13]

Lacroix G. Place de l’anesthésie locorégionale dans la prise en charge des plaies de la face au service d’accueil des urgences. Étude prospective sur 5 mois. [thèse de médecine], Lyon I Claude Bernard, 2005. n°135. Key SJ, Thomas DW, Shepherd JP. The management of soft tissue facial wounds. Br J Oral Maxillofac Surg 1995;33:76-85. Meningaud JP, Maladière E, Bado F. Plaies de la face et de la cavité buccale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-067-B-10, 1998. Stacey DH, Doyle JF, Mount DL, Snyder MC, Gutowski KA. Management of mandible fractures. Plast Reconstr Surg 2006;117:48e-60e. Landes CA, Ballon A, Roth C. Maxillary and mandibular osteosyntheses with PLGAand P(L/DL)LAimplants: a 5-year inpatient biocompatibility and degradation experience. Plast Reconstr Surg 2006;117:2347-60. Laskin DM, Besta AM. Current trends in the treatment of maxillofacial injuries in the United States. J Oral Maxillofac Surg 2000;58:207-15. Meyer C. Fractures de la région condylienne : traitement fonctionnel ou chirurgie? Rev Stomatol Chir Maxillofac 2006;107:133-5. Giraud O, de Soultrait F, Goasguen O, Thiery G, Cantaloube D. Traumatismes craniofaciaux. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-073-A-10, 2004. Motamedi MH. Primary management of maxillofacial hard and soft tissue gunshot and shrapnel injuries. J Oral Maxillofac 2003;61:1390-8.

O. Giraud, Chirurgien maxillofacial, chef de service adjoint ([email protected]). N. Teysseres, Chirurgien maxillofacial. M. Brachet, Assistant de chirurgie plastique. Service de chirurgie plastique, maxillofaciale et stomatologie, Hôpital d’instruction des Armées Percy, 101 avenue Henri-Barbusse, BP 406, 92141 Clamart cedex, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Giraud O., Teysseres N., Brachet M. Traumi maxillofacciali. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urgenze, 24-104-A-10, 2008.

Disponibile su www.em-consulte.com/it Algoritmi decisionali

16

Iconografia supplementare

Video / Animazioni

Documenti legali

Informazioni per il paziente

Informazioni supplementari

Autovalutazione

Urgenze