Traumi toracici chiusi

Traumi toracici chiusi

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Traumi toracici chiusi M. Freysz, C. Doussot I traumi toracici chiusi sono frequenti e spesso gravi, in particolare in caso di associazione lesionale (cranio, addome). Possono portare a un’insufficienza respiratoria acuta. La ricerca e il trattamento di un pneumotorace (che può essere iperteso) sono due degli obiettivi principali. Anche l’analgesia precoce è essenziale. L’intubazione tracheale e la ventilazione assistita hanno delle indicazioni precise. L’eventualità di lesioni mediastiniche (istmo dell’aorta) deve essere sistematicamente considerata nel bilancio lesionale iniziale quando il trauma ha una cinetica elevata. La gestione in emergenza è orientata dal meccanismo del trauma, da un esame obiettivo minuzioso e dall’analisi completa della radiografia polmonare. La diagnostica per immagini medica (in particolare TC ed ecocardiografia) deve essere di ampio utilizzo nel traumatizzato grave per non misconoscere una lesione curabile. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Trauma toracico chiuso

Struttura dell’articolo ¶ Introduzione

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¶ Meccanismi del trauma toracico

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¶ Lesioni associate

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¶ Bilancio lesionale Approccio clinico al traumatizzato toracico Esami paraclinici

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¶ Lesioni parietali Enfisema sottocutaneo Sindrome di Perthes Lesioni ossee parietali Rotture diaframmatiche

4 4 4 4 5

¶ Lesioni pleuropolmonari Pneumotorace Emotorace Versamenti misti Lesioni polmonari

6 6 7 8 8

¶ Lesioni mediastiniche Emomediastino Lesioni cardiopericardiche Pneumomediastino Lesione del dotto toracico

9 9 10 11 12

¶ Trattamento Valutazione preospedaliera Valutazione nella sala di accettazione delle urgenze vitali Terapia in ospedale

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¶ Conclusioni

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■ Introduzione I dati fisiopatologici che condizionano la gestione del traumatizzato toracico sono evoluti negli ultimi quattro decenni. Negli anni Sessanta il dogma della ventilazione Urgenze

pendolare imponeva la stabilizzazione pneumatica interna di ogni lembo toracico con respiro paradosso [1]. Gli anni Settanta hanno soprattutto affermato il ruolo della contusione polmonare nella responsabilità dell’insufficienza respiratoria acuta [2]. Questa presa di coscienza ha alterato la gestione ventilatoria di questi traumatizzati. Gli anni Ottanta-Novanta sono stati segnati da progressi da un lato nella qualità del bilancio lesionale del soggetto traumatizzato (tecniche moderne di diagnostica per immagini) e, dall’altro, nell’analgesia (anestetici locali, morfinici) e nella ventilazione non invasiva che tende a ridurre il ricorso sistematico alla ventilazione artificiale [3]; i pazienti devono ciononostante beneficiare di una sorveglianza intensiva. I traumi toracici sono molto spesso associati ad altre lesioni viscerali che aumentano la gravità del trauma toracico. Su 100 autopsie eseguite in pazienti morti nel corso di incidenti stradali (prima della diagnostica per immagini attuale), Sivard [4] rileva che il 68% delle lesioni toraciche venivano sospettate clinicamente solo nel 36% dei casi (lesioni addominali 67%, lesioni cranioencefaliche 61%, lesioni vertebrali 27%, frattura del bacino 18%). Questo vecchio lavoro sottolinea l’interesse essenziale della diagnostica per immagini medica per la gestione di questi feriti. I meccanismi, il bilancio lesionale e il trattamento sono considerati successivamente.

■ Meccanismi del trauma toracico I meccanismi più frequentemente chiamati in causa, almeno in Europa, dipendono da un urto diretto o da una decelerazione [5]. L’urto diretto provoca una lesione in corrispondenza del punto di impatto o in un punto opposto a esso. Ne risultano delle fratture costali o vertebrali. L’effetto massa e l’iperpressione che accompagnano l’urto, in particolare nei soggetti a torace elastico, spiegano le lesioni polmonari, mediastiniche o le rotture diaframmatiche. Le lesioni per decelerazione sono spesso associate alle precedenti e sono una conseguenza dell’impatto improvviso dei

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visceri intratoracici su un ostacolo che può essere rappresentato dalla gabbia toracica immobilizzata dalla cintura di sicurezza, dal cruscotto oppure dal suolo, nel caso di una caduta dall’alto. Le lesioni anatomiche sono varie, diffuse e in funzione della densità dei visceri interessati. Gli organi più pesanti accumulano un’energia cinetica superiore a quella degli organi cavi, provocando delle lesioni di taglio e delle lacerazioni che spiegano le lesioni polmonari, tracheobronchiali e aortiche, anche in assenza di lesione parietale. Anche la posizione anteriore del cuore spiega la sua vulnerabilità (in particolare il ventricolo destro). Le lesioni da scoppio si riscontrano soprattutto in medicina di guerra e sono la conseguenza di esplosioni che si verificano in prossimità immediata delle vittime [6]. L’onda di iperpressione si sposta in modo centrifugo a una velocità dapprima supersonica poi decrescente, seguita da una fase di depressione che esiste solo nell’aria. Quando l’onda d’urto incontra un cambiamento di densità del mezzo passando, per esempio, da un mezzo liquido a uno aereo, si produce all’interfaccia un fenomeno di nebulizzazione che può ledere gli organi adiacenti. Vi si associa l’implosione consecutiva alla decompressione che succede all’onda d’urto. Le lesioni polmonari e uditive sono frequenti in questi barotraumi, come pure l’embolia gassosa, arteriosa o venosa.

■ Lesioni associate Le lesioni craniche provocano abitualmente dei disturbi della coscienza o un coma la cui gravità è misurata attraverso il punteggio di Glasgow. I disturbi della coscienza provocano un ostacolo al passaggio dell’aria nelle vie aeree superiori e aumentano il rischio di inalazione del contenuto digestivo. L’ipossia, conseguenza del trauma toracico, aumenta l’edema cerebrale, aggravando così le lesioni encefaliche [7]. Le lesioni toraciche ,spesso evidenti, possono mascherare un trauma addominale con emoperitoneo e/o ematoma retroperitoneale. L’ipovolemia che ne risulta è abitualmente la conseguenza di una frattura splenica o epatica. È sempre un fattore aggravante delle lesioni toraciche. Oltre alle fratture della colonna vertebrale accompagnate da lesioni midollari, le lesioni scheletriche più frequentemente riscontrate riguardano gli arti inferiori, aumentando in tal modo la riduzione della massa sanguigna circolante e gli stimoli nocicettivi. È opportuno escludere le altre lesioni che possono provocare un distress respiratorio non legato a lesioni toraciche: disturbi del controllo respiratorio centrale (trauma cranico con disturbi della coscienza) o periferico (lesioni midollari alte), ostruzione delle vie aeree superiori (caduta della lingua, presenza di corpi estranei, di vomito o di sangue che possono, d’altra parte, coesistere con un trauma maxillofacciale o cervicale con o senza lesioni laringee).

■ Bilancio lesionale Approccio clinico al traumatizzato toracico Il traumatizzato toracico presenta di solito un’alterazione evidente della funzione respiratoria manifestata da una dispnea di intensità variabile. L’analisi di questi diversi elementi semeiologici è completata da quella dei parametri emodinamici abituali. La misurazione comparativa del polso e della pressione arteriosa ai quattro arti deve essere sistematica. La presenza di un gradiente pressorio superiore o uguale a 20 mmHg tra gli arti superiori e inferiori o qualsiasi altro segno che evochi una pseudosindrome di coartazione dell’aorta deve far sospettare una lesione traumatica dell’aorta. La riduzione e la scomparsa del polso con l’inspirazione (polso paradosso) suggeriscono un versamento intratoracico compressivo (pleurico o pericardico). La presenza di una bradicardia deve sistematicamente far ricercare una lesione midollare, un’ipertensione endocranica, la precedente assunzione di ß-bloccanti o di amiodarone, una contusione miocar-

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Iter da seguire

Principali elementi semeiologici da ricercare all’esame obiettivo (diagnosi da sospettare) Ispezione: • frequenza e ampiezza respiratoria; • cianosi; • asimmetria dei due emitoraci; • lembo costale, respiro paradosso; • lesioni cutanee: trauma diretto? Cintura di sicurezza? (=decelerazione); • ondeggiamento toracoaddominale di una lesione midollare alta; • turgore giugulare (lesione mediastinica o pleurica?); • posizione mediana della trachea cervicale (lesione mediastinica o pleurica?); • tirage (ostruzione delle vie aeree superiori? congestione?); • emottisi (contusione polmonare?); Palpazione: • enfisema sottocutaneo diffuso (pneumotorace); • enfisema sottocutaneo cervicale (pneumomediastino? rottura tracheobronchiale?); • dolore elettivo alla pressione sulle coste, mobilità anormale (frattura costale); Auscultazione: • riduzione del fremito vocale (pneumotorace); • rumori cardiaci: soffio (lesione valvolare traumatica?), sfregamento (versamento pericardico), ovattamento (versamento); • spostamento dell’apice cardiaco (lacerazione pericardica?).

dica o far temere la comparsa di uno stato di shock gravissimo. Infine, si valuta la velocità di ricolorazione del letto capillare subungueale. Il controllo dell’ossigenazione con ossimetro di polso permette la diagnosi precoce di un’ipossia prima che siano presenti altri segni clinici [8] e un trattamento più rapido di un pneumotorace [9]. L’ossimetro di polso fa parte integrante del monitoraggio di emergenza. Il resto del bilancio clinico comprende anche la valutazione del grado di coscienza e l’esame sistematico di altre regioni anatomiche.

Esami paraclinici Radiografia standard La radiografia standard permette di ottenere un’informazione diagnostica adeguata nella maggior parte dei problemi traumatici toracici di estrema urgenza. Il suo impiego in tale circostanza permette di guidare efficacemente il trattamento terapeutico (drenaggio o toracotomia) [10]. Essa rappresenta, insieme alla clinica, l’elemento di base indispensabile in ogni traumatizzato toracico. La realizzazione della radiografia dipende dalle caratteristiche tecniche dell’apparecchiatura utilizzata (sala di radiologia o attrezzatura leggera al letto del paziente). La radiografia del torace al letto deve rispondere ad alcuni criteri tecnici di qualità. La sua interpretazione richiede la conoscenza delle sue specificità. Una radiografia ha valore solo al momento della sua realizzazione. I controlli devono essere frequenti in queste patologie eminentemente evolutive. Le radiografie dovrebbero comprendere due proiezioni frontali con una penetrazione differente (una a bassa tensione e una ad alta tensione) per individuare al meglio i versamenti pleurici. Il raggio deve essere orizzontale. La radiografia laterale che permette lo studio dei versamenti e quella dei due terzi anteriori Urgenze

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del torace dovrebbero essere sistematiche, associate, secondo i casi, a incidenze oblique (queste proiezioni citate precedentemente, eccetto le radiografie anteroposteriori, sono di esecuzione difficile, addirittura impossibile, nel paziente politraumatizzato, intubato e ventilato). Le radiografie della gabbia toracica sono utili nello screening delle fratture costali. Una valutazione radiografica così completa rivela il 20-30% di lesioni in più rispetto a una radiografia anteroposteriore isolata e, nel 20% dei casi, precisa un’anomalia sospetta sulla radiografia in anteroposteriore. In realtà, queste proiezioni complementari non sono realizzate di routine in seguito alla diffusione delle TC.



Iter da seguire

Criteri di qualità, tecnica di lettura, specificità della radiografia del torace al letto secondo Freysz [11] Criteri tecnici di qualità Verificare le condizioni tecniche di realizzazione della radiografia. Deve: • essere rigorosamente in anteroposteriore (con le estremità interne delle clavicole simmetriche rispetto alle apofisi spinose); • essere realizzata in ispirazione (l’estremità anteriore del VI arco costale destro si deve proiettare a livello della cupola diaframmatica); • essere né sovraesposta, né sottoesposta; • permettere la visibilità dei due sfondati pleurici costodiaframmatici e dei due apici polmonari. Lettura della radiografia • Lo scheletro (rachide, coste, clavicole, scapole e omero). • Le parti molli extratoraciche (cavo sopraclavicolare, cavo ascellare, parete toracica laterale, ombre mammarie, piano sottodiaframmatico). • I contorni della pleura e la sua riflessione sulla gabbia toracica, il diaframma e il mediastino. • Le strutture del mediastino sulle radiografie ad alta tensione (trachea, vasi, linee mediastiniche). • I campi polmonari propriamente detti. Specificità della radiografia del torace supino a letto • Apici sopraclavicolari di dimensioni ridotte e, il più delle volte, opachi. • Allargamento del cuore e del mediastino superiore. • Sporgenza sinistra dell’aorta toracica discendente. • Visibilità delle scapole. • Sollevamento delle due cupole (con riduzione dei campi polmonari). • Ridistribuzione vascolare verso gli apici.

Esami ecografici L’ecocardiografia transtoracica permette un esame rapido e non invasivo al letto del malato. Permette anche un esame affidabile della cinetica segmentaria, che può essere la spia di una contusione miocardica, di un versamento pericardico e valuta la funzione sistolica e diastolica dei due ventricoli. Tuttavia, la sua realizzazione è spesso difficile nel traumatizzato toracico (enfisema sottocutaneo, versamento pleurico, impossibilità di decubito laterale sinistro ecc.) e l’operatore valuta spesso il suo esame come poco soddisfacente [12]. L’ecografia transesofagea (ETE) è indiscutibilmente un esame migliore e dovrebbe essere preferita [12] , tranne che per la valutazione del pericardio (Tabella 1). L’ETE permette la valutazione del precarico, della funzione sistolica e, allo stesso momento, del riempimento cardiaco e dell’eiezione. Peraltro, una valutazione qualitativa dei volumi ventricolari sinistri Urgenze

Tabella 1. Confronto delle prestazioni diagnostiche dell’ecocardiografia transtoracica (ETT) e transesofagea (ETE) per la valutazione dei traumi toracici (n=134). Adattato da Chirillo et al. [13]. ETT (%)

ETE (%)

Esame soddisfacente

38

98

Emopericardio

21

30

Contusione miocardica

11

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Rottura aortica

2

10

Emomediastino

4

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Lesioni valvolari

0

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permette di guidare il riempimento vascolare e l’uso delle catecolamine. L’ETE ha anche un eccellente rendimento diagnostico per le lesioni traumatiche come la contusione miocardica, il versamento pericardico, la rottura cardiaca, l’incompetenza valvolare. Infine, in caso di ipossiemia grave non spiegata da una patologia polmonare, essa può permettere la diagnosi di apertura di un forame ovale. I suoi limiti principali sono la necessità di una formazione iniziale e permanente dell’operatore e la sua disponibilità 24 ore su 24, che si riscontrano in troppo pochi centri di accoglienza traumatologica.

Tomografia computerizzata La TC (TAC) del torace (in realtà spesso total body nel traumatizzato grave) deve essere presa in considerazione solo nel paziente stabile o stabilizzato dalla terapia circolatoria o ventilatoria. Il paziente è supino (il decubito laterale può essere utilizzato in assenza di lesioni vertebrali per valutare il carattere libero o settato di un versamento), con le braccia mantenute sollevate dietro la testa (se non è possibile, saranno tenute lungo il corpo, ma allora genereranno artefatti). Gli apparecchi di nuova generazione (a rotazione continua) riducono il tempo di acquisizione, limitando così gli artefatti legati ai movimenti respiratori. Infine, tutto il materiale metallico deve essere allontanato dal campo di esame. Le varie proiezioni devono comprendere un’immagine di localizzazione per selezionare i piani di sezione. La doppia finestra (parenchima/mediastino) permette di distinguere le diverse densità e di visualizzare le strutture del parenchima polmonare, del mediastino o delle pareti toraciche. La somministrazione di mezzo di contrasto permette lo studio degli elementi vascolari. La TC deve avere un’indicazione ampia in caso di trauma toracico chiuso, in particolare dopo un incidente a cinetica elevata (decelerazione ecc.), e questo tanto più quando la radiografia iniziale è anomala o se è necessaria una TC addominale, a causa della frequenza delle lesioni associate. La tecnica è un’acquisizione elicoidale con iniezione di mezzo di contrasto in un tempo arterioso precoce. La TC può mettere in evidenza [14, 15]: • un emomediastino (anteriore, medio o posteriore). La rottura dell’istmo aortico rappresenta la lesione che si deve ricercare di fronte a ogni emomediastino medio. La sensibilità e il valore predittivo negativo della TC sarebbero molto buoni, come anche la sua specificità [15]. La TC spirale dopo iniezione di mezzo di contrasto è attualmente l’esame di riferimento; • lesioni pleuriche: emotorace o pneumotorace. I pneumotoraci parziali anteriori spesso sono scoperti solo con questo esame. Infine, sarà controllata la posizione dei drenaggi precedentemente posizionati; • lesioni polmonari e tracheobronchiali, una contusione polmonare che è spesso sottostimata dalla radiografia toracica convenzionale, dei pneumatoceli traumatici, un’atelettasia [16]; • una lesione diaframmatica: la TC con ricostruzione sagittale e coronale può mostrare un’ernia digestiva o adiposa attraverso lo iato diaframmatico traumatico. La diagnosi resta comunque difficile. La TC impone il trasferimento medicalizzato fino al reparto di radiologia. La qualità della sorveglianza medica durante

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■ Lesioni parietali

quest’ultimo deve essere equivalente a quella del mezzo di rianimazione. Si veglierà particolarmente ai drenaggi e alla ventilazione. Il resto dell’esame radiologico è guidato dalla clinica. Nel traumatizzato grave instabile ci si accontenterà in un primo tempo di un’ecografia addominale e di una radiografia del bacino per guidare il trattamento d’urgenza. Nel paziente grave stabile o stabilizzato, il ricorso alla TC total body è ipotizzabile fin da subito. Beninteso, i risultati dell’esame obiettivo completo guideranno anche gli esami diagnostici.

Enfisema sottocutaneo L’enfisema sottocutaneo, definito come «presenza di aria nei tessuti sottocutanei», può essere localizzato o diffuso. Le origini dell’enfisema sottocutaneo sono riassunte nella Figura 1. Quando la causa della perdita d’aria scompare, l’enfisema sottocutaneo si riassorbe in una decina di giorni. La sua diagnosi è prima di tutto clinica, con la classica sensazione di crepitio nevoso durante la palpazione. La radiografia semplice del torace riconosce facilmente l’enfisema sottocutaneo, quando è abbondante, sotto forma di bande chiare lungo le pareti laterali del torace. Può dissecare le fibre del grande pettorale e fornire un aspetto «a ventaglio» ad apice ascellare. La TC toracica, grazie al suo ottimo potere di risoluzione in contrasto, identifica le diafanie aeree, anche minime, che dissecano le fasce muscolari, in particolare quando sono in posizione anteriore o posteriore [18].

Fibroscopia bronchiale La fibroscopia bronchiale è indicata in caso di sospetto di rottura tracheobronchiale e permette di localizzare la lesione iniziale. Tuttavia, la realizzazione di questo esame richiede una buona padronanza della tecnica per esplorare la totalità della trachea e le sue zone vulnerabili e può misconoscere la diagnosi in un numero rilevante di casi. Per quest’ultimo motivo questo esame deve essere ripetuto, poiché il misconoscimento della diagnosi può essere dovuto a un edema perilesionale o a una rottura incompleta. Peraltro, la fibroscopia permette la realizzazione di una fibroaspirazione, l’estrazione di corpi estranei e la ricerca di segni che depongono per un’inalazione bronchiale, un’emorragia (contusione polmonare) o per della fuliggine (in caso di incendio associato).

Elettrocardiogramma L’elettrocardiogramma deve essere effettuato in modo sistematico e rappresenta il migliore esame di screening per la diagnosi di contusione miocardica. Tuttavia, se non sono assenti, i segni elettrici sono estremamente variabili: possono essere presenti disturbi di conduzione intracardiaca, disturbi del ritmo sopraventricolare o meno, nonché dei disturbi della ripolarizzazione.

Esami ematologici Gli esami ematologici comportano un emocromo con conta piastrinica, un ematocrito, sapendo che quest’ultimo non consente di valutare almeno all’inizio le perdite ematiche, un gruppo sanguigno (due prelievi per determinazione) con ricerca di agglutinine irregolari, gli elettroliti ematici, un’emogasanalisi e la coagulazione di routine (tasso di protrombina [TP], tempo di tromboplastina parziale [TCA]) [17]. Infine, viene dosata la troponina sierica e la sua cinetica è complementare all’ECG per la diagnosi di lesioni cardiache [18]. L’organizzazione del reparto di accettazione delle urgenze vicino al reparto di servizi consente un’unità di luogo che evita al massimo i trasporti, deleteri in questi traumatizzati.



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La sindrome di Perthes, maschera ecchimotica, sindrome di Morestin, o anche traumatic asphyxia, è raramente descritta nella letteratura recente [19] ed è anche poco ricollegata alla sua causa: una compressione intensa e di breve durata del torace a glottide chiusa. Questa determina un aumento significativo della pressione intratoracica con sindrome della cava superiore, edema a mantellina, petecchie oculo-cervico-facciali con maschera ecchimotica, talvolta associata a ipertensione endocranica che può essere responsabile di un coma.

Lesioni ossee parietali Le fratture costali e i lembi toracici sono le lesioni più frequentemente riscontrate. La loro conseguenza costante è il dolore che provoca una polipnea che blocca le capacità tussigene e il sospiro del soggetto traumatizzato e conduce alla congestione broncopolmonare.

Fratture costali e sternali La diagnosi di frattura costale e sternale è, prima di tutto, clinica: ricerca sistematica di un enfisema sottocutaneo, di un pneumotorace o di un emotorace. Un’emottisi dimostra la presenza di una perforazione polmonare. Una frattura costale

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Punti importanti

Esami diagnostici indispensabili Elettrocardiogramma. Troponina sanguigna. Radiografia polmonare in anteroposteriore (verificare le condizioni di esecuzione e la qualità della lastra). TC toracica con iniezione di mezzo di contrasto e ricostruzione, dopo stabilizzazione emodinamica del paziente se il trauma toracico è grave. Analisi della crasi ematica, della coagulazione. Esami da realizzare in funzione della clinica e della disponibilità di attrezzature Ecografia transtoracica. Ecografia transesofagea. Fibroscopia bronchiale.

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Sindrome di Perthes

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Figura 1. Origini dell’enfisema sottocutaneo. 1. Effrazione parietale; 2. effrazione pleuropolmonare; 3. rottura alveolare; 4. effrazione bronchiale; 5. rottura esofagea. Urgenze

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Complessivamente, il lembo toracico non è più l’entità anatomica, fisiopatologica e terapeutica che ha rappresentato a lungo e non indica più il ricorso sistematico alla ventilazione con pressione positiva.



Punti forti

La diagnosi di frattura costale è clinica. Un piccolo lembo toracico su bronchi ingombri è più mobile di un grande lembo su dei bronchi liberi: importanza della gestione del dolore e della kinesiterapia respiratoria. 1

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Figura 2. Movimenti della parte toracica che corrispondono alla respirazione paradossa (secondo Dahan [5]). 1. Inspirazione; 2. espirazione; 3. tosse.

può causare lo scompenso di un potenziale insufficiente respiratorio. Nel bambino e nell’adolescente le fratture costali sono più rare a causa della flessibilità del torace e si manifestano in seguito a un trauma più violento. Le coste dalla V alla IX sono le più frequentemente colpite. Le fratture sternali sono il più delle volte trasversali e poco scomposte, ma devono sempre far sospettare una lesione intratoracica associata. Le fratture sternali sono responsabili di ematomi retrosternali ben visibili sulla radiografia del torace in laterale. Una frattura della prima costa indica un trauma violento, spesso da urto diretto a volte associato a una frattura della clavicola o a un trauma della spalla. Si devono allora temere lesioni vertebrali, di plesso, vascolari, tracheali, perfino esofagee. Le fratture dell’XI e della XII costa presentano la particolarità di essere spesso associate a un emotorace, a una rottura diaframmatica e a una lesione di un viscere solido addominale. La resa della radiografia standard è sfavorevole, in particolare per le fratture dell’arco medio, che sono molto mal visualizzate [20]. Le fratture della scapola sono da ricercare attentamente a seguito di un urto violento.

Lembo toracico (Fig. 2) Attualmente si deve parlare di lembo toracico solo quando la meccanica ventilatoria è perturbata da una respirazione paradossa: movimento inverso di una parte svincolata dall’insieme a causa delle fratture [21]. La distinzione tra lembo fisso, lembo impattato e lembo mobile è teorica e poco utile in pratica. In effetti, sono lesioni dinamiche la cui evoluzione spesso avviene verso la mobilizzazione secondaria. Sono classicamente descritte due grandi varietà anatomiche: il lembo laterale e il lembo anteriore sternocostale, con quest’ultimo limitato da ogni lato dello sterno da una linea di fratture associate o meno a una frattura dello sterno. Si descrivono diverse varianti del lembo laterale, soprattutto il lembo posterolaterale e il lembo anterolaterale. La combinazione delle due principali varietà di lembo permette di descrivere altri tipi: lembi laterali doppi destro e sinistro, che isolano tra di loro una terza parte anteriore mobile, lembo complesso (torace molle), che sfugge a ogni descrizione ed è secondario a schiacciamenti. Lo spostamento di un lembo è tanto maggiore quanto più il lembo è anteriore e inferiore. La teoria seducente della ventilazione pendolare è stata abbandonata in seguito a lavori sperimentali di Maloney [1]. La comparsa di insufficienza respiratoria può essere spiegata attraverso un’ipoventilazione alveolare globale in caso di slabbramento parietale molto importante e di collasso polmonare sottostante o, soprattutto, con una congestione bronchiale secondaria al dolore (un piccolo lembo su bronchi pieni può essere più mobile di un grande lembo su bronchi liberi) o per la presenza di una contusione del parenchima polmonare sottostante alla lesione parietale. I disturbi dell’ematosi, causati dalla contusione polmonare, non sono aggravati dalla presenza di un lembo. Urgenze

Rotture diaframmatiche Un’ernia diaframmatica è la fuoriuscita di un organo dalla cavità addominale verso la cavità toracica attraverso un orifizio accidentale situato sulla cupola diaframmatica [22]. L’incidenza delle rotture diaframmatiche nel paziente traumatizzato grave è compresa tra il 3 e il 4% [23, 24]. La loro diagnosi è difficile al momento della valutazione iniziale effettuata in urgenza. Sono spesso associate a fratture costali inferiori. Più raramente, sono secondarie a una compressione addominale e, in questo caso, è opportuno verificare l’assenza di rottura associata della vescica (e di una frattura del bacino). Devono essere sospettate in presenza di ogni vittima di una violenta contusione toracoaddominale e/o pelvica (trauma a cinetica elevata). Le rotture diaframmatiche predominano ampiamente a sinistra (75% dei casi), le lesioni bilaterali sono rare (2%) [25, 26] . Gli organi erniati sono essenzialmente a sinistra: lo stomaco, l’angolo colico sinistro e la milza (che può essere lacerata o intatta); a destra il fegato. La migrazione renale è più rara. A destra, quando la breccia ha una lunghezza inferiore a 10 cm il fegato blocca la strada agli organi cavi. Oltre tali dimensioni si ha un basculamento del fegato che può lasciare il passaggio al colon trasverso. Gli elementi clinici (spesso poco specifici) che hanno un valore di orientamento sono: la depressione addominale all’inspirazione, la percezione di rumori idroaerei intratoracici, la percezione sulla parete toracica laterale sinistra di un’iniezione di aria nella sonda gastrica (questo segno conferma la migrazione dello stomaco nella cavità toracica), lo spostamento dei battiti cardiaci verso il lato sano e, soprattutto, la dispnea. Con aggravamento progressivo a volte in poche ore, la dispnea sembra il migliore elemento di orientamento, tanto che essa implica allora sistematicamente una radiografia del torace. La ventilazione artificiale precoce può ritardare la comparsa dei segni clinici o anche radiologici. Le immagini radiologiche evocatrici corrispondono il più delle volte a un’ernia: la presenza di una voluminosa opacità toracica disomogenea parrebbe far seguito alle opacità addominali. Il suo bordo superiore può, a torto, essere scambiato per una «cupola diaframmatica sollevata». Al di sopra di questo limite il parenchima è più denso che sul lato opposto. Può trattarsi, al contrario, di un’iperdiafania ovalare che occupa una gran parte del campo polmonare, a volte sovrastata da diafanie più piccole separate da austrature che indicano la migrazione gastrica e/o colica. Il mediastino può essere respinto dagli organi erniati (Fig. 3). Questi aspetti sono a volte mascherati da immagini radiologiche di interpretazione tanto più difficile quanto più si tratta di radiografie di cattiva qualità in un paziente agitato o di una radiografia che mette in evidenza un emotorace, perfino una contusione polmonare associata. Il rischio è allora quello di sospettare un versamento liquido o gassoso, conducendo al posizionamento intempestivo di un drenaggio toracico responsabile di lesioni iatrogene. Un aiuto alla diagnosi può essere fornito dalla fluoroscopia, dall’opacizzazione della sonda gastrica e della grande tuberosità gastrica con radiografie realizzate in Trendelenburg. L’ecografia può

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Figura 3. Segni radiologici di rottura diaframmatica sinistra. 1. Sollevamento diaframmatico; 2. diafania gassosa intratoracica contenente l’estremità della sonda nasogastrica (3); 4. spostamento mediastinico verso il tratto destro; 5. emotorace.

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essere di aiuto nella diagnosi delle rotture della cupola destra. In caso di dubbio, la TC permette la diagnosi evidenziando la situazione periferica degli organi al di fuori della convessità. La TC elicoidale permette di migliorare la sensibilità (soprattutto a sinistra) e la specificità, in particolare grazie alla ricostruzione di immagini coronali e sagittali [27] . Spesso è la laparotomia, indicata per le lesioni associate, che permette la diagnosi [26]. La risonanza magnetica (RM), a rendimento molto elevato, è difficilmente utilizzabile in urgenza. L’evoluzione naturale di queste lesioni avviene sempre verso il peggioramento improvviso o progressivo dello stato respiratorio e quindi cardiovascolare. Solo in caso di una piccola breccia diaframmatica destra è possibile osservare un tamponamento a opera della cupola epatica che può far errare la diagnosi di fronte a un emotorace recidivante. Sarà opportuno ipotizzare, in presenza di uno shock ipovolemico associato a una rottura diaframmatica sinistra, la possibilità di un’emorragia intratoracica da una milza traumatizzata erniata. La rianimazione è essenzialmente respiratoria, preceduta dal posizionamento di un sondino gastrico. Quest’ultimo deve essere posizionato rapidamente per prevenire o rallentare l’aspirazione intratoracica inspiratoria dei visceri. Nelle ernie di scarsa importanza ancora ben tollerate, essa può permettere di attendere in migliori condizioni il trattamento chirurgico, mentre la situazione è diversa nelle rotture traumatiche con distress respiratorio poiché, in tal caso, la ventilazione è talvolta più difficile da adattare e non pone al riparo dalla possibilità di uno strozzamento erniario precoce, da trattare chirurgicamente. Il compenso ematico deve essere sufficiente. Se la via d’accesso è generalmente addominale, la toracotomia mantiene i suoi sostenitori. Al contrario, la toraco-freno-laparotomia è da evitare [26]. Al di fuori del periodo acuto la laparochirurgia è possibile [28]. La mortalità è elevata (20-30%), legata alle lesioni associate. Le complicanze proprie sono l’ischemia gastrica e la paresi frenica abitualmente regressiva [26].

■ Lesioni pleuropolmonari Pneumotorace Viene definito come «la presenza di aria tra i due foglietti pleurici che provoca un collasso polmonare e una riduzione del flusso ematico del polmone collassato». È una lesione frequente, la cui gravità dipende in particolare dalle ripercussioni respiratorie, più raramente circolatorie. Può essere clinicamente silente, poiché di scarsa importanza, a volte sospettato in presenza di un enfisema sottocutaneo, oppure è una dispnea di gravità variabile che attira l’attenzione. Accompagna solitamente delle fratture costali. Più raramente, si tratta di una ferita del torace,

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Figura 4. Origini del pneumotorace. 1. Lacerazione polmonare; 2. rottura di bleb o di bolla subpleurica; 3. frattura costale; 4. ferita penetrante della parete toracica; 5. effrazione bronchiale.

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Figura 5. Segni radiologici di pneumotorace iperteso. 1. Pneumotorace iperteso; 2. orizzontalizzazione dell’emidiaframma; 3. spostamento mediastinico; 4. polmone collassato.

di una rottura bronchiale, di un barotrauma o di un gesto iatrogeno (Fig. 4). Si costituisce abitualmente nel corso delle prime ore dal trauma, ma può comparire più tardivamente nel corso di una seduta di kinesiterapia o di ventilazione assistita. La sua gravità dipende soprattutto dal livello della pressione intrapleurica rispetto alla pressione atmosferica. Un pneumotorace monolaterale parziale o completo può restare piuttosto ben tollerato, finché la pressione intrapleurica è inferiore o uguale alla pressione atmosferica. Al contrario, la bilateralizzazione e, soprattutto, l’aumento della pressione intrapleurica sono molto mal sopportati. L’aria sotto pressione comprime il mediastino ostacolando il ritorno venoso, con un effetto di tamponamento gassoso (Fig. 5). Questi pneumotoraci detti «ipertesi» corrispondono generalmente alla presenza di una lesione che forma una valvola e che ha sede sulla parete toracica o su una via aerea che mette in comunicazione l’aria atmosferica e la cavità pleurica. Questo aumento progressivo della pressione intrapleurica può essere estremamente rapido quando il paziente è in ventilazione assistita, sfociando in pochi minuti in un arresto circolatorio. L’aumento brutale delle pressioni di insufflazione, il turgore della circolazione venosa cava superiore, la cianosi intensa sono i segni di allarme comuni. Sono state descritte delle embolie gassose alla base di decessi improvvisi. La somministrazione di protossido d’azoto aumenta il volume e la pressione del versamento aereo pleurico. Urgenze

Traumi toracici chiusi ¶ I – 24-103-B-10



Punti importanti 1

Rottura diaframmatica Colpisce il 3-4% dei pazienti traumatizzati gravi (incidenti a cinetica elevata). Predominanza sinistra. Clinica raramente specifica. Aspetto radiografico talvolta evocatore. Evoluzione naturale verso l’aggravamento progressivo o improvviso. Diagnosi con TC spirale con ricostruzione.

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La sua diagnosi è essenzialmente radiologica, molto spesso con la radiografia standard, a volte con la TC.

Radiografia standard La maggior parte delle radiografie del paziente traumatizzato è realizzata in decubito; l’aria ha tendenza ad accumularsi anteriormente e verso l’interno senza scollamento laterale. Il pneumotorace in situazione anterointerna si manifesta a sinistra con una banda chiara paracardiaca delimitata all’esterno dal sottile profilo della pleura viscerale mediastinica. A destra questo profilo non è mai visibile e il pneumotorace è indicato da un’iperdiafania paracardiaca, da non confondere con un pneumomediastino o con un pneumopericardio (questo non supera il livello del peduncolo aortico). La radiografia laterale a raggio orizzontale o le radiografie di posizione, se sono possibili, permetteranno di distinguere un pneumotorace anterointerno da un pneumomediastino o da un pneumopericardio. Il pneumotorace mediastinico posteriore scolla il segmento posterobasale del polmone e ha un limite pleurico netto. Può trovarsi posteriormente al legamento triangolare, nella regione paraspinale o nello sfondato costodiaframmatico posteriore. La distinzione di queste forme di pneumotorace da un pneumomediastino è difficile ed è fatta meglio con una TC. Il pneumotorace basale è indicato da un’iperdiafania dello sfondato pleurico anteriore basale molto acuta, visibile al di sotto dell’immagine della cupola diaframmatica; lo sfondato anteriore ha un limite obliquo in basso e all’esterno, cosa che lo distingue dal posteriore, il cui limite è orizzontale. Un enfisema sottocutaneo grave può mascherare i principali segni e può essere l’unico segno indiretto del pneumotorace. Una radiografia in espirazione, se è realizzabile, permette di individuare un distacco pleurico minimo, allo stesso modo di una radiografia in decubito laterale con raggio orizzontale. Nei casi difficili devono attirare l’attenzione dei segni supplementari più discreti: il deep sulcus sign, con dell’aria che sottolinea il diaframma e l’apice cardiaco e si immerge nello sfondato laterale, la presenza di un «doppio contorno diaframmatico» o di un appiattimento della cupola diaframmatica, la visualizzazione anormalmente chiara del grasso apicale pericardico, la visualizzazione di una linea chiara che sottolinea il bordo esterno del lobo medio (segno di Lacombe) o, ancora, di un’iperdiafania alla base del torace sono altrettanti buoni indicatori. I segni di gravità del pneumotorace sono importanti da notare, tenendo bene a mente il carattere evolutivo di questa lesione. Vengono schematizzati nella Figura 5.

Tomografia computerizzata La diagnosi dei versamenti aerei pleurici minimi di diagnosi difficile sulle radiografie standard è facilitata dalla TC [16]. In decubito dorsale, il pneumotorace si localizza nello sfondato costodiaframmatico anteriore. Assume allora la forma di una cupola chiara rovesciata intercalata tra la parete toracica anteriore e la pleura viscerale; sono possibili prolungamenti ascellari, mediastinici e diaframmatici. La differenza tra un pneumotorace in posizione anterointerna e un pneumomediastino è molto più facile da percepire alla TC che alla radiografia standard. La TC è dunque particolarmente interessante prima dell’instaurazione di una ventilazione controllata. Inoltre, la TC Urgenze

Figura 6. Origini dell’emotorace. 1. Pleura e parete toracica; 2. polmone; 3. mediastino; 4. diaframma; 5. fegato (o milza).

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può permettere di spiegare la persistenza di un pneumotorace malgrado un drenaggio pleurico, visualizzando un drenaggio mal posizionato. Ogni pneumotorace deve essere drenato prima di porre il paziente sotto respiratore. Negli altri casi, oltre alla tolleranza clinica, l’immagine radiologica fornisce gli elementi che portano a formulare l’indicazione al drenaggio: versamento bilaterale, versamento compressivo, associazione con un emotorace, presenza di una briglia, qualità del parenchima polmonare sottostante. La prognosi è di solito favorevole in 24-48 ore. Oltre questo termine, la persistenza di un gorgogliamento fa temere una fistola broncopleurica il cui trattamento può essere reso tanto più difficile dal fatto che il paziente è mantenuto sotto ventilazione artificiale. Si deve sempre ricercare un’atelettasia che, aumentando le pressioni intrapleuriche, può provocare o aggravare la fistola.

Emotorace Può essere isolato o associato al pneumotorace. È generalmente meglio tollerato del pneumotorace e le sue conseguenze sono essenzialmente circolatorie. Circa il 30% della massa ematica può passare rapidamente nello spazio pleurico e provocare un distress circolatorio. Non bisogna trascurare, in presenza di un emotorace massivo, la possibilità di un’emorragia intratoracica di un organo solido addominale erniato o di un sanguinamento da ferita delle vene sovraepatiche [29]. In assenza di patologia pleurica preesistente nota, ogni versamento pleurico in un traumatizzato deve essere considerato come un emotorace. Generalmente, esso corrisponde alla lesione di un vaso parietale o polmonare e raggiunge un volume di 300-500 ml (Fig. 6). La diagnosi è di solito facile clinicamente, con una riduzione del murmure respiratorio, un’ottusità alla percussione e dei disturbi pressori associati.

Radiografia standard Nel soggetto allettato il disturbo più frequente è la riduzione della trasparenza monolaterale, omogenea, massima alla base. L’opacità predomina nelle zone più declivi, in corrispondenza degli archi costali posteriori, e presenta un rinforzo a livello della radice delle grandi scissure. La presenza di una linea limitante apicale o ascellare è frequente. Di piccolo volume, il versamento non è percepibile sulla radiografia in anteroposteriore ad alta tensione. Può essere visibile a bassa tensione sotto la forma di un’asimmetria di trasparenza dei campi polmonari. La deviazione in basso e a sinistra della linea paravertebrale sinistra è un buon segno di versamento di modesta entità. La radiografia laterale può essere anche utile alla diagnosi di piccoli versamenti.

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Ecografia



È un esame molto utile allo screening dei versamenti di modesta entità, che sono visibili sotto forma di un’immagine in teoria anecogena.

La diagnosi di contusione polmonare si basa sulla triade ipossiemia-emottisi e opacità alveolari alla diagnostica per immagini. La fibroscopia bronchiale è indicata in caso di contusione polmonare grave. La ventilazione non invasiva deve essere presa in considerazione sistematicamente nei casi gravi.

Tomografia computerizzata È più sensibile della radiografia standard nella diagnosi dei versamenti pleurici. Permette una migliore quantificazione del versamento e precisa la localizzazione di raccolte incistate. Come nel caso del pneumotorace, permette di controllare la posizione di un eventuale drenaggio. Presenta, peraltro, il vantaggio di dimostrare eventuali lesioni polmonari o mediastiniche associate. Il liquido pleurico si localizza posteriormente, a causa della posizione in decubito. Il suo limite posteriore è convesso, quello anteriore è concavo. Il parenchima polmonare può essere compresso; la presenza di una broncografia indica l’atelettasia passiva. L’iniezione di mezzo di contrasto permette di distinguere il parenchima compresso, che si accentua, dal versamento, che resta immutato (split pleural sign).

Ematoma intrapolmonare È una lesione minore di rottura polmonare centrale, che si manifesta con una congestione alveolare localizzata che evolve in alcuni giorni verso l’opacità rotonda. Questi ematomi abitualmente regrediscono spontaneamente in alcune settimane, ma possono porre problemi diagnostici se il trauma è passato inosservato.

Trattamento Consiste nel posizionamento di un drenaggio toracico posteriore con aspirazione a 20 cm d’acqua. Fin dal suo posizionamento, questo drenaggio può presentare una fuoriuscita abbondante di liquido nel corso delle prime ore, quindi, di solito, si prosciuga velocemente. In caso di emotorace massivo si farà ricorso all’autotrasfusione [30] e alla toracotomia in urgenza, ma il classico clampaggio del drenaggio non ha più alcuna indicazione. Se persiste una perdita ematica superiore a 100 ml/h, è opportuno ricercarne la causa per trattarla chirurgicamente. Infine, il ricorso all’autotrasfusione è giustificato nell’attesa eventuale di una toracotomia per emostasi.

Pneumatocele post-traumatico, lacerazione e rottura polmonare

Versamenti misti Pongono gli stessi problemi eziologici e hanno gli stessi segni di gravità dei versamenti precedenti. La radiografia con raggio orizzontale è fondamentale, o di profilo in decubito dorsale o frontalmente in decubito laterale, se le condizioni del paziente lo permettono. Hanno, in compenso, una semeiologia particolare legata al decubito: • se predomina il pneumotorace, ai segni a esso dovuti si aggiunge una falda di opacità della doccia posteriore; • se i due sono equivalenti, si riscontrano segni di pneumotorace con un ispessimento della pleura viscerale (sangue coagulato). Esiste anche una falda di opacità al di fuori del polmone scollato, ma che resta limitata da una linea pleurica netta; • se è prevalente l’emotorace, i segni di versamento liquido predominano fino al punto di mascherare il pneumotorace. La TC permette di individuare la fase gassosa anteriormente e la fase liquida in posizione declive e facilita notevolmente la diagnosi.

Lesioni polmonari Sono frequenti, spesso misconosciute, poiché abbondantemente sottostimate dalla radiografia standard [11, 16]. La radiografia polmonare è, in effetti, un esame poco sensibile (può essere normale mentre la contusione colpisce fino al 33% del parenchima) e non specifico (la semeiologia radiologica non permette di distinguere una lesione traumatica da quella dovuta a un sovraccarico idrosodico o a una sindrome da distress respiratorio acuto [SDRA] legato allo shock o a un’inalazione di liquido digestivo o anche a un’embolia adiposa). La TC rileva piccole zone di contusione, lacerazioni polmonari e pneumatoceli che altrimenti sarebbero passati inosservati [31] . Sono descritte diverse lesioni elementari, spesso associate o frammiste [19]: lacerazioni o rotture polmonari, ematoma intrapolmonare, pseudocisti polmonare o pneumatocele, contusione polmonare, lesioni da scoppio. È opportuno aggiungervi le atelettasie non specifiche ma frequenti.

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Punti importanti

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Il pneumatocele si osserva anche in seguito a un trauma minore, più spesso nel bambino o nell’adulto giovane [32] . Radiologicamente corrisponde a una diafania tondeggiante oppure ovalare, a volte con un livello idroaereo. La sua diagnosi è spesso ritardata, di solito 1 settimana dopo il trauma, quando l’ematoma e l’edema perilesionali sono riassorbiti. La sua evoluzione, generalmente favorevole in alcune settimane, può essere complicata da una sovrainfezione. Il pneumatocele si definisce come una bolla o una pseudocisti intrapolmonare post-traumatica. Non ha una parete epiteliale propria. Le lesioni da lacerazione e rottura polmonare possono essere secondarie a una ferita penetrante polmonare per una frattura costale, alla decelerazione con lesione da scoppio. Si tratta di un meccanismo di compressione-riespansione. La retrazione elastica centrifuga del parenchima circostante spiega l’aumento della grandezza della cavità. Se la cavità comunica con le vie aeree, questo porta alla formazione di un pneumatocele; In caso contrario si ottiene un ematoma intrapolmonare. Queste lesioni non sono visibili alla radiografia polmonare in anteroposteriore. La proiezione laterale a raggio orizzontale permette a volte di individuare piccole cavità aeree, ma è la TC che consente la diagnosi: si tratta di piccole diafanie aeree nel contesto di un addensamento parenchimatoso.

Contusione polmonare Si tratta della lesione più frequente. È caratterizzata, dal punto di vista anatomico, da rotture alveolocapillari con infiltrazione emorragica interstiziale e alveolare che si associano a lacerazioni, a ferite e a rotture bronchiali o vascolari. Ne derivano ematomi, cavità necrotiche e, soprattutto, alveoliti emorragiche [33, 34]. Si deve insistere sul rimaneggiamento molto importante del letto vascolare polmonare soprattutto distale, con trombosi parziali o totali [33]. Poiché le lesioni interessano al tempo stesso gli alveoli e il letto vascolare polmonare, lo studio dello shunt intrapolmonare iniziale non fornisce un riflesso esatto delle lesioni. In effetti, sono soprattutto le zone perilesionali a essere sede di un edema che riduce la compliance polmonare. Questo edema causerà uno shunt che aumenta se le lesioni si aggravano. L’edema perilesionale è particolarmente aggravato da uno stato di shock concomitante e dall’eccesso di riempimento vascolare. Le lesioni sono aumentate dalla ventilazione controllata in pressione positiva espiratoria (PEEP), senza dubbio per ridistribuzione del flusso polmonare e/o aumento dell’acqua extravascolare polmonare secondario alla PEEP. Infine, la PEEP può aggravare o svelare delle lesioni di pneumatocele inizialmente non percepite. Queste lesioni possono essere una fonte di complicanze (pneumotorace, fistola broncopleurica). Urgenze

Traumi toracici chiusi ¶ I – 24-103-B-10

Il trauma diretto trasmesso al polmone dalla gabbia toracica e la decelerazione improvvisa che proietta il polmone contro la gabbia toracica sono i due meccanismi di solito ipotizzati nella genesi delle contusioni polmonari. Il trauma provoca sempre un riflesso di Valsalva, che protegge gli organi del mediastino, ma espone il parenchima polmonare. Tipicamente, le contusioni polmonari sono più gravi nel soggetto giovane a torace elastico che nel soggetto anziano. Questo non viene riscontrato sempre [34]. La diagnosi si basa sulla triade ipossiemia-emottisi-opacità alveolari [34]. Una contusione polmonare che coinvolge più del 20% del parenchima è un fattore di comparsa di una SDRA [35]. Un rapporto PaO2/FiO2 iniziale inferiore a 300 è un altro fattore associato alla mortalità [36]. Anche un’associazione lesionale è un fattore di prognosi sfavorevole [36]. Le lesioni polmonari sono peraltro evolutive e le immagini radiologiche possono apparire o, in ogni caso, aggravarsi nelle prime 24 ore. Di solito scompaiono in alcuni giorni ed è classico sottolineare che ogni contusione polmonare non guarita al quinto giorno è una contusione sovrainfetta. Una SDRA può sopraggiungere durante l’evoluzione. La fibroscopia tracheobronchiale permette di ricercare la provenienza dell’emottisi, di rimuovere un’atelettasia e di aspirare dei coaguli. Il trattamento di una contusione polmonare non deve essere troppo aggressivo e deve essere guidato dall’intensità dell’ipossiemia: si deve preferire la ventilazione spontanea, se necessario con PEEP, trattare rapidamente ogni stato di shock associato, sotto controllo rigoroso del bilancio idrico e delle pressioni di riempimento. L’ossigenoterapia è la prima misura per lottare contro l’ipossia. È opportuno mantenere una SpO2 superiore a 90% utilizzando delle FiO2≤60%, se possibile. Quando è necessaria la ventilazione artificiale (ipoventilazione alveolare, affaticamento respiratorio), deve essere presa in considerazione la ventilazione non invasiva, associata a un’analgesia, per evitare di limitare la tosse. In caso di necessità di ventilazione controllata, l’aggiunta di una pressione positiva di fine espirazione non deve essere una regola assoluta. È necessaria in caso di shunt con ipossiemia. Il livello di pressione positiva di fine espirazione sarà sempre il più basso possibile per ottenere una PaO2 a 70 mmHg sotto FiO2 0,5. In caso di emottisi massiva monolaterale può essere necessaria un’intubazione selettiva con una sonda a doppio lume (tipo sonda di Carlens) per proteggere il polmone controlaterale. L’uso di tale sonda è tuttavia molto limitativo e non permette una toilette bronchiale soddisfacente. Mentre non è necessario utilizzare alcuna antibioticoterapia in urgenza, la frequente comparsa di polmoniti nosocomiali giustifica una durata di ventilazione quanto più breve possibile e, secondariamente, un’antibioticoterapia di prima intenzione ad ampio spettro (antistafilococcica e mirata contro i bacilli Gram negativi) fin da quando è posta la diagnosi di sovrainfezione. L’ulteriore antibioticoterapia viene adattata in funzione dei risultati batteriologici dell’aspirazione tracheale protetta o del brushing bronchiale. Isolata, la contusione polmonare ha una prognosi spesso favorevole. Al contrario, nel quadro di un politrauma, la sua prognosi resta grave a causa della comparsa più frequente di una sovrainfezione e di una SDRA (25-50% di mortalità).

Atelettasia L’atelettasia, o collasso polmonare, si definisce come uno stato di cedimento alveolare, il che la oppone alla congestione alveolare delle contusioni polmonari. I collassi polmonari sono molto frequenti in occasione dei traumi toracici. La localizzazione ai lobi inferiori è la più frequente. Meccanismi Tre meccanismi entrano in gioco: • ostruzione prossimale: per un tappo di muco, dei detriti ematici o per un corpo estraneo (dente ecc.). Un effetto di valvola dell’ostacolo, permeabile all’espirazione e non Urgenze

all’inspirazione, spiega la comparsa rapida, in alcune decine di minuti, del collasso polmonare; raramente per una rottura bronchiale completa o parziale; • collasso polmonare passivo con un versamento pleurico liquido o aereo compressivo. Secondariamente, i bronchi possono riempirsi di secrezioni e completare il collasso con un’ostruzione prossimale; • ostruzione bronchiale distale o bronchiolare e alterazione dei fattori tensioattivi alveolari. Non vi è ostruzione prossimale, ma un edema bronchiolare e dei tappi mucosi distali. Diagnosi clinica Alla radiografia standard i segni diretti sono costituiti dall’opacità di un collasso aereo non aerato e triangolare ad apice ilare e a base periferica, che può accompagnarsi a una broncografia aerea. In caso di collasso aerato, l’opacità è assente; sono presenti una disorganizzazione e uno schiacciamento dei vasi; i bronchi dalle pareti ispessite divengono visibili. Lo spostamento delle scissure è il miglior segno di collasso. La scissura è concava verso il lobo sano, il che permette di distinguere un collasso da una congestione alveolare, dove la scissura è convessa. I segni indiretti sono: spostamento e deformazione dell’ilo, iperaerazione compensatoria dei territori adiacenti, spostamento mediastinico, ascesa della cupola diaframmatica, pinzamento intercostale omolaterale. Se viene realizzato un esame TC, i segni diretti sono evidenti: lo spostamento delle scissure è ben visibile. Il lobo non aerato ha una densità variabile tra una densità liquida e la densità degli elementi muscolari. Dopo iniezione di contrasto, il tessuto collassato si accentua, il che permette di distinguerlo da un versamento pleurico (collasso passivo). I collassi non sono solo lobari: possono interessare delle porzioni più ridotte, segmentarie o subsegmentarie. Queste anomalie discrete sono difficili da osservare alla radiografia standard. Sono molto meglio evidenziate dalla TC: il collasso appare come un’opacità tissutale triangolare a base pleurica.

■ Lesioni mediastiniche Emomediastino Rottura dell’aorta e dei tronchi sopra-aortici Le rotture aortiche sono state riscontrate nel 15% delle autopsie dopo incidente stradale (IS) e rappresentano la causa principale di decesso per trauma toracico. In effetti, quasi l’80% delle rotture aortiche provoca un decesso post-traumatico immediato. Nel 20% rimanente, la rottura sottoavventiziale iniziale si può completare nei giorni successivi. Solo il 5% dei casi evolve, in assenza di trattamento, verso il falso aneurisma traumatico organizzato, che si romperà in tutti i casi [37]. Le rotture arteriose sono localizzate per quasi il 90% sull’istmo aortico, nel 2% dei casi in altra sede sull’aorta e nel 5% sul tronco arterioso brachiocefalico. Abitualmente si rileva un meccanismo di decelerazione o di compressione anteroposteriore. Trattandosi di un trauma violento, possono essere associate altre lesioni intratoraciche: tracheobronchiali, venose polmonari e dell’azygos, esofagee. I segni clinici di rottura traumatica dell’aorta con sindrome di pseudocoartazione sono raramente completi e devono essere ricercati sistematicamente: • asimmetria dei polsi o della pressione tra i due arti superiori o tra gli arti superiori e inferiori; • soffio sistolico parasternale sinistro o interscapolare; • dolore interscapolare posteriore; • ipotensione non spiegata, che deve far ricercare l’emomediastino o l’emotorace. Possono causare una sindrome della cava superiore. Un’ischemia arteriosa distale è suggestiva di un interessamento di un tronco sopra-aortico. In sua assenza, un ematoma sopraclavicolare deve far pensare a questa diagnosi. Una frattura associata della prima costa può essere indicativa della violenza del trauma.

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I traumatismi dei tronchi sopra-aortici sono più rari, ma dipendono dagli stessi meccanismi fisiopatologici. Una disinserzione completa si osserva il più delle volte a livello delle arterie succlavie, una lesione parziale a livello del tronco brachiocefalico [53]. La sintomatologia clinica è spesso più clamorosa: deficit neurologico focale, asimmetria dei polsi agli arti superiori o anche ematoma a livello ascellare o sopraclavicolare. Gli esami, TC e/o ETE, confermeranno la diagnosi.

“ 7 Figura 7. Segni evocatori di una rottura aortica sulla radiografia toracica standard in anteroposteriore (secondo Shulman [40]). 1. Allargamento del mediastino; 2. cancellazione del bulbo aortico e della finestra aortopolmonare; 3. abbassamento del bronco principale sinistro; 4. deviazione tracheale destra; 5. deviazione destra dell’esofago; 6. ematoma extrapleurico apicale sinistro; 7. emotorace sinistro.

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La radiografia toracica standard, di interpretazione difficile, e a volte ingannevole [38], rappresenta talora il solo indice [39] in assenza di segni clinici d’orientamento (Fig. 7): • allargamento del mediastino superiore a 8 cm (a volte difficile da giudicare in decubito dorsale); • emotorace sinistro, segno specifico ma poco sensibile e che indica la gravità; • ematoma extrapleurico apicale sinistro, a cuffia; • cancellazione o deformazione del contorno del bulbo aortico; • scomparsa della finestra aortopolmonare; • abbassamento del bronco principale sinistro, segno di gravità; • allargamento della banda paratracheale (> 5 mm), segno specifico [41]; • deviazione destra degli assi tracheoesofagei, in particolare della sonda gastrica, segno discriminante [41]; • allargamento della linea mediastinica paraspinale, segno discriminante [41] in assenza di frattura associata del rachide [42]. Il valore diagnostico di questi diversi segni è variabile, ma il minimo dubbio impone esami diagnostici urgenti per confermare o escludere questa diagnosi. La TC, che eseguita con un apparato spirale multibarra permette, dopo somministrazione del mezzo di contrasto e ricostruzione, la visualizzazione in tre dimensioni dell’aorta toracica e dei suoi rami, è attualmente l’esame di riferimento [43]. L’assenza di visualizzazione di un emomediastino nel corso di questo esame in un traumatizzato toracico stabile esclude la diagnosi e rende inutile la realizzazione di altri esami [44]. L’angiografia aortica non è più attualmente un esame di prima intenzione. L’ecografia transesofagea è un esame poco invasivo, effettuato al letto del paziente e che permette la diagnosi di emomediastino [45] e di rottura dell’istmo aortico [46, 47] . Questo esame è particolarmente interessante nel paziente intubato e ventilato. Nel paziente non intubato è indispensabile escludere innanzitutto una frattura del rachide cervicale. Il carattere operatore-dipendente e la disponibilità 24 ore su 24 di tale apparato in pronto soccorso limitano il suo impiego in pratica ad alcuni centri. Il principio dell’intervento precoce resta valido nella maggior parte dei casi, ovviamente se lo stato emodinamico è precario, ma anche in assenza di una lesione associata che può controindicare la realizzazione di un clampaggio aortico e/o di una circolazione extracorporea in urgenza. La chirurgia sistematica e precoce, a lungo consigliata, è attualmente rimessa in discussione, a vantaggio di un intervento differito quando la rottura è incompleta, particolarmente in caso di lesioni associate (contusione polmonare maggiore, trauma cranico grave) [48-50] . Le indicazioni e i risultati a lungo termine delle endoprotesi vascolari, il cui posizionamento è poco aggressivo, restano discussi [49, 51, 52].

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Punti importanti

Rottura traumatica dell’aorta Localizzazione il più delle volte all’istmo aortico. Ricerca clinica di segni di pseudocoartazione dell’aorta. Ricerca di segni di orientamento sulla radiografia polmonare; diagnosi confermata dalla TC spirale con iniezione di mezzo di contrasto e ricostruzione. Ricerca di una lesione del rachide cervicale associata indispensabile.

Emomediastino di altre origini Solo dopo aver escluso le cause chirurgicamente trattabili si deve prendere in considerazione la rottura di piccole vene o una lacerazione delle vene mediastiniche. La proiezione laterale o la TC riscontrano talvolta un emomediastino anteriore localizzato responsabile di un’opacità retrosternale che indica, il più delle volte, una frattura sternale e, più raramente, una lesione mammaria interna. Si deve sottolineare la frequenza degli emomediastini posteriori associati alle fratture instabili del rachide dorsale [42] che possono rompersi in seguito nelle pleure e creare così un’ipovolemia.

Lesioni cardiopericardiche Le lesioni cardiopericardiche raggruppano lesioni miocardiche tipo petecchie, emorragia interstiziale o vere necrosi, lesioni valvolari, lesioni delle arterie coronariche tipo lacerazione oppure ostruzione e lesioni pericardiche tipo versamenti o lacerazioni [54]. I meccanismi responsabili di tali lesioni sono molteplici: impatto diretto sul cuore, decelerazione improvvisa, compressione del cuore tra sterno e colonna vertebrale, compressione addominale con iperpressione responsabile di un aumento della pressione intratoracica e del ritorno venoso, succussione del cuore. Anche se di diagnosi delicata, esse sono presenti in quasi un terzo dei traumatizzati toracici.

Contusione miocardica La sua incidenza nel paziente traumatizzato grave è all’incirca del 15% [55-57]. La contusione miocardica è una lesione miocardica edematoemorragica che può alterare notevolmente la funzione cardiaca. La sua diagnosi clinica è molto difficile, rappresentata essenzialmente da un dolore toracico di interpretazione delicata in questo contesto [44]. Può provocare gravi disturbi del ritmo [58] con arresto circolatorio, in particolare in caso di urto violento nella regione precordiale [59, 60]. A livello di esami diagnostici si impone la realizzazione di un ECG a 18 derivazioni, che può mettere in evidenza disturbi della ripolarizzazione, aritmie (soprattutto delle extrasistoli ventricolari), disturbi della conduzione (blocco di branca destro, blocco atrioventricolare). L’elettrocardiogramma non riconosce le contusioni miocardiche del ventricolo destro. La scomparsa rapida dei disturbi della conduzione depone in favore di una contusione miocardica. Un elettrocardiogramma normale non esclude tuttavia la contusione [56]. Peraltro, l’elettrocardiogramma è un esame molto affidabile per predire le complicanze cardiache che richiedono un trattamento [20]. La radiografia Urgenze

Traumi toracici chiusi ¶ I – 24-103-B-10

polmonare è poco eclatante e mostra a volte una cardiomegalia. Un’ecografia cardiaca dovrebbe essere realizzata in presenza di ogni anomalia dell’ECG o davanti a un’instabilità emodinamica, alla ricerca, tra le altre cose, di una disfunzione del ventricolo destro. Questo esame obiettivo valuta il precarico e pone una diagnosi di contusione miocardica. Soltanto la sua pertinenza è dipendente dalle prestazioni dell’operatore. A livello laboratoristico, un dosaggio ripetuto della troponina permette di valutare la cinetica della contusione miocardica [18]. La contusione miocardica può essere complicata nelle prime 48 ore da un’aritmia (soprattutto delle extrasistoli ventricolari e dei disturbi della conduzione). Esiste un rischio perioperatorio di ipotensione arteriosa, di turbe del ritmo, addirittura di arresto cardiaco [61]. A lungo termine, essa regredisce in maniera il più delle volte completa o sotto forma di una cicatrice. In pratica, in occasione di un trauma minore, un elettrocardiogramma normale alla III ora esclude il rischio di complicanze cardiache. In caso di trauma grave sono indispensabili un monitoraggio del ritmo cardiaco, dosaggi ripetuti della troponina, nonché un elettrocardiogramma. Un’ecografia cardiaca deve sempre essere realizzata in caso di trauma toracico grave.



Punti importanti

Diagnostica e follow-up della miocardica Cinetica della troponina ematica. Elettrocardiogrammi ripetuti. Ecografia cardiaca.

contusione

Lesioni pericardiche L’associazione di un’ipotensione, di un turgore delle vene giugulari e di una pressione venosa centrale elevata è molto suggestiva di un tamponamento cardiaco, diagnosi a volte confermata dall’esistenza di un polso paradosso. Occorre tuttavia escludere ogni altra sindrome compressiva intratoracica. È l’ecografia che conferma il più delle volte questa diagnosi. Il drenaggio deve preferibilmente essere chirurgico perché può permettere di riparare una lesione traumatica cardiaca. La pericardiocentesi con ago deve essere riservata alle situazioni urgenti al di fuori di un contesto chirurgico. Le rare rotture pericardiche possono accompagnarsi a una lussazione del cuore, sospettata in base a uno spostamento dell’apice verso destra all’auscultazione e ad aspetti radiologici che evidenziano la lussazione con profilo cardiaco a destra. Questa situazione eccezionale giustifica in parte l’interesse della toracotomia di salvataggio in caso di arresto circolatorio dopo trauma toracico.

Lesioni valvolari Sono soprattutto localizzate all’anello aortico. Sono la conseguenza, sotto l’effetto dell’iperpressione intratoracica, dello spostamento improvviso della colonna sanguigna che urta le valvole semilunari durante la diastole. Il quadro clinico è quello dell’insufficienza aortica confermata con l’ecocardiografia. Le lesioni mitrali evolvono rapidamente verso l’insufficienza cardiaca grave e corrispondono a rotture dei pilastri, delle corde o delle valvole. Può comparire un soffio sistolico, uno shock cardiogeno. Queste lesioni sono raramente chirurgiche. Le rotture tricuspidali sono poco frequenti, generalmente poco sintomatiche, e si accompagnano a un aumento delle pressioni destre. Anche le lesioni del setto sono eccezionali e corrispondono clinicamente a una comunicazione interventricolare confermata con il cateterismo destro [54].

Pneumomediastino Lesioni tracheobronchiali Si tratta di lesioni eccezionali. Tuttavia, la loro gravità, in assenza di diagnosi iniziale, fa sì che debbano essere ricercate Urgenze

.

sistematicamente. La loro sintomatologia, a volte inizialmente poco clamorosa, ne ritarda la gestione. Le rotture colpiscono soprattutto la parte terminale della trachea e la parte iniziale dei bronchi principali (80% delle lesioni nella regione della carena) [62]. L’enfisema cervicale sottocutaneo è il segno più pertinente che può far sospettare una lesione tracheobronchiale [63]. Può essere associato a dispnea, emopneumotorace, disfonia o emottisi. La persistenza della perdita aerea dopo il posizionamento del drenaggio toracico è un elemento ulteriore per sospettare una rottura tracheobronchiale. La diagnosi radiologica è difficile e non deve ritardare la realizzazione di un’endoscopia tracheobronchiale effettuata da un operatore esperto, che rappresenta l’esame di riferimento per questo tipo di lesioni. La realizzazione di una TC elicoidale per il bilancio di un trauma laringeo permette anche di porre la diagnosi osservando un enfisema cervicale e/o un pneumomediastino in più del 71% dei casi. In caso di rottura totale, il polmone atelettasico e disinserito dalle sue inserzioni è visibile nella parte inferiore dell’emitorace. Il trattamento di queste lesioni tracheobronchiali è soprattutto chirurgico. L’indicazione operatoria deve essere precoce (48-72 ore) per limitare la comparsa di problemi settici. Può essere necessaria una sonda di esclusione bronchiale.



Punti importanti

Un enfisema sottocutaneo cervicale deve far sospettare un pneumomediastino, tanto più quando persiste una perdita aerea dopo drenaggio di un pneumotorace. La fibroscopia bronchiale è l’esame da realizzare in urgenza. Di fronte a un pneumomediastino inesplicato si deve prendere in considerazione una lesione esofagea traumatica.

Lesioni dell’esofago Si verificano molto raramente, ma l’esofago è un organo discreto che, se dimenticato al momento del trauma, si manifesta secondariamente e molto gravemente. Si devono distinguere due localizzazioni: • l’esofago toracico alto, dove il trauma interessa la membrana tracheale e la parete anteriore dell’esofago. Il trauma tracheale sembra essere l’elemento predominante. La diagnosi è talvolta posta in occasione della riparazione chirurgica di una rottura tracheale. Spesso la diagnosi viene sospettata in un contesto di disturbo della deglutizione con tosse, sensazione di soffocamento ed espettorazione del liquido ingerito dopo ingestione di liquido. I disturbi di ventilazione e un’infezione polmonare sono frequenti. La mediastinite è raramente grave; • l’esofago toracico basso, dove la rottura è secondaria a una compressione addominale improvvisa. Il quadro clinico è simile a quello delle rotture spontanee dell’esofago. Dolori posteriori, disfagia, enfisema mediastinico e cervicale discreto, talvolta vomito ematico che precedono la mediastinite grave con, a volte, peritonite associata e sempre compromissione grave e rapida dello stato generale. La radiografia mostra un idropneumotorace bilaterale. La sistematizzazione della TC precoce in tutti i traumatizzati gravi porta a sospettare questa diagnosi di fronte a ogni pneumomediastino di difficile spiegazione, ogni ispessimento della parete esofagea. La diagnosi è confermata dall’opacizzazione con un mezzo di contrasto idrosolubile (sodio amidotrizoato+meglumina amidotrizoato) nel paziente che può deglutire o mediante la realizzazione di un’endoscopia gastroesofagea nel paziente sedato o intubato che non può deglutire [64]. In presenza di ogni trauma chiuso del torace a evoluzione inattesa, specialmente in un contesto infettivo, si deve pensare alla lesione esofagea [64].

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I – 24-103-B-10 ¶ Traumi toracici chiusi

Lesione del dotto toracico

Monitoraggio

Si tratta di una lesione rara, il più delle volte diagnosticata durante l’evacuazione di un liquido pleurico di aspetto suggestivo di un chilotorace. I meccanismi sono: l’iperestensione del rachide dorsale alto, la contusione diretta per frattura vertebrale o per frattura degli archi costali posteriori. Tale versamento può limitarsi all’inizio al mediastino e aprirsi secondariamente nella pleura. Il suo trattamento è generalmente medico (dieta, punture o drenaggio), eccezionalmente chirurgico (legatura del dotto toracico).

Deve essere conforme al testo della conferenza di esperti a proposito del monitoraggio del traumatizzato grave in fase preospedaliera [65]. Fa ricorso alla misurazione regolare della pressione arteriosa, al controllo elettroscopico costante nonché a una misurazione continua della saturazione pulsata in ossigeno.

■ Trattamento Valutazione preospedaliera La lesione isolata del torace si riscontra raramente. In effetti, essa si inserisce spesso nel contesto di un trauma grave, dove lesioni molto più eclatanti (lesione viscerale, lesione craniofacciale) appaiono in primo piano. L’interessamento toracico tende, per questo motivo, a essere inizialmente sottostimato. Quando il trauma toracico si associa a un quadro di politraumatismo, si dà la priorità ai differenti deficit d’organo riscontrati. Isolato, l’esame clinico deve allora dedicarsi alla ricerca dell’assenza di lesioni di altri organi. La valutazione del traumatizzato toracico inizia da una parte con un’analisi succinta delle circostanze di insorgenza (incidente stradale, compressione, nozione di decelerazione ecc.) e dall’altra con la conoscenza dei precedenti cardiopolmonari del paziente (broncopneumopatia cronica ostruttiva, asma ecc.). Infine, valuta le conseguenze del trauma toracico sulla funzione polmonare ed emodinamica.



Un’insufficienza cardiaca con segni di insufficienza cardiaca destra acuta deve far ipotizzare la presenza di un pneumotorace soffocante monolaterale o bilaterale, che richiede la realizzazione di un’essufflazione con ago per ridurre la pressione intratoracica. La puntura si pratica nel 2o spazio intercostale, sulla linea medioclaveare, con un catetere corto di grosso diametro. La fuoriuscita di aria sotto pressione e il miglioramento clinico attestano la buona posizione del catetere, che dovrà essere lasciato in sede fino al posizionamento di un drenaggio toracico.



Condizionamento del paziente

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La correzione dei disturbi emodinamici fa ricorso all’infusione di soluzioni di riempimento, eventualmente seguita, dopo determinazione del gruppo sanguigno, da una trasfusione di sangue se il valore dell’emoglobina è inferiore a 8 g/100 ml o in caso di stato di shock emorragico grave. Quest’ultima non deve tuttavia ritardare l’arrivo del paziente in un ambiente ospedaliero (lunga estricazione, per esempio).

Casi particolari

Trauma toracico chiuso e distress circolatorio acuto: elementi da ricercare Versamento liquido pleurico abbondante mono- o bilaterale (rottura traumatica dei grossi vasi, frattura rachidea, frattura delle costole). Versamento pericardico compressivo. Patologia valvolare acuta. Lesioni emorragiche extrarespiratorie.

vitale,

Emodinamica

La gestione specifica del dolore di un traumatizzato toracico è essenziale per limitare la congestione, l’ipossiemia e lo stress. Fa ricorso agli analgesici minori (paracetamolo) e agli agenti morfinici.

Punti importanti

Escludendo un’urgenza paziente è poco specifico.

Questa è indispensabile nel quadro del trauma toracico. Il flusso di ossigeno da fornire al paziente è in funzione della sua saturazione transcutanea di ossigeno. La sua somministrazione avviene attraverso gli occhiali o una maschera. La decisione di intubazione e di ventilazione meccanica di un paziente traumatizzato toracico in fase preospedaliera si concepisce solo quando il paziente presenta un distress respiratorio, cioè quando la capacità di mantenere una ventilazione e un’ossigenazione adeguata viene superata. Al di fuori di un problema puramente respiratorio, l’intubazione di un paziente in fase preospedaliera permette un’ossigenazione adeguata di altri organi (cervello), limitando l’ipossia e lottando contro un autoaggravamento delle varie lesioni. La realizzazione dell’intubazione deve essere conforme alle raccomandazioni fornite dalla conferenza di esperti della Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR): intubazione in sequenza rapida o intubazione vigile [66].

Dolore

Iter da seguire

Trauma chiuso del torace e distress respiratorio acuto: elementi da ricercare Eliminare o trattare: • un’ostruzione delle vie aeree superiori; • un versamento pleurico abbondante (aria, liquido); • le lesioni extrarespiratorie (non dimenticare la dilatazione gastrica post-traumatica). Valutare la gravità dell’interessamento parenchimale e/o dello slabbramento parietale in base a: • stato clinico; • frequenza ventilatoria; • la SpO2; • frequenza cardiaca e pressione arteriosa.



Ossigenazione

il

condizionamento

del

Iter da seguire

Puntura di salvataggio di un pneumotorace iperteso, secondo Carli [29] Puntura da effettuare: • sul lato dove l’emitorace è disteso, non respira e dove vi è un enfisema sottocutaneo; • sul lato opposto alla deviazione tracheale nel cavo soprasternale. Materiale: • ago intramuscolare o endovenoso lungo o catetere corto per attraversare la parete toracica; • siringa da 20 ml o più da deconnettere quando si incontra l’aria sotto pressione (il che permette la diagnosi). Urgenze

Traumi toracici chiusi ¶ I – 24-103-B-10

Un’instabilità emodinamica importante compatibile con un’emorragia non esteriorizzata può essere in relazione con un voluminoso emotorace, che richiede allora la realizzazione di un drenaggio toracico con sistema di recupero sanguigno al fine di eseguire, in caso di bisogno, un’autotrasfusione. La gestione preospedaliera del soggetto traumatizzato toracico deve permettere di assicurare l’invio del paziente verso un centro ospedaliero nel più breve tempo e nelle migliori condizioni possibili. Essa si inserisce in una filiera assistenziale dove la qualità del bilancio lesionale iniziale permette un orientamento ottimale del ferito. Grazie a questo trasferimento precoce l’equipe che accoglie il traumatizzato può anticipare e preparare l’arrivo di quest’ultimo (preparazione della sala e messa in stato di allerta dell’equipe di radiologia). La qualità del bilancio lesionale iniziale permette di considerare la strategia terapeutica, di programmare gli esami diagnostici (TC, ecografia transesofagea, aortografia) e di organizzare l’accoglienza del paziente in un’infrastruttura adeguata (sala di rianimazione, blocco operatorio). Alcuni pazienti devono essere rapidamente ricoverati in rianimazione o in terapia intensiva.



Punti importanti

In fase preospedaliera si ricerca con un’attenzione particolare un pneumotorace che può portare a un ingorgo cardiaco con turgore delle vene giugulari. Il suo trattamento di emergenza è l’essufflazione con ago.

Valutazione nella sala di accettazione delle urgenze vitali

Trauma toracico isolato, all’inizio di aspetto clinicamente benigno

Incidente a cinetica elevata



No

Stato emodinamico e respiratorio stabile al momento del controllo clinico

Radiografia polmonare ECG Cinetica della troponina

No

Radiografia polmonare Ecografia addominale Radiografia del bacino Trattamento di una causa evidente

Urgenze

Stato stabilizzato

Persistenza di uno stato molto precario

Ecocardiografia (ETE o ETT)

Ruolo della diagnostica per immagini All’arrivo in ospedale è necessario eseguire un bilancio lesionale preciso dopo aver trattato l’urgenza vitale. In effetti, alcuni soggetti restano molto instabili malgrado i trattamenti effettuati durante la fase preospedaliera. In un paziente instabile sul piano emodinamico, malgrado il riempimento e un sostegno con vasopressori, o in uno stato iniziale precario stabilizzato, lo scopo immediato da raggiungere è la ricerca di una lesione emorragica e clamorosa che pone in discussione la prognosi quoad vitam a breve termine. A livello del torace, la realizzazione al letto del malato di una radiografia polmonare in anteroposteriore, associata o meno a un’ecografia pleurica, resta obbligatoria. Essa permette di effettuare una valutazione di massima, in particolare per il riconoscimento di versamenti pleurici liquidi o gassosi che richiedono il posizionamento in urgenza di un drenaggio toracico [9]. L’osservazione di un flusso ematico superiore a 100 ml/h attraverso il drenaggio toracico richiede una consulenza chirurgica per sapere se il paziente deve essere sottoposto a una toracotomia di emostasi in urgenza. In un secondo tempo, l’analisi più fine della diagnostica per immagini permette di valutare la gravità delle lesioni parietali e di ricercare segni di allarme di rottura traumatica dell’aorta. La radiografia polmonare resta un esame poco efficace nella ricerca di un pneumotorace minore. In un paziente relativamente stabile sarà realizzato un bilancio lesionale preciso grazie alla TC toracica con e senza mezzo di contrasto, divenuta uno strumento indispensabile per la gestione dei traumatizzati toracici. La diagnosi di pneumotorace, di contusione polmonare e di versamenti liquidi pleurici ne viene molto facilitata. Grazie all’aggiunta di mezzo di contrasto e all’evoluzione tecnologica (TC spirale multibarre), la TC è divenuta l’esame di screening di una rottura dell’aorta. L’ecografia cardiaca permette di valutare con precisione la volemia e la funzione cardiaca, nonché i disturbi della cinetica segmentaria. L’ETE resta più efficace dell’ETT nella diagnosi di contusioni miocardiche (Tabella 1) [67]. L’ETE è il metodo di elezione per diagnosticare delle lesioni cardiache più rare, come una disinserzione valvolare traumatica e un’insufficienza

TC total body con iniezione di mezzo di contrasto

Si

Figura 8.

Algoritmo di gestione.

tricuspidale. Essa permette anche, in caso di ipossia inesplicata, di verificare l’assenza di shunt destro-sinistro attraverso la riapertura del forame ovale [55].

Ruolo degli altri esami Elettrocardiogramma È sistematico. La constatazione di un disturbo dell’eccitabilità o della conduzione depone in favore di una contusione miocardica. Permette anche di diagnosticare, con la misurazione ripetuta della troponina, le lesioni coronariche posttraumatiche. Esami ematici La realizzazione di un’emogasanalisi arteriosa è essenziale al fine di valutare le conseguenze del trauma sulla funzione respiratoria e di adattare la rianimazione respiratoria. La troponina, dosata in maniera ripetuta, permette di seguire l’evoluzione delle contusioni miocardiche. La determinazione del gruppo sanguigno, la ricerca di agglutinine irregolari, un emocromo con dosaggio delle piastrine, uno ionogramma ematico, una valutazione della coagulazione (PT, TCA e fibrinogeno) fanno parte degli esami da richiedere in presenza di ogni traumatizzato toracico importante. L’algoritmo di gestione di un trauma toracico isolato di aspetto clinicamente benigno inizialmente è rappresentato nella Figura 8.

Terapia in ospedale La gestione specifica del trauma toracico si basa essenzialmente su un’analgesia di qualità e su una kinesiterapia efficace, a cui si associa, se necessario, la ventilazione non invasiva. In caso di trauma importante o di presenza di altre lesioni di organi, può rivelarsi necessario il ricorso a un’intubazione, a una sedazione e a una ventilazione meccanica.

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Gestione del dolore La valutazione del dolore, per mezzo della scala visiva analogica o della scala numerica, è una tappa essenziale. In effetti, il dolore è spesso sottostimato nella medicina d’urgenza, il che ha come corollario un’analgesia insufficiente. Inoltre, il suo monitoraggio è necessario per migliorare il sollievo dei pazienti. Quest’ultimo è tanto più indispensabile per questa categoria di pazienti in quanto il dolore generato da un trauma del torace ha una conseguenza diretta sulla meccanica ventilatoria [66, 68, 69] . Ne risultano allora un’ipoventilazione alveolare e una congestione bronchiale che possono portare alla comparsa di un distress respiratorio acuto [29].

Analgesia endovenosa Il paracetamolo, alla dose di 1 g ogni 6 ore è, al di fuori di rari casi di allergia, la prima molecola da somministrare. Benché esso abbia pochi effetti collaterali, la sua efficacia è raramente sufficiente e richiede l’aggiunta di altri analgesici. Tra gli agonisti morfinici puri, la morfina è l’antalgico endovenoso più comunemente utilizzato. Somministrata a dose titolata, permette di ottenere un’analgesia di buona qualità riducendo al minimo gli effetti secondari (bradipnea, sonnolenza, liberazione di istamina ecc.) [66]. Gli antinfiammatori non steroidei sono controindicati nel paziente traumatizzato a causa della loro tossicità renale in caso di ipovolemia e dei loro effetti antiaggreganti piastrinici. Le altre molecole come il tramadolo, il nefopam o la nalbufina, benché possano essere utilizzate nel quadro dell’analgesia, hanno effetti secondari digestivi o effetti plateau che limitano la loro somministrazione. Tuttavia, questi farmaci possono essere manipolati con efficacia attraverso dei protocolli operativi.

condizione di essere eseguita da un medico esperto nelle tecniche di gestione delle vie aeree superiori, un’intubazione tracheale precoce sembra presentare un impatto significativo sulla sopravvivenza dei pazienti traumatizzati gravi [76].



Punti importanti

Criteri di ventilazione dopo un trauma toracico secondo Barone et al. [75] Frequenza ventilatoria >26 c/min. Ipotensione arteriosa sistolica <100 mmHg. Ipossiemia <60 mmHg. Ipercapnia >45 mmHg. Acidosi pH <7,20. Lesioni associate addominali e/o neurologiche.

Ventilazione meccanica Le modalità della ventilazione meccanica del traumatizzato toracico non presentano alcuna specificità rispetto agli altri traumi. Si dovrà tuttavia prestare una particolare attenzione, in occasione dell’inizio della ventilazione a pressione positiva, alla formazione di un pneumotorace (sorveglianza imperativa dell’evoluzione delle pressioni massime di insufflazione), che richiede allora un’immediata essufflazione con ago se è soffocante o, se è relativamente ben tollerato, il posizionamento iniziale di un drenaggio toracico. Valutazione

Ha dimostrato la sua efficacia nel trattamento dei pazienti che presentano un trauma toracico [70-72]. Riducendo il dolore, favorisce la gestione dei pazienti e permette spesso di evitare un’intubazione tracheale e una ventilazione meccanica. La realizzazione di un’anestesia epidurale o di un blocco intercostale richiede un’asepsi chirurgica, nonché un’emostasi normale. La realizzazione di questi gesti è sotto la responsabilità esclusiva del medico anestesista-rianimatore. Tuttavia, queste tecniche sono state valutate solo in rianimazione ospedaliera e non hanno alcuna indicazione in fase preospedaliera.

Per un paziente non intubato è clinica, emogasanalitica e radiologica. La valutazione regolare e ravvicinata del paziente deve dedicarsi a individuare un inizio di esaurimento con congestione bronchiale, un’incapacità di tossire o un aggravamento delle lesioni polmonari. Questi diversi dati, nonché le loro evoluzioni nel tempo, devono far prendere in considerazione la possibilità di un’intubazione tracheale con ventilazione artificiale. In un paziente intubato i reperti dell’esame del torace e l’evoluzione radiologica ed emogasanalitica permettono, in funzione dei risultati, uno svezzamento graduale dalla ventilazione invasiva.

Kinesiterapia respiratoria

Drenaggio toracico

In associazione a un’analgesia adeguata ed efficace, rappresenta l’altro aspetto essenziale della gestione del traumatizzato toracico. Ha lo scopo di migliorare il drenaggio delle secrezioni tracheobronchiali e la funzione inspiratoria. Permette così di ottimizzare l’ematosi e di ridurre l’incidenza delle atelettasie lottando contro la congestione tracheobronchiale.

Indicazione

Analgesia locoregionale

Ventilazione Ruolo della ventilazione non invasiva Sempre associata a un’analgesia efficace, la ventilazione non invasiva migliora in modo significativo il reclutamento alveolare nonché gli scambi gassosi nei pazienti traumatizzati toracici anche gravi [73, 74]. Questo approccio evita il ricorso all’intubazione tracheale, riducendo di fatto l’incidenza delle pneumopatie nosocomiali e la durata del ricovero in reparto di rianimazione. Le complicanze rimangono modeste rispetto al beneficio atteso. Si tratta essenzialmente di distensione gastrica o di lesioni da compressione mucocutanea nella regione del naso. Criteri di intubazione Il ripristino di una ventilazione e di un’ossigenazione adeguata rimane una delle fasi essenziali nella gestione del traumatizzato grave. Anche se descritti alla metà degli anni Ottanta, i criteri di intubazione di Barone et al. restano sempre di attualità [75]. Realizzata secondo le raccomandazioni della SFAR e a

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In fase preospedaliera le indicazioni al drenaggio sono limitate ai pneumotoraci o agli emotoraci compressivi che pongono a rischio la prognosi quoad vitam [77]. La diagnosi clinica di versamento compressivo può essere valutabile molto facilmente, a parte il quadro delicato della fase preospedaliera (rumore, stress, nessun apporto della diagnostica per immagini). Solo la comparsa improvvisa di un distress ventilatorio durante la realizzazione di una ventilazione a pressione positiva dopo intubazione tracheale è un argomento a favore della costituzione di un pneumotorace iperteso. In presenza di un tale quadro il gesto salvatore è la puntura con ago. Essa si effettua in sede tangente al bordo superiore della costa inferiore, al centro della regione di timpanismo. Non comporta alcuna controindicazione e permette, equilibrando la pressione atmosferica e quella pleurica, di raggiungere una struttura ospedaliera dove il posizionamento di un drenaggio toracico avverrà in condizioni ottimali. I versamenti pleurici non devono essere sistematicamente drenati. Tuttavia, in caso di bilateralità, di forte ripercussione sulla funzione ventilatoria e/o circolatoria o se il paziente deve essere intubato e ventilato in vista di un intervento chirurgico, si impone il drenaggio pleurico. La tecnica del posizionamento del drenaggio è rigorosa. La natura e l’entità del versamento sono confermate dalla radiografia del torace e/o dalla TC, che permettono anche di escludere un’ernia diaframmatica con Urgenze

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LMC

LAM

PP 2e SIC

4e SIC

A

PB B

Figura 9. Punti su cui eseguire la puntura per drenaggio (secondo D’Honneur [78]). A. Drenaggio toracico anteriore al II spazio intercostale (SIC); B. Drenaggio toracico per via ascellare al IV spazio intercostale; LMC: linea medioclaveare; LAM: linea ascellare media.

ascesa di organi intraddominali nel torace. Il drenaggio pleurico si realizza per via anteriore sulla linea medioclaveare a livello del II spazio intercostale o per via laterale, sulla linea ascellare media, il più in alto possibile (Fig. 9). La via ascellare media deve essere preferita nelle bambine, in modo da non compromettere la vascolarizzazione della ghiandola mammaria. Devono essere rispettate le regole dell’asepsi chirurgica. Dopo la localizzazione con ago e l’esecuzione di un’anestesia locale della cute e dei differenti piani muscolari fino alla pleura, si realizza un’incisione cutanea con un bisturi. Il tragitto del drenaggio attraverso i muscoli fino alla pleura è preparato con l’aiuto di una pinza di Kocher e si esegue la pleurotomia (Fig. 10). La fuoriuscita di gas o di liquido conferma la pleurotomia. Il drenaggio è in seguito fatto delicatamente avanzare e posizionato verso la sommità in caso di pneumotorace o verso la base del polmone, in caso di emotorace. Il drenaggio è poi raccordato: • a un recipiente (Fig. 11); • a un dispositivo di aspirazione, dotato di una valvola che permette di ridurre la depressione e di una colonna di liquido che consente la visualizzazione di un gorgogliamento (colonna di Jeanneret, set per drenaggio mono-uso) (Fig. 12). La posizione e l’efficacia del drenaggio sono allora verificate mediante l’immagine radiologica del torace in anteroposteriore e, se possibile, di profilo e mediante la fuoriuscita di aria

Figura 11. Drenaggio pleurico al recipiente attraverso un trequarti. Il drenaggio toracico è in sifonaggio. Se esiste un pneumotorace (Pp [pressione pleurica]>PB [pressione barometrica]), l’aria fuoriesce attraverso il liquido. Se Pp
.

.

(gorgogliamento) o di liquido nel dispositivo di drenaggio, con visualizzazione del sifonaggio alla sospensione dell’aspirazione (movimento della colonna di liquido con i movimenti respiratori). In caso di un emotorace a priori massivo in situazione preospedaliera oppure intraospedaliera e come soluzione di salvataggio, è possibile aggiungere al set di drenaggio mono-uso un dispositivo supplementare a questo, al fine di realizzare una trasfusione autologa (autotrasfusione). Questo dispositivo si collega immediatamente dopo il posizionamento del drenaggio toracico o dopo l’inizio della raccolta dell’emotorace. Con movimenti di compressione manuale del dispositivo, questo si riempie di sangue. Una volta pieno, è disconnesso dal set di drenaggio, quindi trasfuso al paziente per mezzo di un deflussore e di un filtro adatto. Nel sangue così trasfuso la concentrazione di emoglobina è variabile, vengono attivati i fattori della coagulazione, sono presenti i prodotti di degradazione della fibrina e detriti cellulari. Infine, il liquido è povero di piastrine. Si tratta di una manovra eccezionale, il cui scopo è quello di portare un paziente vivente al blocco operatorio. I rischi principali sono l’embolia gassosa e l’ipocoagulabilità; • a una valva di Heimlich (Fig. 13), che permette un’evacuazione del versamento e il mantenimento di una bassa depressione nel drenaggio. Questo dispositivo è particolarmente Figura 10. Tecnica di inserzione di un drenaggio toracico (secondo Rabbat [79]). 1. Dissezione dello spazio intercostale con pinza; 2. verifica dell’apertura pleurica con il dito; 3. posizionamento dolce del drenaggio toracico guidato con la pinza.

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del torace, o anche negli organi mediastinici o addominali, questo cattivo posizionamento sarà sospettato a livello clinico (assenza di gorgogliamento o di miglioramento dello stato generale del paziente) e sarà confermato mediante radiografia polmonare in anteroposteriore, indispensabile dopo la realizzazione di questa procedura [80, 81]. Anche i dolori secondari al posizionamento del drenaggio sono relativamente frequenti e richiedono il ricorso a un’analgesia di livello III. Si può osservare un sanguinamento per lesione dei vasi intercostali o mammari interni. Per limitare questo rischio, la procedura deve essere realizzata a filo del bordo superiore della costa inferiore e, in caso di drenaggio, per via anteriore a distanza dalle arterie mammarie interne.

c d

a m b

P

h

s



∆P 2

1

Figura 12. Drenaggio toracico in aspirazione continua su valvola di Jeanneret (secondo D’Honneur [78]). d: drenaggio toracico; c: presa d’aria; h: altezza dell’aspirazione in cm H2O; DP: fonte di vuoto; a: elemento a T; mP: collegamento dell’elemento a T alla valvola di Jeanneret; s: valvola di Jeanneret; 1. contenitore di raccolta; 2. contenitore di sicurezza per evidenziare un eventuale gorgogliamento e asepsi.

Punti importanti

Principio del trattamento Gestione adeguata del dolore. Kinesiterapia respiratoria. Ampio utilizzo della ventilazione non invasiva. Rigido rispetto del bilancio idrosalino. Prevenzione tromboembolica.

Versamenti pericardici In caso di tamponamento, si deve prendere in considerazione un’evacuazione del versamento pericardico. In urgenza, quando il tamponamento è mal tollerato si esegue un’evacuazione con ago del versamento pericardico. La puntura si esegue per via sottoxifoidea, con l’ago fatto avanzare verso l’alto e all’indietro, con il vuoto a mano. L’ago è raccordato a un elettrocardioscopio che permette di individuare, per evitarlo, un eventuale contatto con il miocardio. Tuttavia, se l’ecografia cardiaca è disponibile, essa può vantaggiosamente guidare la puntura. Nelle condizioni ideali deve essere eseguita una pericardiocentesi per via chirurgica. Figura 13.

Valvola antireflusso di Heimlich (secondo D’Honneur

[78]).

Trattamenti associati La gestione dei pazienti traumatizzati toracici è, come è stato descritto in precedenza, basata sulla gestione del dolore e sulla kinesiterapia respiratoria. Tuttavia, devono essere considerate alcune misure terapeutiche per ridurre l’incidenza delle complicanze.

interessante in fase preospedaliera e durante i trasferimenti. In caso di pneumotorace bisogna assicurarsi che la sacca di raccolta non sia sotto tensione. L’efficacia e la pervietà dei drenaggi devono essere verificate frequentemente e il volume di sangue drenato deve essere regolarmente controllato. In effetti, la gravità di un emotorace non si giudica dalla quantità di sangue inizialmente drenata, ma dal flusso di sangue drenato in seguito. Un emotorace dovuto a un’emorragia secondaria alle fratture costali o a una lacerazione venosa è controllato con un semplice drenaggio. Al contrario, un emotorace da rottura dei grandi vasi intratoracici o parietali (intercostale o mammario), evidenziato da un’emorragia persistente e ad alto flusso (superiore a 100 ml/h) deve portare a discutere con il chirurgo l’indicazione a una toracotomia per emostasi. Per il pneumotorace, il drenaggio semplice permette di riportare alla parete il polmone nella maggior parte dei casi. La persistenza di un gorgogliamento deve indurre a ricercare la presenza di una breccia parenchimale o di una ferita (o rottura) bronchiale. Quest’ultima è ricercata con un fibroscopio. In caso di pneumotorace persistente deve essere discussa con il chirurgo una decisione chirurgica.

Il paziente traumatizzato presenta un rischio tromboembolico importante [82, 83]. Una prevenzione tromboembolica è indispensabile e fa ricorso a mezzi meccanici (calze elastiche, compressione pneumatica intermittente) o farmacologici (anticoagulante). Tuttavia, l’uso degli anticoagulanti può essere controindicato in caso di rischio emorragico persistente o di un trauma potenzialmente emorragico.

Complicanze

Antibioticoterapia

Il posizionamento di un drenaggio toracico, anche in condizioni ottimali (paziente stabile, drenaggio in pronto soccorso ecc.) può complicarsi in diversi modi, conseguenza frequente del mancato rispetto delle rigide regole di posizionamento. La complicanza più frequentemente riscontrata è la malposizione del drenaggio. Se è inserito nella parete muscoloadiposa

La sovrainfezione polmonare è frequente nel traumatizzato toracico, soprattutto in caso di contusione polmonare. Nessuna misura profilattica permette di prevenire questo rischio, a eccezione di una kinesiterapia respiratoria ben condotta che permetta un drenaggio efficace delle secrezioni bronchiali. In caso di sovrainfezione deve essere iniziata precocemente una

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Rigido rispetto del bilancio idrosalino Questo atteggiamento limita il rischio di sovraccarico polmonare legato a un’alterazione della barriera alveolare (edema lesionale nel quadro di una contusione polmonare). Al contrario, qualsiasi ipovolemia deve essere corretta rapidamente per evitare l’eccesso di riempimento necessario in caso di ritardo terapeutico. Prevenzione tromboembolica

Urgenze

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pazienti, soprattutto se la loro lesione è grave, deve essere chiaramente definita a livello regionale. Per i pazienti feriti più seriamente è opportuno privilegiare il ricovero diretto in un centro che disponga di una dotazione tecnica e di competenze in chirurgia toracica e cardiovascolare, nonché di un’equipe medica esperta nella radiologia interventistica. Questa strategia è particolarmente importante nella gestione dei traumatizzati più gravi, in particolare nelle persone al di sotto dei 55 anni [85]. Essa permette una riduzione marcata della loro mortalità a 30 giorni e a un anno. Occorre tuttavia ricordarsi che la principale causa di morte evitabile di origine toracica è il pneumotorace non diagnosticato e non trattato, seguito dall’assenza di diagnosi di lesioni mediastiniche gravi [86].

Punti importanti

Controindicazioni agli anticoagulanti nella fase acuta Trauma: lesioni potenzialmente emorragiche. Torace: contusione polmonare, emotorace. Cranio: emorragia endocranica, contusione emorragica. Bacino: versamento retroperitoneale. Addome: contusione di un organo solido.

terapia antibiotica dopo avere effettuato i prelievi batteriologici. La scelta dell’antibiotico deve avvenire in funzione dell’ecologia locale, ma deve comportare antibiotici ad azione antistafilococcica la cui diffusione polmonare sia buona.

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■ Riferimenti bibliografici

Trattamenti chirurgici

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Questi sono soprattutto presi in considerazione in caso di traumi toracici aperti (ferite penetranti). Solo alcune indicazioni di toracotomia per emostasi richiedono una gestione immediata al blocco operatorio. Questo avviene in caso di emotoraci importanti e inesauribili. Le vie d’accesso utilizzate sono essenzialmente la toracotomia sinistra e la sternotomia per accesso al cuore, all’aorta ascendente e al tronco brachiocefalico. Questa chirurgia è delicata, poiché si rivolge a pazienti spesso politraumatizzati la cui funzionalità polmonare ed emodinamica è precaria. Inoltre, in caso di ricorso necessario a una circolazione extracorporea si pone il problema della terapia eparinica in un paziente a rischio emorragico maggiore. L’indicazione chirurgica in urgenza deve essere discussa caso per caso. L’osteosintesi costale resta di indicazione eccezionale. Dopo un bilancio lesionale completo e alcuni giorni di stabilizzazione clinica, un’indicazione operatoria potrà essere presa in considerazione in caso di lesioni della trachea o dell’esofago.

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Criteri di orientamento Se alcuni pazienti che presentano un trauma toracico isolato e benigno potranno raggiungere il proprio domicilio, a volte con una prescrizione di kinesiterapia, sempre con una prescrizione di analgesici in caso di frattura costale, alcuni pazienti devono essere ricoverati in rianimazione in terapia intensiva.



Punti importanti

Criteri di ammissione in rianimazione o in terapia intensiva [84] Trauma toracico grave fin dall’inizio. Meccanismo di insorgenza: decelerazione improvvisa, esplosione, compressione improvvisa e/o prolungata, caduta da un’altezza elevata, eiezione da un veicolo. Età superiore ai 60 anni e precedenti cardiopolmonari. Necessità di attuazione di tecniche analgesiche specifiche (PCA [Patient controlled analgesia] oppioidi, analgesia peridurale). Lesioni associate extratoraciche (trauma cranico). PaO2/FiO2 < inizialmente e/o degradazione secondaria. Alterazioni ECG o ecocardiografiche. Volume polmonare non ventilato alla TC toracica al ricovero ≥20% VPT.

■ Conclusioni La diagnosi e il trattamento del traumatizzato toracico sono attualmente ben codificati. La filiera assistenziale di questi Urgenze

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Per saperne di più Médecine d’Urgence 44e Congrès National d’Anesthésie et de Réanimation. SFAR-Elsevier; 2002. 141p.

M. Freysz, Professeur des Universités, praticien hospitalier. C. Doussot, Assistant hospitalo-universitaire. Service d’anesthésie réanimation, Centre hospitalier universitaire, Hôpital Général, 3, rue du Faubourg-Raines, BP 1519, 21033 Dijon cedex, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Freysz M., Doussot C. Traumi toracici chiusi. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urgenze, 24-103-B-10, 2008.

Disponibile su www.em-consulte.com/it Algoritmi decisionali

Urgenze

Iconografia supplementare

Video / Animazioni

Documenti legali

Informazioni per il paziente

Informazioni supplementari

Autovalutazione

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