Valoración isocinética en la artroplastia total de rodilla

Valoración isocinética en la artroplastia total de rodilla

REHABILITACIÓN 39(1) 27/1/05 08:18 Página 20 ORIGINAL Valoración isocinética en la artroplastia total de rodilla M.ªL. CATASÚS CLAVÉ, U. DÍAZ ARI...

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ORIGINAL

Valoración isocinética en la artroplastia total de rodilla M.ªL. CATASÚS CLAVÉ, U. DÍAZ ARISTIZÁBAL, F. NACENTA ARIAS, M. DOMÍNGUEZ PÉREZ, A. GUILLÉN SOLÁ y J. SANTÍN PAREDES Servicio de Rehabilitación y Medicina Física. Hospital Universitario de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

Resumen.—Objetivos. Valorar la capacidad funcional de los pacientes a los que se ha implantado una prótesis total de rodilla al finalizar el tratamiento rehabilitador mediante una prueba isocinética y valorar la utilidad de éste como método complementario en el seguimiento de estos pacientes. Material y método. Se recogió una muestra de 16 pacientes de edades comprendidas entre los 61 y los 78 años, a los que se había implantado una prótesis total de rodilla, tras finalizar el tratamiento rehabilitador. Se comparó con un grupo control de 16 sujetos. Utilizamos un dinamómetro isocinético CYBEX NORM II. La prueba se realizó en régimen concéntrico, valorándose la fuerza máxima (peak torque), el conjunto del trabajo total (set total work), el ángulo de la fuerza y el cociente flexión/extensión de la fuerza, a velocidades angulares de 120 y 180°/s. Resultados. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) para la fuerza máxima y el conjunto del trabajo total, tanto en flexión como en extensión, para ambas velocidades angulares, y para el ángulo de la fuerza máxima en extensión a velocidad angular de 180°/s. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05) para el resto de los ángulos de fuerza máxima ni para las ratio flexión/extensión de fuerza máxima. Conclusiones. La valoración isocinética demuestra que estos pacientes presentan una pérdida de fuerza tanto de flexión como de extensión. La isocinesia es un método complementario útil para la valoración de estos pacientes; incluso puede ser útil para la adecuación individual de un protocolo establecido de rehabilitación, según las necesidades de cada paciente en cada etapa de tratamiento. Palabras clave: Prótesis total de rodilla. Isocinesia. Fuerza muscular.

ISOKINETIC ASSESSMENT IN TOTAL KNEE ARTHROPLASTY Summary.—Objectives. Assess the functional capacity of the patients who have received a total knee arthroplasty at Trabajo recibido el 9-03-04. Aceptado el 27-07-04.

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the end of the rehabilitation treatment using an isokinetic test and assess the utility of this test as a complementary method in the follow-up of these patients. Material and method. We gathered a sample of 16 patients, whose ages ranged from 61 to 78 years, who have received a total knee arthroplasty, after finish the rehabilitation treatment. We compared this group with a control group of 16 subjects. We used a CYBEX NORM II isokinetic dynamometer. The test was performed in concentric regimen, assessing the Peak Torque, the Set Total Work, the angle of the Peak Torque and the ratio flexion/extension of the Peak Torque, with angular speeds of 120°/s. and 180°/s. Results. We found statistically significant differences (p < 0,05) for the Peak Torque and the Set Total Work, in flexion and also in extension, for both angular speeds, and for the angle of Peak Torque in extension for angular speed of 180°/s. We didn’t find statistically significant differences (p > 0,05) for the rest of the angles of Peak Torque and neither for the ratios flexion/extension of the Peak Torque. Conclusions. The isokinetic evaluation shows that these patients present a loss of strength for the flexion and also for the extension. The isokinetic test is an useful complementary method for the assessment of these patients; even it can be useful for an individual adaptation of an established protocol of rehabilitation, according to the different needs of each patient in each stage of the treatment. Key words: Total knee arthroplasty. Isokinetics. Muscular strength.

INTRODUCCIÓN La prótesis total de rodilla se ha convertido en un tratamiento satisfactorio para los pacientes que presentan gonartrosis avanzada. A lo largo de las últimas dos décadas los resultados clínicos y funcionales de estos pacientes, así como la calidad de vida, han mejorado enormemente, debido en gran parte a la mejora en el diseño de las prótesis, basada en estudios biomecánicos.

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Por ello, y ahora más que nunca, es necesario un método de valoración que permita comparar de forma objetiva diferentes aspectos relacionados con las prótesis de rodilla: tipo de prótesis, acto quirúrgico, protocolos de rehabilitación, factores personales de los pacientes, etc. Por otro lado, la evaluación y el seguimiento de los pacientes a los que se ha implantado una prótesis total de rodilla se realiza habitualmente mediante valoraciones radiológicas, clínicas y funcionales. Para estas dos últimas se utilizan diferentes escalas que valoran distintos aspectos de manera subjetiva (dolor, rodilla, función)1,2. La dinamometría isocinética está adquiriendo importancia en la valoración de la fuerza muscular. Se trata de una prueba segura, fiable y reproducible que aporta parámetros numéricos objetivos3-5. Este estudio se ha diseñado con el objetivo, en primer lugar, de valorar la utilidad del test isocinético como método complementario en el seguimiento de los pacientes a los que se ha implantado una prótesis total de rodilla, ya que aportaría datos objetivos sobre la fuerza muscular que complementarían las valoraciones radiológica, clínica y funcional que habitualmente se realizan. En segundo lugar, se busca valorar la fuerza muscular de estos pacientes al finalizar el tratamiento rehabilitador mediante una prueba objetiva como la dinamometría isocinética.

los sujetos control mediante un dinamómetro isocinético Cybex Norm II. Se valoró el movimiento de flexoextensión de la rodilla. La alineación se realizó con la rodilla a 90° de flexión, respecto a su eje axial, con un rango de movimiento de 10-90°. Las velocidades angulares estudiadas fueron de 120 y 180°/s, en régimen concéntrico. Se realizó un calentamiento durante 5 min, cinco repeticiones submáximas y cinco registros para cada velocidad angular. Los parámetros utilizados para la valoración fueron la fuerza máxima (peak torque), el conjunto del trabajo total (set total work), el ángulo de fuerza máxima y la ratio flexión/extensión de fuerza máxima. Los resultados se analizaron utilizando el programa SPSS 10.0, test de Fisher para las variables dicotómicas y razones y test de la U de Mann-Whitney para las variables cuantitativas. Se consideró un nivel de significación estadística de p < 0,05. RESULTADOS Se obtuvieron valores menores de fuerza máxima y el conjunto del trabajo total para la flexión y la extensión a ambas velocidades angulares en los pacientes con prótesis total de rodilla, con resultados estadísticamente significativos (p < 0,05). En los pacientes se observó un mayor ángulo de fuerza máxima para la extensión a velocidad angular de 180°/s, estadísticamente significativo (p < 0,05).

MATERIAL Y MÉTODO Se ha estudiado una muestra de 16 pacientes a los que se había implantado una prótesis total de rodilla y un grupo control de 16 sujetos sin patología osteoarticular, homogéneos en cuanto a sexo, edad y lateralidad. La causa de la implantación de la prótesis era la gonartrosis en todos los casos, sin presentar enfermedades añadidas que pudieran interferir en la realización de una prueba isocinética. Todos ellos habían seguido el mismo protocolo de rehabilitación, realizándose la valoración al alta del tratamiento. El tiempo medio transcurrido desde la intervención quirúrgica era de 185 días (límites, 78-296 días), con un tiempo medio de tratamiento rehabilitador de 104 días (límites, 35-189 días). La edad media de la muestra era de 71,31 años (límites, 61-78 años) y constaba de 5 varones y 11 mujeres. En 6 casos la rodilla afectada era la izquierda y en 10 casos, la derecha. Se les habían implantado cinco tipos de prótesis diferentes según la distribución de la figura 1. Se realizó una prueba isocinética a todos los pacientes al finalizar el tratamiento rehabilitador y a todos 31

6% 13% 44%

31%

6%

Semiconstreñida SCORPIO. PS (n = 2) Semiconstreñida ONYX. PS (n = 5) No constreñida SCORPIO (n = 1) No constreñida ONYX (n = 7) Constreñida TC3 (n = 1)

Fig. 1.—Distribución de los tipos de prótesis total de rodilla implantados.

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TABLA 1. Resultados de los parámetros valorados a velocidad angular de 120°/s Flexión

Caso Control p

Extensión

Ratio PT

PT

STW

Ángulo de PT

PT

STW

Ángulo de PT

24,44 (7,89) 33,81 (9,96) 0,017

85,75 (33,38) 134,19 (47,68) 0,003

34,75 (6,80) 35,25 (6,38) 0,897

34,19 (11,78) 49,50 (12,28) 0,003

126,56 (52,80) 189,25 (46,67) 0,003

60 (3,93) 57,81 (4,05) 0,149

72,99 (18,28) 70,57 (19,16) 0,711

PT: fuerza máxima (FtLbs); STW: conjunto del trabajo total (FtLbs); Ratio PT: ratio de fuerza máxima (%). Entre paréntesis aparece la desviación estándar.

TABLA 2. Resultados de los parámetros valorados a velocidad angular de 180°/s Flexión

Caso Control p

Extensión

Ratio PT

PT

STW

Ángulo de PT

PT

STW

Ángulo de PT

21,38 (7,54) 29,44 (8,35) 0,007

71,63 (28,71) 110,69 (37,23) 0,002

36,31 (6,42) 40,13 (3,67) 0,08

27,56 (10,35) 40,81 (10,41) 0,001

103,44 (45,94) 158,88 (35,43) 0,001

58,80 (4,37) 53,94 (3,45) 0,003

79,22 (18,75) 74,16 (18,46) 0,439

PT: fuerza máxima (FtLbs); STW: conjunto del trabajo total (FtLbs); Ratio PT: ratio de fuerza máxima (%). Entre paréntesis aparece la desviación estándar.

El resto de valores de los ángulos de fuerza máxima y las ratio flexión/extensión de fuerza máxima no obtuvieron significación estadística (p > 0,05). Los resultados se reflejan en las tablas 1 y 2 y en las figuras 2 y 3. DISCUSIÓN El déficit de fuerza tanto de flexión como de extensión en cuanto a fuerza máxima y al conjunto del trabajo total, con resultados estadísticamente significativos (p < 0,05), ya había sido observado anteriormente en la literatura especializada6-10. Whittle y Jefferson11 concluían en su estudio que la funcionalidad muy raramente retorna a la normalidad, valorado mediante parámetros clínicos. Posteriormente, Berman et al6, pioneros en el estudio de las prótesis total de rodilla mediante test isocinético, afirmaban que el déficit en cuádriceps persiste a los 2 años de la implantación, no así el déficit de flexión, que se recuperaba aproximadamente al año. Para Hsu et al12 el déficit de cuádriceps continúa a los 3-6 años, y Huang et al13 observaban que este déficit de fuerza de extensión persiste incluso a los 6-13 años de la implantación de la prótesis total de rodilla. Se han planteado diferentes hipótesis para determinar la causa de este déficit persistente de extensión. 22

La atrofia por desuso ha sido una de las causas postuladas, ya que antes de la intervención estos pacientes han mantenido una disminución de sus actividades durante años, lo que se traduce en una disminución importante de la fuerza muscular14. La sección del ligamento cruzado posterior (LCP) al implantar la prótesis podría ser la causa de este déficit, pero diversos autores concluyen en sus estudios que no existen diferencias entre las prótesis diseñadas para seccionar el LCP y las prótesis diseñadas para conservarlo13,15,16. El déficit podría ser causado por la sección del ligamento cruzado anterior (LCA) durante el acto quirúrgico, que podría afectar a la estabilidad de la rodilla. La insuficiencia del LCA muestra una disminución en la fuerza del cuádriceps sin cambios en la fuerza de los músculos flexores17-19, tal y como se observa en estos pacientes. Probablemente la causa sea multifactorial, con un primer período de deficiencia flexora y extensora debido a la atrofia muscular preexistente que se continúa con un período de deficiencia extensora con conservación de la fuerza flexora debido a la incapacidad de las prótesis para compensar de forma efectiva la función estabilizadora anteroposterior del LCA. Se ha observado que en los pacientes el ángulo de fuerza máxima era mayor en la extensión y menor en la flexión, aunque el único resultado con significación es-

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200 Caso Control

Caso Control

150

150

100

100

50

50

0

Fuerza máxima en flexión

Conjunto de trabajo total

Fuerza máxima en extensión

Conjunto de trabajo total en extensión

0

Fuerza máxima en flexión

Conjunto de trabajo total

Fuerza máxima en extensión

Conjunto de trabajo total en extensión

Fig. 2.—Resultados de fuerza máxima y conjunto del trabajo total (FtLbs) en flexión y extensión a velocidad angular de 120°/s.

Fig. 3.—Resultados de fuerza máxima y conjunto del trabajo total (FtLbs) en flexión y extensión a velocidad angular de 180°/s.

tadística fue la diferencia del ángulo de fuerza máxima en extensión a velocidad angular de 180°/s. Fuchs et al20 concluían en su estudio que los ángulos de fuerza máxima en el grupo de los pacientes tienden a ser mayores en extensión y menores en flexión comparándolos con el grupo sano, lo que confirmaría la pérdida relativa de la función extensora, aunque sus resultados sólo son estadísticamente significativos en el grupo de pacientes de sexo femenino. La importancia del ángulo de fuerza máxima se debe a que podría ser un indicador de mal funcionamiento de la articulación si ocurriera en un sector anormal del rango de movimiento21. Las ratio flexión/extensión de fuerza máxima estaban dentro del rango óptimo recomendado, tanto en los casos como en los controles (0,5-0,8). Este rango óptimo ha sido establecido a lo largo de los años por diferentes autores22-25. La ratio flexión/extensión de fuerza máxima adquiere importancia por el hecho de que se considera un parámetro que valora la equilibración entre músculos agonistas y antagonistas de la extremidad inferior, necesaria para una marcha uniforme y simétrica6-27. Se observan unas relaciones flexión/extensión mayores en los pacientes, aunque los resultados no obtuvieron significación estadística (p > 0,05). Estudios previos han detectado este aumento en la relación flexión/extensión (a expensas del déficit de extensión)6,10,12,20, que puede persistir al año de la implantación9 e incluso a los 6-13 años13, independientemente del tipo de prótesis utilizado. Kannus y Järvinen23 establecieron que la ratio flexión/extensión de fuerza máxima más recomendable para una rodilla lesionada sería la ratio de la rodilla contralateral, siempre y cuando ésta estuviera sana. De los

pacientes de nuestro estudio, cuatro estaban pendientes de implantación de prótesis total en la rodilla contralateral debido a una gonartrosis avanzada y seis presentaban dolores frecuentes que requerían analgesia diaria por causas degenerativas, por lo que la comparación con la rodilla contralateral se descartó.

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CONCLUSIONES Los pacientes a los que se ha implantado una prótesis total de rodilla presentan un déficit de fuerza tanto de flexión como de extensión al alta del tratamiento rehabilitador, comparándolos con un grupo sano homogéneo en cuanto a edad, sexo y lateralidad. La prueba isocinética es un método complementario útil para la valoración de los pacientes a los que se ha realizado una artroplastia de rodilla.

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