Vías de acceso de la columna cervical

Vías de acceso de la columna cervical

 E – 44-130 Vías de acceso de la columna cervical P. Guérin, S. Luc, A. Benchikh el Fegoun, O. Gille, J.-M. Vital El acceso de la columna cervical ...

4MB Sizes 134 Downloads 269 Views



E – 44-130

Vías de acceso de la columna cervical P. Guérin, S. Luc, A. Benchikh el Fegoun, O. Gille, J.-M. Vital El acceso de la columna cervical puede realizarse por vías anteriores o posteriores, cuya elección depende de la enfermedad que se va a tratar, de la extensión de las lesiones y de las costumbres de los equipos quirúrgicos. La vía posterior es sencilla y directa. Permite acceder a los arcos posteriores. Sin embargo, plantea problemas, como la colocación del paciente y la infección de la herida quirúrgica. Las vías anteriores son las más usadas en la actualidad, pero plantean problemas diversos, dependiendo de los niveles vertebrales expuestos. La vía transoral permite un acceso directo del cuerpo del axis, pero sus indicaciones son escasas. La vía preesternocleidomastoidea es la más usada para exponer la columna cervical inferior. Además, permite acceder a la porción suprahioidea de la columna cervical superior. No obstante, plantea el problema del riesgo de lesión del nervio laríngeo inferior, sobre todo a nivel C7-T1. Las vías retroesternocleidomastoidea, preesternocleidomastoidea anterolateral y preesternocleidomastoidea retrovascular permiten acceder a la cara anterolateral de la columna cervical y a la arteria vertebral homolateral. © 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Acceso quirúrgico de la columna cervical superior; Acceso quirúrgico de la columna cervical inferior; Vía anterior; Vía posterior

Plan ■

Vías anteriores de la columna cervical Acceso transoral de la charnela occipitocervical Vía de acceso preesternocleidomastoidea prevascular Acceso preesternocleidomastoideo prevascular y anterolateral Acceso preesternocleidomastoideo retrovascular Vía retroesternocleidomastoidea Complicaciones comunes de las vías anteriores

7 7 7 10



Vías posteriores de la columna cervical Rese˜ na anatómica Colocación del paciente Decúbito prono Posición lateral Acceso de la columna Complicaciones Cierre

10 10 11 11 12 12 12 12



Conclusión

12

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología Volume 5 > n◦ 1 > marzo 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(13)64155-9

1 1 4

 Vías anteriores de la columna cervical Acceso transoral de la charnela occipitocervical Rese˜ na anatómica La porción superior de la columna cervical se sitúa justo detrás de la pared posterior de la orofaringe. La cara anterior de la apófisis odontoides y del cuerpo de la segunda vértebra cervical se sitúan a 10 cm por detrás del orificio bucal. Entre la cavidad bucal y la columna se interpone la pared posterior de la orofaringe. A continuación, existe un plano mucoso, un plano musculoaponeurótico y los músculos prevertebrales. La vía transoral es una vía directa [1] . En un corte sagital (Fig. 1), se observa que, con la boca abierta, esta vía permite un acceso desde el tercio inferior del clivus (rechazando el velo del paladar) al disco intervertebral C2-C3 (rechazando la lengua). El borde medial de las apófisis articulares C1-C2 se sitúa a 7,5-10 mm de la línea media. Las arterias vertebrales se sitúan a 25 mm de esta misma línea (Fig. 2). En una situación más lateral, se encuentra el espacio subparotídeo posterior, por el

1

E – 44-130  Vías de acceso de la columna cervical

Indicaciones Esta vía de acceso se emplea sobre todo en el contexto de la resección de la apófisis odontoides en cuadros reumáticos (luxación anterior irreductible en pacientes con artritis reumatoide), tumores y, en menos casos, para las osteosíntesis de fracturas [2–6] .

Preparación del paciente

Figura 1. Vía de acceso transoral. Corte sagital. 1. Pared faríngea; 2. ligamento del vértice; 3. arco anterior de C1; 4. ligamento transverso.

Se debe realizar una exploración preoperatoria otorrinolaringológica y estomatológica, que tiene dos objetivos principales: buscar una enfermedad infecciosa o tumoral locorregional y evaluar la amplitud de la abertura bucal (medición de la distancia interdental). Se pueden tomar muestras bacteriológicas (muestras nasales y bucales), que permiten guiar la profilaxis antibiótica en caso de microorganismos multirresistentes. Es necesario que haya una abertura de al menos 25 mm para realizar este acceso [7, 8] . La profilaxis antiinfecciosa comprende la realización de lavados bucales repetidos los tres días previos a la intervención, asociada a una profilaxis antibiótica preoperatoria. La desinfección bucal se repite durante 15 minutos después de la colocación del paciente.

Anestesia y colocación del paciente

Figura 2. Acceso transoral. Corte transversal a nivel de C1. 1. Lengua; 2. pared faríngea; 3. aponeurosis cervical profunda; 4. ligamento longitudinal ventral; 5. ligamento alar; 6. apófisis odontoides; 7. ligamento transverso; 8. atlas; 9. ganglio cervical superior; 10. arteria carótida interna; 11. vena yugular interna; 12. arteria vertebral; 13. médula cervical.

La intubación se realiza con un tubo flexo-metálico nasal o bucal, que se fija en un lado a la mesa de operaciones. En una intubación bucal, el tubo puede sujetarse entre el depresor lingual y la arcada dental inferior. La traqueotomía no es obligatoria en este tipo de acceso. Se suele reservar para los pacientes afectados por trastornos respiratorios graves preoperatorios, que requieran una asistencia ventilatoria prolongada tras la intervención. Se coloca una sonda nasogástrica, que se mantiene 3-8 días tras la realización de la cirugía. Los elementos de perfusión y el material de anestesia se sitúan a los pies del paciente. Éste se coloca en decúbito supino, con la cabeza en extensión. La cabeza se apoya sobre un cojín de gel y los ojos se protegen. Bajo los pies, se coloca un contraapoyo para evitar el deslizamiento del paciente cuando éste se sitúa en posición de anti-Trendelenburg de 10-20◦ (que permite disminuir la hemorragia epidural). El amplificador de brillo se dispone a la cabecera del paciente y puede incluirse en el campo quirúrgico. Hay que colocar protectores dentales para evitar cualquier lesión de las arcadas dentales superior e inferior durante la cirugía. Se coloca un separador autoestático de tipo Crockard y a continuación se fija un depresor lingual en él. Es obligatorio comprobar que no se ha comprimido la lengua entre el depresor y la arcada dental inferior. La úvula se puede elevar mediante un hilo de sutura fijado a una pinza o a una sonda nasal, de la que se tracciona de forma secundaria para ascender la úvula hacia la nasofaringe. El paladar blando y los pilares de la orofaringe se rechazan mediante valvas específicas que se fijan al separador de Crockard.

Vía de acceso (Figs. 4 y 5)

Figura 3.

Relaciones transversales.

que discurren la arteria carótida interna, la vena yugular interna, el ganglio cervical superior y los cuatro últimos nervios craneales (IX/X/XI/XII). Por tanto, lo ideal es no sobrepasar la línea media más de 20 mm (Fig. 3).

2

La mucosa orofaríngea se puede infiltrar mediante lidocaína con adrenalina antes de realizar la incisión para limitar la hemorragia intraoperatoria. El tubérculo anterior del atlas, que se palpa previamente con el dedo o se localiza con el amplificador de brillo, corresponde al extremo craneal de la incisión. La mucosa faríngea se incide en la línea media a lo largo de 4-5 cm, llegando al disco intervertebral C2-C3. La incisión se extiende en profundidad hasta el hueso. Una variante consiste en distanciar unos milímetros la incisión de la pared posterior de la orofaringe respecto al plano muscular, para disminuir los problemas de cicatrización postoperatoria. La pared faríngea posterior y los músculos prevertebrales se legran en bloque en sentido lateral hasta las masas EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Vías de acceso de la columna cervical  E – 44-130

Figura 4. A. Acceso transoral. Separador de Crockard colocado. 1. Separador de Crockard; 2. exposición obtenida; 3. espátula lingual; 4. tubo de intubación; 5. tracción sobre la úvula con hilos nasales; 6. espátula palatina; 7. espátula faríngea. B. Acceso transoral. Separador de Crockard colocado. 1. Arco anterior de C1; 2. axis.

Figura 5. Acceso preesternoanterior cleidomastoideo (A, B). Corte axial de C4, relaciones regionales.

laterales, sin sobrepasar 2 cm desde la línea media para no lesionar la arteria vertebral. A continuación, las valvas se colocan contra el hueso bajo el plano muscular y se conectan a un separador autoestático profundo. La mucosa no debe traumatizarse nunca durante la colocación de este separador transversal para evitar los problemas de cicatrización. Se puede ampliar la exposición en sentido superior, incidiendo el paladar blando y, de forma excepcional, mediante una osteotomía del paladar duro [9] . Se puede asociar una osteotomía mandibular (propuesta por Visteh) para extenderse hacia abajo o cuando la abertura bucal es inferior a 25 mm. La realización de esta osteotomía es excepcional y puede asociarse a una glosectomía (permite acceder hasta C4) [10–12] . La exposición de la base de la apófisis puede mejorarse mediante una resección parcial del arco anterior del atlas con una fresa de alta velocidad y una pinza gubia de Kerrison. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Cierre Después de realizar una hemostasia cuidadosa, el cierre se lleva a cabo en uno o dos planos, según el tipo de incisión escogida, con hilo reabsorbible (puntos sueltos o sutura continua). Se efectúa en un solo plano cuando la incisión de la pared posterior de la orofaringe no se ha distanciado del plano muscular. Hay que realizar cuidados bucales y administrar una antibioticoterapia en el postoperatorio.

Cuidados postoperatorios Los cuidados postoperatorios constan de: cuidados bucales repetidos, antibioticoterapia postoperatoria durante 3 días y mantenimiento de la sonda nasogástrica durante varios días para asegurar la alimentación. El paciente se inmoviliza con un collarín cervical de tipo Filadelfia. Si hay inestabilidad postoperatoria, es necesario

3

E – 44-130  Vías de acceso de la columna cervical

planificar una intervención secundaria de fijación posterior (fijación occipitocervical) [13, 14] .

Complicaciones Las principales complicaciones postoperatorias son los atragantamientos (favorecidos por un defecto de reparación del paladar blando) y el edema faríngeo, que puede retrasar la extubación del paciente. Las complicaciones infecciosas son infrecuentes [14] .

Vía de acceso preesternocleidomastoidea prevascular

nada C6 (segmento V1). Discurre por este agujero acompa˜ de las venas vertebrales, que suelen constituir un plexo (segmento V2). En el 5% de los casos, la arteria vertebral puede pasar por delante del tubérculo de Chassaignac. El agujero transverso se sitúa a un promedio de 2 mm de la apófisis unciforme. Esta distancia puede disminuir al aproximarse a la columna cervical superior [17] . La cadena simpática cervical se sitúa en el desdoblamiento de la lámina prevertebral. Consta de un ganglio cervical superior a nivel de C2-C3, un ganglio cervical medio, que suele faltar, y un ganglio cervical inferior, que se anastomosa con el primer ganglio torácico y se proyecta a nivel de C7-T1.

Rese˜ na anatómica

Utilidad

La fascia cervical está constituida por tres láminas que envuelven las distintas estructuras anteriores y posteriores. La lámina superficial rodea al esternocleidomastoideo y el trapecio. La lámina pretraqueal se desdobla y envuelve a los músculos infrahioideos y al omohioideo. La lámina prevertebral envuelve a los músculos largos del cuello. En la parte anteromedial del cuello, el eje visceral engloba, de delante hacia atrás y de arriba hacia abajo: la glándula tiroides, la laringe y la tráquea, la faringe y el esófago cervical. Este eje visceral debe separarse para acceder a la cara anterior de la columna cervical. Los músculos largos del cuello cubren la cara anterolateral de la columna cervical en la unión entre las apófisis transversas y los cuerpos vertebrales. Presentan tres fascículos que delimitan un rombo en el que se inscriben los cuerpos y discos intervertebrales de la columna cervical inferior. Se extienden de C1 a T4. Se distinguen: • un fascículo oblicuo superior ascendente, que se extiende desde las apófisis transversas de C5-C6 hasta el tubérculo anterior del atlas; • un fascículo profundo, longitudinal y paramedial, que se extiende desde el cuerpo de C2 al de T3; • un fascículo oblicuo inferior descendente, que se extiende desde las apófisis transversas de C4-C7 a los cuerpos de T2 y T3. El eje vasculonervioso yugulocarotídeo (arteria carótida interna, vena yugular interna, nervio vago, ramo descendente del nervio hipogloso) está contenido en la vaina carotídea. En sentido descendente, se encuentran las siguientes estructuras vasculonerviosas durante el acceso: • el nervio hipogloso, que se dirige hacia la lengua por debajo del músculo digástrico y da origen a su ramo descendente; • el nervio laríngeo superior, ramo del nervio vago; • la carótida externa y sus ramas: la arteria occipital, la arteria facial, la arteria lingual y la arteria tiroidea superior; • el tronco venoso tirolinguofacial de Farabeuf; • la vena yugular externa; • las venas tiroideas medias; • la arteria tiroidea inferior, rama del tronco tirocervical; • el nervio laríngeo inferior o nervio recurrente, que sigue la bisectriz del ángulo formado por el eje visceral y la arteria tiroidea inferior. El nervio laríngeo inferior izquierdo es más medial y está más cerca del eje visceral que el nervio recurrente derecho, porque nace bajo el cayado aórtico, al contrario que el recurrente derecho, que nace bajo la arteria subclavia. El nervio recurrente derecho es más anterior, más lateral y más oblicuo que el izquierdo, por lo que nalarse que el nervio larínes más vulnerable [15] . Debe se˜ geo inferior puede ser no recurrente en el 1% de las series quirúrgicas y en el 2% de las disecciones [16] . Todos estos riesgos referentes al nervio laríngeo inferior hacen que algunos equipos propongan una cervicotomía izquierda de forma sistemática. La arteria vertebral nace de la arteria subclavia y se introduce en el agujero transverso a nivel de

El acceso preesternocleidomastoideo prevascular permite realizar artrodesis y osteosíntesis cervicales. Se puede utilizar en traumatología y en las enfermedades degenerativas o tumorales. Este acceso permite efectuar una descompresión medular y radicular. A través de él, se puede acceder de C2 a T2, con exposición de los cuerpos vertebrales, los discos intervertebrales y la cara anterior de las apófisis transversas, así como al segmento V2 de las arterias vertebrales.

4

Preparación y colocación del paciente El paciente se rasura el día previo a la intervención. Se coloca en decúbito supino, con los brazos a lo largo del cuerpo. Los dos miembros superiores se sujetan con dos vendas adhesivas fijadas sobre la cara lateral de los hombros, la cara posterior de los brazos y de los codos. Estas vendas se fijan a continuación a la mesa de operaciones. Una tracción bilateral sobre estas vendas permite visualizar la columna cervical inferior y la unión cervicotorácica con el amplificador de brillo. El tubo de intubación se fija a la mesa de operaciones y no debe dificultar la visualización de la columna cervical durante la realización de las radiografías intraoperatorias. Los elementos de perfusión y el material de anestesia se colocan a los pies del paciente. La cabeza se apoya sobre un cojín de no enrollado se desliza gel y los ojos se protegen. Un pa˜ bajo los hombros, lo que permite una ligera extensión de la columna cervical. La hiperextensión debe evitarse durante la descompresión anterior por una mielopatía cervicoartrósica, debido a que la extensión reduce las dimensiones del conducto raquídeo. Puede requerirse la colocación de un estribo de Gardner y de una tracción cervical continua. Un contraapoyo se sitúa bajo los pies para evitar el deslizamiento del paciente al adoptar la posición de anti-Trendelenburg de 10-20◦ (que permite reducir la hemorragia epidural). El amplificador de brillo se sitúa a la cabecera y se puede incluir en el campo quirúrgico. Permite localizar las referencias de forma preoperatoria y los controles radiográficos intraoperatorios (niveles, control no de los implande la descompresión, medición del tama˜ tes). El campo quirúrgico incluye el ángulo mandibular, la escotadura esternal, el borde superior de la clavícula la cresta ilíaca (si se va a realizar un injerto).

Vía de acceso La vía permite pasar por delante del esternocleidomastoideo, entre el paquete vasculonervioso yugulocarotídeo a nivel lateral y el eje visceral traqueoesofágico a nivel medial (Figs. 5 y 6). La elección del lado depende de la costumbre de cada cirujano, de la localización de la lesión que se va a tratar (arteria vertebral) y del nivel o niveles operados. En la mayoría de los casos, el lado depende de cuál es la mano dominante del cirujano. Si es diestro, es más fácil acceder por la derecha y a la inversa. No obstante, en un acceso de la charnela cervicotorácica, es preferible realizar un acceso izquierdo, procurando no lesionar el conducto torácico, que desemboca en la vena subclavia EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Vías de acceso de la columna cervical  E – 44-130

Figura 7.

Figura 6. Acceso anterior preesternocleidomastoideo. Referencias cutáneas y proyección vertebral. A (en rojo): acceso cervical alto, incisión en L invertida, en L y horizontal; B (en azul): acceso cervical medio e inferior, longitudinal u horizontal (1 nivel). 1. Músculo esternocleidomastoideo; 2. músculo digástrico; 3. hueso hioides frente a C4; 4. cartílago tiroides frente a C4-C5; 5. cricoides frente a C6; 6. músculo omohioideo.

por debajo de C7. El trayecto de la incisión es variable, según el nivel al que se va a acceder. Por lo general, se distinguen dos porciones según los niveles raquídeos del acceso: una porción alta suprahioidea y una porción baja infrahioidea. Porción alta suprahioidea (Fig. 7) Esta vía fue descrita inicialmente por Stevenson [18] en 1966 para tratar un cordoma del clivus. Después, fue retomada por Roy-Camille [1] . Esta vía permite exponer el tercio inferior del clivus y de la columna cervical superior, por detrás del espacio retrofaríngeo. El acceso al espacio retrofaríngeo se realiza entre el paquete yugulocarotídeo por detrás y la faringe por delante. La cabeza se sitúa en ligera extensión y en rotación contralateral de unos 20◦ . Se pueden utilizar tres tipos de incisión cutánea: horizontal, vertical y en L. La incisión horizontal se traza a dos dedos bajo la mandíbula, centrada en el músculo esternocleidomastoideo. Se extiende hacia delante 5-6 cm. La incisión vertical se traza desde el borde inferior de la mastoides, a lo largo del esternocleidomastoideo y se extiende en sentido caudal 6 cm. Si es preciso, la incisión se prolonga hacia delante, en paralelo a la rama horizontal de la mandíbula. La incisión en L es vertical, por delante del esternocleidomastoideo. Comienza en el ángulo mandibular y se prolonga hacia abajo a lo largo del esternocleidomastoideo. En su parte alta, se prolonga con una incisión horizontal submandibular que se dirige hacia la sínfisis mentoniana. El pabellón auricular debe rechazarse en sentido anterosuperior y, si es necesario, se sutura a la región pretrágica. Después de realizar la incisión cutánea, la lámina superficial de la fascia cervical se secciona a lo largo del esternocleidomastoideo. A continuación, se controla la vena yugular externa, que se puede ligar y seccionar, si es preciso. El esternocleidomastoideo EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Acceso anterior derecho, zona superior.

se libera en sentido descendente en su borde medial, hasta el borde medial de la glándula parótida. Después, la parótida se rechaza con cuidado hacia arriba para no lesionar el nervio facial. La disección con tijeras y torunda montada permite identificar a continuación de forma progresiva: • a nivel superior: la vena y la arteria facial, el nervio hipogloso y el vientre posterior del digástrico; • a nivel inferior: el nervio laríngeo inferior (oblicuo en sentido anteroinferior), recubierto por la vena y la arteria linguales. El tronco venoso tirolinguofacial se identifica y se secciona. La sección de este confluente venoso entre dos ligaduras permite acceder al plano arterial subyacente. El tendón intermedio del músculo digástrico y su vientre posterior se localizan a continuación. El tendón se secciona y el vientre posterior se rechaza hacia atrás con cuidado. El nervio hipogloso discurre por detrás del vientre posterior del digástrico y debe respetarse. Después, se identifican las arterias tiroidea superior, lingual y facial, que se ligan y se seccionan. El nervio laríngeo superior, que se identifica bajo la arteria lingual, se rechaza en sentido caudal. La ligadura y sección de la arteria occipital permite rechazar con más facilidad el nervio hipogloso en sentido craneal. La disección del espacio retrofaríngeo debe ser cuidadosa, debido a la fragilidad de la mucosa faríngea. El tubérculo anterior de C1, el cuerpo de C2 por debajo y el disco C2-C3 se localizan por palpación. En esta etapa de la intervención, puede ser útil el uso de la radioscopia para identificar las estructuras. El ligamento longitudinal anterior se incide con el bisturí eléctrico en la línea media y los músculos prevertebrales se rechazan en sentido lateral con una legra. Se puede colocar un separador de Hohmann romo por encima del arco anterior de C1, rechazando el nervio hipogloso hacia arriba. A continuación, se coloca un separador autoestático de Cloward de valvas largas y estrechas. Las valvas del separador se sitúan bajo los músculos largos de la cabeza para mantener la separación transversal del campo quirúrgico. Es posible acceder al clivus rechazando el nervio hipogloso en sentido caudal. Porción baja o infrahioidea (Fig. 8) Este acceso permite acceder a la cara anterior de la columna cervical, desde el disco intervertebral C2-C3 hasta la charnela cervicotorácica. La incisión cutánea puede ser horizontal en un pliegue del cuello para acceder a uno o dos niveles intersomáticos, mientras que es vertical a lo largo del borde anterior del esternocleido-

5

E – 44-130  Vías de acceso de la columna cervical

Figura 8. Acceso cervical anterior preesternocleidomastoideo izquierdo ampliado. 1. Arteria facial; 2. nervio hipogloso; 3. arteria carótida externa; 4. arteria carótida interna; 5. nervio laríngeo superior; 6. tronco venoso tirolinguofacial; 7. músculo esternocleidomastoideo; 8. asa cervical profunda; 9. vena yugular interna; 10. tronco simpático; 11. vena tiroidea media; 12. arteria vertebral; 13. arteria cervical ascendente; 14. ganglio estrellado; 15. conducto torácico; 16. arteria subclavia; 17. músculo digástrico; 18. arteria lingual; 19. hueso hioides; 20. músculo constrictor medio de la faringe; 21. músculo platisma; 22. músculo tirohioideo; 23. músculo constrictor inferior de la faringe; 24. músculo omohioideo; 25. arteria y vena tiroideas superiores; 26. músculo esternohioideo; 27. tiroides; 28. arteria tiroidea inferior; 29. esófago y nervio laríngeo recurrente; 30. músculo esternotiroideo.

mastoideo en los demás casos. En un acceso horizontal, la incisión mide alrededor de 5 cm y se extiende más hacia la línea media, debiendo sobrepasar 1 cm hacia atrás el borde anterior del esternocleidomastoideo. La colocación de una referencia metálica antes de la intervención para localizarla con el amplificador de brillo es de gran utilinalar que, debido a un efecto de paralaje, dad. Se debe se˜ la proyección de una estructura se sitúa ligeramente por debajo de lo que indica la imagen radioscópica. Las referencias clínicas que pueden usarse son la palpación de la cara anterior del hueso hioides a nivel de C4, de la cara anterior del cartílago cricoides a nivel de C6 y del tubérculo de Chaissagnac en la apófisis transversa de C6. Además, el disco C3-C4 se proyecta dos dedos por debajo de la mandíbula, mientras que el disco C5-C6 se proyecta frente al cartílago tiroides y el disco C7-T1 se proyecta dos dedos por encima de la clavícula. La división de la incisión cutánea en tres partes permite evaluar el nivel o niveles accesibles: el tercio superior corresponde al nivel C3-C4, el tercio medio a C5-C6 y el tercio inferior a C6-C7 (Fig. 6).

6

Después de la incisión de la piel y de los tejidos subcutáneos, se incide el músculo platisma. La lámina superficial de la fascia cervical se incide a continuación en el borde anterior del esternocleidomastoideo. Después, en ocasiones es necesario ligar la vena yugular externa, tras lo que se localiza el paquete vasculonervioso yugulocarotídeo por la palpación del pulso carotídeo. Este paquete debe dejarse lateralmente y dirigirse en sentido anteromedial. La disección cuidadosa con tijeras permite exponer las estructuras que se deben ligar y seccionar. Estas estructuras son variables, dependiendo del nivel al que se va a acceder. En función de éste, será necesario ligar algunas estructuras vasculares: las arterias lingual y facial por encima de C3, el tronco venoso tirolinguofacial de Farabeuf a nivel de C3-C4, la arteria tiroidea superior en C4, así como la vena tiroidea media y la arteria tiroidea inferior en C6. La ligadura de esta última no debe ser demasiado medial para no lesionar el nervio recurrente y el ganglio cervical medio. El ramo descendente del XII se rechaza en sentido lateral con el paquete vascular yugulocarotídeo. A continuación, se inciden la lámina pretraqueal y el músculo omohioideo (a nivel de C5-C6). La colocación de un separador de Richardson permite rechazar hacia la línea media el eje traqueoesofágico, el tiroides y los músculos infrahioideos en sentido medial, de modo que se expone la cara anterior de los cuerpos vertebrales. Después, se incide la lámina prevertebral en sentido longitudinal y se localiza la línea media entre los músculos largos del cuello. El ligamento longitudinal anterior se incide en la línea media y los músculos largos del cuello se despegan con un bisturí eléctrico y una legra en su borde medial. A continuación, se introduce un separador autoestático bajo dichos músculos. La colocación de este separador debe ser cuidadosa para no lesionar el esófago. Se puede situar un segundo separador en sentido longitudinal para mejorar la exposición. El uso de separadores de valvas transparentes facilita la visualización de los procedimientos de descompresión en los controles radioscópicos. Se puede utilizar un separador de Hohmann para estabilizar el separador autoestático. Otra solución consiste en fijar el separador autoestático a los pa˜ nos quirúrgicos. Los agujeros nutricios se obliteran con cera de hueso.

Cierre Después de controlar la hemostasia, se coloca un drenaje aspirativo de gran diámetro. El omohioideo se puede suturar, tras lo que se suturan también el platisma, el plano subcutáneo y la piel.

Variante El acceso anterior infrahioideo, según la descripción de Grosse [19] , permite acceder al disco C2-C3 y a través de él se puede atornillar la apófisis odontoides. La colocación del paciente es idéntica, pero es preciso utilizar dos amplificadores de brillo. La cabeza se sitúa en ligera extensión y en rotación neutra. Se realiza una incisión preesternocleidomastoidea longitudinal a nivel de C3, C4 y C5, que se prolonga en sentido superomedial hacia la línea media y siguiendo el borde inferior de la mandíbula a un través de dedo, para evitar el ramo cervical del nervio facial. Hay que controlar, ligar y seccionar la arteria y la vena tiroideas superiores. A continuación, se desliza una valva estrecha y profunda hacia arriba, que permite despegar de forma progresiva el espacio retrofaríngeo con una torunda montada y palpar el borde anterior de C1. Se coloca un separador de tipo Hohmann estrecho y curvo, de extremo romo, sobre el cuerpo de C2 o sobre el arco anterior de C1. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Vías de acceso de la columna cervical  E – 44-130

Figura 9. Acceso preesternocleidomastoideo prevascular y anterolateral (A, B).

Acceso preesternocleidomastoideo prevascular y anterolateral [20–22] (Fig. 9) Utilidad Esta vía permite acceder al segmento V2 de la arteria vertebral y al nervio raquídeo situado por detrás de la apófisis unciforme, a nivel de la confluencia uncoarteriorradicular.

Colocación del paciente El paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza girada hacia el lado contralateral a la incisión.

Incisión y acceso La incisión cutánea es idéntica a la de un acceso preesternocleidomastoideo prevascular. El paquete yugulocarotídeo se localiza palpando el pulso carotídeo. La carótida común se libera a continuación hasta su terminación a nivel de C4. Después, el paquete vasculonervioso yugulocarotídeo se separa en sentido lateral con una valva para acceder a las apófisis transversas. A continuación, se coloca un separador autoestático, que permite rechazar el eje visceral en sentido medial y el paquete vasculonervioso yugulocarotídeo en sentido lateral. La localización radioscópica permite comprobar el nivel o niveles. El acceso descrito por Kehr se continúa según tres modalidades, dependiendo de la indicación: transversectomía, uncusectomía o uncuforaminotomía. La transversectomía permite la liberación de la cara anterior de la arteria vertebral y de las venas vertebrales, mediante la abertura anterior de uno o varios agujeros transversos. La arteria vertebral debe controlarse antes de su entrada en el agujero transverso de C6, que se libera mediante la desinserción progresiva de las inserciones del escaleno anterior en cada nivel vertebral. Después, los músculos largos del cuello se desinsertan para exponer la cara anterolateral del cuerpo vertebral y de la apófisis unciforme. A continuación, se emplea una pinza gubia de Kerrison para abrir los agujeros transversos. La uncusectomía se efectúa después de la transversectomía. La arteria vertebral debe liberarse de sus adherencias con el periostio, tras lo que se puede realizar la uncusectomía con un escoplo o con una fresa de alta velocidad. Después de la uncusectomía se efectúa la uncuforaminotomía. La foraminotomía anterior permite la liberación radicular. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Complicaciones Los riesgos de esta vía consisten en las lesiones de las raíces del plexo braquial durante la separación lateral del paquete vasculonervioso yugulocarotídeo, la lesión de la arteria vertebral o de una arteria radicular y la lesión de la cadena simpática cervical (síndrome de Claude BernardHorner).

Acceso preesternocleidomastoideo retrovascular [23] (Fig. 10) Utilidad Este acceso permite exponer la porción anterior de las apófisis transversas, la articulación uncovertebral, la arteria vertebral y la porción foraminal de los nervios raquídeos. En casos aislados, a través de este acceso también se han podido reducir fracturas-luxaciones del macizo articular luxadas y estabilizar estas lesiones mediante una artrodesis intercorpórea con un injerto tricortical y placa.

Incisión y acceso El acceso es longitudinal preesternocleidomastoideo, pero retrovascular, por detrás de la vaina yugulocarotídea. La parte alta de la incisión se curva hacia atrás, en dirección a la mastoides. El esternocleidomastoideo puede desinsertarse en parte de su inserción mastoidea anterior. El paquete vascular se separa hacia delante y el esternocleidomastoideo se rechaza hacia atrás. A continuación, hay que localizar y rechazar hacia la línea media la cadena simpática cervical con los vasos yugulocarotídeos. Después, se identifican las apófisis transversas. En ese momento, es posible acceder al espacio retrofaríngeo situado en posición anteromedial. La desinserción cuidadosa y la colocación de lazos vasculares en los músculos largo del cuello y largo de la cabeza permiten acceder al borde anterior de los agujeros transversos. La resección del borde anterior de los agujeros transversos permite llegar a la arteria vertebral. Para acceder al nervio espinal, se deben seccionar la inserción en la apófisis transversa y la arcada de inserción intertransversa del escaleno anterior.

Vía retroesternocleidomastoidea Utilidad e indicación (Fig. 11) Hodgson describió inicialmente la vía retroesternocleidomastoidea como una vía lateral [24] . Permite realizar una

7

E – 44-130  Vías de acceso de la columna cervical

Figura 10. A, B. Acceso anterior cortes retrovascular, axiales (A, B).

Figura 11. Vía retroesternocleidomastoidea, cortes axiales (A, B).

descompresión medular o radicular y ofrece un acceso más directo a la arteria vertebral, al simpático cervical superior, a las raíces del plexo braquial, así como a las caras laterales de los cuerpos vertebrales. Se deben distinguir dos porciones (C0-C2 y C3-C7). En la porción alta (C0-C2), esta vía permite acceder al segmento V3 de la arteria vertebral y acceder directamente a las masas laterales del atlas y del axis, así como a las partes laterales del hueso occipital que rodean el agujero magno [25] . Du Toit ha descrito esta vía para realizar un atornillado lateral de C1-C2 [17] . La porción baja C3-C7 permite acceder a las raíces del plexo cervicobraquial, a la arteria vertebral, a las articulaciones uncovertebrales, a las apófisis transversas y al simpático cervical.

Preparación y colocación del paciente El paciente debe rasurarse previamente. Se coloca en decúbito supino, con un rodillo bajo el hombro homolateral al acceso. La cabeza se gira hacia el lado contrario 20◦ . El hombro homolateral y la cabeza del paciente se fijan a la mesa de operaciones mediante una venda adhesiva. El resto de la colocación es idéntica a la de la vía preesternocleidomastoidea.

Incisión y acceso (Fig. 12) En una primera etapa, el lóbulo de la oreja puede rechazarse y suturarse en posición anterior a nivel de la región

8

pretrágica para aumentar la visibilidad del campo quirúrgico (para los accesos de la porción alta). La incisión cutánea sigue el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. Asciende hasta el borde posterior de la mastoides para el acceso de la porción alta (C0) y se prolonga hasta la clavícula para el acceso cervical bajo (C7).

Porción alta C0-C2 (Figs. 13 y 14) La incisión cutánea es retromastoidea, frente al vértice de la oreja, y se extiende hacia abajo a lo largo del borde posterior del esternocleidomastoideo (a lo largo de 68 cm). Las venas superficiales occipitales y cervicales se controlan y se ligan en la parte alta de la incisión, mientras que los ramos auriculares del plexo cervical superficial se seccionan. La lámina superficial de la fascia cervical se incide en sentido longitudinal. La apófisis transversa de C1 se palpa a continuación. Es fácil localizarla a 1 cm bajo la apófisis mastoides del hueso temporal. El espacio retroestiloideo está situado delante de la apófisis transversa del atlas. Es necesario desinsertar parcialmente la inserción mastoidea del esternocleidomastoideo a nivel subperióstico, tras lo que la porción superior de este músculo se rechaza hacia delante para proteger los vasos carotídeos y los nervios espinales. A continuación, hay que dirigirse hacia delante de la apófisis transversa de C1. La cara anterior de la apófisis transversa de C1 se libera hasta acceder en la parte medial a la cara anterior EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Vías de acceso de la columna cervical  E – 44-130

Figura 14. 1. Arteria vertebral, segmento V3; 2. apófisis transversa de C1; 3. borde interno articular C1-C2 derecho.

inferior y medial. En este caso, se trata de acceder a la cara posterior de las apófisis transversas de C1 y C2. En una primera etapa, hay que localizar y proteger el segundo nervio espinal cervical, que se sitúa detrás de la arteria vertebral. Figura 12. Acceso retroesternocleidomastoideo. 1. Músculo esternocleidomastoideo; 2. músculo digástrico; 3. hueso hioides frente a C4; 4. cartílago tiroides frente a C4-C5; 5. cricoides frente a C6; 6. músculo omohioideo.

de la masa lateral de C1. La apófisis transversa de C2 se palpa por debajo de la de C1 y después se libera de su inserción escalénica. Los músculos intertransversos deben respetarse, pues su conservación permite proteger la arteria vertebral homolateral al acceso. Después, se libera la cara anterior de la apófisis transversa de C2, lo que permite acceder a la cara anterior de la interlínea articular y de las masas laterales de C1 y C2. Los músculos prevertebrales se legran de la cara anterior de los cuerpos de C1 y de C2 en un plano subperióstico, tras lo que se rechazan hacia delante. Este acceso permite llegar al arco anterior de C1. En un acceso de la arteria vertebral, los músculos que se insertan en el occipucio deben desinsertarse a nivel subperióstico y rechazarse en sentido posterior,

Porción baja C3-C7 [26, 27] (Fig. 15) La incisión cutánea, de 6-8 cm, se realiza a lo largo del borde posterior del esternocleidomastoideo. Después de efectuar la hemostasia de las venas superficiales, el platisma y la lámina superficial de la fascia cervical se inciden en sentido longitudinal. La cara posterior del esternocleidomastoideo se libera, tras lo que este músculo se rechaza hacia delante. La palpación del pulso carotídeo permite localizar el paquete vascular yugulocarotídeo, que se rechaza a continuación hacia delante con el músculo esternocleidomastoideo. Las apófisis transversas se localizan por palpación. Los músculos largos del cuello y el recto anterior se desinsertan en un plano subperióstico de lateral a medial y se rechazan en sentido medial para proteger la cadena simpática cervical. De este modo, se puede acceder a la cara lateral de los cuerpos vertebrales, de los discos intervertebrales y de las apófisis unciformes. El omohioideo se debe seccionar durante Figura 13. Esquema del acceso retroesternocleidomastoideo en su porción superior (A, B). 1. Localización de la incisión cutánea; 2. lóbulo de la oreja rechazado; 3. músculo esternocleidomastoideo.

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

9

E – 44-130  Vías de acceso de la columna cervical

Figura 15. Esquema del acceso retroesternocleidomastoideo, porción inferior.

un acceso al nivel C6-C7. La arteria vertebral puede exponerse desinsertando los músculos intertransversos en un plano subperióstico y después resecando los bordes anteriores de las apófisis transversas.

Cierre El cierre debe constar de una sutura del omohioideo (si se ha seccionado previamente), seguida de una sutura del platisma y del plano subcutáneo.

Complicaciones comunes de las vías anteriores En primer lugar, hay que citar el hematoma cervical asfixiante, que es una urgencia vital que debe identificarse y evacuarse de urgencia una vez diagnosticado. Este hematoma suele ser secundario a una hemorragia venosa u ósea o a una dehiscencia de una sutura arterial. Las otras complicaciones están dominadas por la disfagia y las lesiones del nervio laríngeo inferior: • la disfagia es muy frecuente en el postoperatorio inmediato y suele mejorar de forma progresiva. Una disfagia de aparición secundaria o que se agrave pasado un tiempo de la intervención quirúrgica obliga a sospechar un hematoma postoperatorio, pero sobre todo una perforación de la laringofaringe o del esófago. Las disfagias tardías (pasada la tercera semana) pueden deberse a un hematoma, a una procidencia del material o a una lesión de los nervios de la faringe (simpático cervical o ramos del vago). Franc¸ois [28] ha descrito una serie prospectiva de 125 pacientes que requirieron un acceso anterior de la columna cervical, en la que el 88% de ellos presentó problemas subjetivos a las 24 horas de la intervención. Este autor observó, por orden decreciente de frecuencia: faringitis, odinofagia, disfagia, atragantamiento, disfonía y dos casos de disnea grave. Un total de 117 pacientes presentaban lesiones edematosas o inflamatorias de la pared faríngea, que afectaban a los aritenoides y al tercio posterior de las cuerdas vocales. La gravedad de estas lesiones se relacionaba con la duración de la intervención, el número de los niveles operados y la edad del paciente. Una corticoterapia postoperatoria breve permite disminuir la tasa de disfagia y de odinofagia [29] ; • la disfonía postoperatoria suele ser pasajera. Se debe al edema postintubación. Si esta disfonía se cronifica, hay que sospechar una lesión del nervio laríngeo inferior [16] . El mecanismo lesional suele ser la compresión (entre el separador y el tubo de intubación), la elonga-

10

ción y, de forma excepcional, la sección o la ligadura. Esta complicación se observa con más frecuencia en el acceso derecho. La fibrosis aumenta el riesgo de elongación en las reintervenciones quirúrgicas [30–33] . Su prevención requiere el uso de un tubo de intubación de peque˜ no calibre, así como una separación transversal prudente asociada a una relajación repetida. La ligadura de la arteria tiroidea inferior debe realizarse alejada del esófago. La perforación de la laringofaringe o del esófago es una complicación relativamente infrecuente, pero conlleva consecuencias graves [34–36] . Esta lesión intraoperatoria es más común en las reintervenciones. Se han descrito lesiones tardías por desplazamiento del material de osteosíntesis. Cualquier cuadro de disfagia con fiebre o con neumopatía (fístula traqueoesofágica, broncoesofágica) obliga a sospechar este diagnóstico y a realizar exploraciones complementarias adecuadas (tránsito faringoesofágico con contraste hidrosoluble). Su tratamiento requiere una antibioticoterapia apropiada, la colocación de una sonda nasogástrica y el desbridamiento de la lesión asociada, bien mediante fistulización dirigida o con una sutura directa. Se puede asociar una plastia muscular de cobertura. Su prevención precisa el uso de separadores de bordes romos o anchos aplicados correctamente bajo el músculo largo del cuello, así como el uso de un material de osteosíntesis poco voluminoso. La pared posterolateral del eje digestivo debe controlarse al final de la intervención. Se puede producir una lesión del conducto torácico durante un acceso izquierdo de la charnela cervicotorácica. Las lesiones vasculares pueden ser arteriales o venosas. Puede tratarse de lesiones de los vasos del eje yugulocarotídeo, trombosis carotídea por separación prolongada y lesiones de la arteria vertebral. Esta última puede seccionarse de forma accidental en su segmento V2. La lesión arterial debe taponarse y después controlarse a nivel proximal y distal tras la abertura de los agujeros transversos. Es aconsejable repararla para evitar los accidentes embólicos o isquémicos del tronco del encéfalo. Este riesgo de lesiones es más frecuente en caso de tortuosidad arterial en pacientes con aterosclerosis [37] . En el contexto de una cirugía de resección tumoral en la que se deba sacrificar una arteria vertebral, debe realizarse una arteriografía preoperatoria para evaluar la arteria contralateral y permitir la colocación de un balón de obstrucción. Además de las lesiones del nervio recurrente que se han descrito con anterioridad, pueden producirse otras lesiones neurológicas: • en los accesos suprahioideos: lesión por compresión del ramo cervical del nervio facial contra la mandíbula por el separador, lesión del nervio laríngeo superior, lesión del ramo horizontal o descendente del nervio hipogloso; • En el acceso retroesternocleidomastoideo: lesión del nervio frénico con parálisis diafragmática, lesión del simpático cervical responsable de un síndrome de Claude Bernard-Horner.

 Vías posteriores de la columna cervical (Fig. 16)

[38–43]

Rese˜ na anatómica El plano muscular posterior consta a su vez de tres planos: • plano superficial, compuesto por el músculo trapecio; • plano medio, constituido por los músculos semiespinoso de la cabeza, romboides menor y esplenio de la cabeza; EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Vías de acceso de la columna cervical  E – 44-130

Figura 16.

Elementos anatómicos accesibles por un acceso posterior (A, B). Cortes axiales.

• plano profundo, formado por el músculo semiespinoso del cuello a nivel de la columna cervical inferior y los músculos oblicuo inferior de la cabeza, oblicuo superior de la cabeza, recto posterior mayor de la cabeza y recto posterior menor de la cabeza. Las relaciones anatómicas vasculonerviosas se sitúan en la columna cervical superior. La arteria vertebral sale por el agujero vertebral a nivel de C1 y se dirige hacia atrás en la articulación atlantooccipital, tras lo que entra a nivel de la membrana atlantooccipital para alcanzar el agujero magno. El ramo posterior del segundo nervio espinal emerge entre C1 y C2 y pasa bajo el borde inferior del músculo oblicuo superior para adoptar una posición subcutánea a 1 cm en sentido proximal a las inserciones occipitales de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo.

Utilidad Esta vía permite acceder a la cara exocraneal de la escama occipital, a la columna cervical superior e inferior, así como a la columna torácica superior. En la columna cervical superior, permite acceder a la parte central y posterolateral del arco posterior de C1, así como a la apófisis espinosa, las láminas y los procesos articulares inferiores de C2. En la columna cervical inferior, permite acceder de C3 a C7, así como visualizar las apófisis espinosas, las láminas y los macizos articulares lateralmente. Este acceso permite realizar una descompresión medular y radicular, así como una estabilización mediante osteosíntesis y/o artrodesis. Las osteosíntesis se anclan en los macizos articulares de C3-C6 y en los macizos articulares o pedículos de C2 y C7. Las artrodesis instrumentadas de la columna cervical superior se realizan en la mayoría de los casos por esta vía de acceso. Las descompresiones medulares se llevan a cabo mediante laminectomías o laminoplastia. Las descompresiones radiculares se efectúan mediante artrectomías totales o parciales. En nuestra práctica habitual, este acceso de la columna cervical se reserva a un procedimiento de descompresión medular que se extiende a lo largo de tres niveles o más sin cifosis cervical, a las compresiones medulares posteriores y a la cirugía de la columna cervical superior.

Colocación del paciente Se pueden emplear tres posiciones: decúbito prono, decúbito lateral y posición sentada. El decúbito prono EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

es la más utilizada. El decúbito lateral puede emplearse en los pacientes con alto riesgo de complicaciones cardiovasculares intraoperatorias. La posición sentada sigue siendo una práctica neuroquirúrgica que aún se emplea en algunos centros para el acceso y puede exponer a riesgos considerables de flebitis y de embolia pulmonar.

Decúbito prono La preparación del paciente debe realizarse la víspera a la intervención y el mismo día de ésta. Se debe rasurar la parte posterior de la cabeza hasta el vértice de la escama del occipital. Durante la intervención, el resto del cráneo puede aislarse mediante un jersey. La inducción se realiza en decúbito supino y no es preciso un tubo flexo metálico. Para girar al paciente se requieren al menos cuatro personas. Nosotros recomendamos el uso de un cabezal de Mayfield debido al riesgo de compresión ocular y de ceguera postoperatoria durante el uso del cabezal neuroquirúrgico. El cabezal de Mayfield puede permitir durante la intervención que se modifique la colocación de la columna cervical en flexión, extensión e inclinación lateral. Este cabezal se coloca antes de girar al paciente y el cirujano se sitúa a la cabecera de éste. El tubo de intubación y la cánula de Guedel se fijan a la mesa de operaciones. La cabeza se fija al cabezal, verificando la libertad ocular, de la nariz y del mentón. El tubo de intubación debe quedar accesible. El paciente se coloca en decúbito prono, con el tórax apoyado en un cojín transversal situado en el borde de la mesa. Otros dos cojines se colocan bajo las crestas ilíacas anteriores. Los brazos deben disponerse a lo largo del cuerpo. Nosotros utilizamos vendas elásticas previamente alargadas y fijadas a dos barras ancladas en la mesa. Esto permite descender los hombros, estirar la piel de la nuca y realizar un control radioscópico de la columna cervical. Para la sujeción de los brazos, se puede utilizar una venda elástica dispuesta en transversal para evitar su caída durante la intervención. La mesa se inclina en anti-Trendelenburg unos 20◦ para disminuir la hemorragia quirúrgica. A continuación, el cabezal se ajusta para ejercer una ligera tracción y flexión, procurando que la columna esté alineada con el cuello y que no haya rotación. El control radioscópico puede ser útil en la proyección lateral para verificar la posición de la columna cervical y la visibilidad de la columna cervical inferior.

11

E – 44-130  Vías de acceso de la columna cervical

provocar una lesión de una vena vertebral, cuya hemostasia es difícil y se logra mediante taponamiento y con el empleo de productos hemostáticos. Una vez expuesta la columna vertebral, las compresas se retiran y se colocan dos separadores autoestáticos profundos.

Complicaciones Durante el acceso cervical posterior, las posibles complicaciones son escasas. Se puede producir una lesión de la arteria vertebral a nivel de C1 si la exposición es demasiado lateral. Ésta cruza el arco posterior de C1 en un surco situado a 2 cm de la línea media. La reparación de la lesión arterial en esta región anatómica es difícil y, en la mayoría de las ocasiones, requiere la ligadura definitiva de la arteria vertebral.

Cierre Figura 17. cados.

Acceso cervical posterior, con los separadores colo-

Posición lateral El cabezal de Mayfield se coloca como se ha descrito antes y el paciente se sitúa en decúbito lateral (derecho o izquierdo). Un rodillo se sitúa bajo la axila, el brazo inferior se coloca perpendicular al cuerpo y el brazo superior sobre un apoyabrazos con el codo flexionado a 90◦ hacia arriba. El miembro inferior situado sobre la mesa se coloca con una flexión de la cadera de 20◦ y una flexión de la rodilla de 70◦ . El miembro inferior contralateral se sitúa recto y se protege con un cojín de gel. También se debe colocar un apoyo torácico anterior, otro para la región glútea y otro para la sínfisis del pubis. A continuación, el cabezal de Mayfield se fija a la mesa de operaciones y se puede ajustar en ligera flexión.

Acceso de la columna (Fig. 17) El cirujano se sitúa a la derecha o a la izquierda del paciente, dependiendo de su mano dominante. La incisión cutánea se realiza hasta el ligamento nucal y la hemostasia debe ser cuidadosa. Se introducen dos sepanos de radores autoestáticos y pueden colocarse unos pa˜ borde. El ligamento nucal se incide con el bisturí eléctrico hasta las apófisis espinosas y la cresta occipital. Hay que permanecer a un nivel estrictamente medial para limitar la hemorragia intraoperatoria. El ligamento interespinoso y los tubérculos de las apófisis espinosas se exponen con el bisturí eléctrico. Las láminas vertebrales se legran de forma progresiva con una legra de Cobb, hasta los macizos articulares, seccionando en cada nivel las inserciones tendinosas en los bordes inferiores de las láminas y de las apófisis espinosas de forma subperióstica. Hay que procurar no abrir en este tiempo operatorio las cápsulas articulares si se va a realizar una descompresión aislada y no sobrepasar su borde lateral. En los surcos paravertebrales, se colocan compresas enrolladas para limitar la hemorragia intraoperatoria. La escama occipital externa se expone con facilidad a lo largo de 3 cm a ambos lados de la línea media de forma subperióstica mediante una legra y un bisturí eléctrico. Los agujeros nutricios que quedan expuestos se obliteran con cera de hueso. Entre el occipucio y la apófisis espinosa de C2, la palpación con el dedo permite localizar el arco posterior de C1 y su tubérculo, lo que posibilita permanecer a nivel estrictamente medial. El arco posterior de C1 se legra como máximo a lo largo de 1,5 cm a ambos lados de la línea media y a nivel subperióstico. Un acceso más lateral puede

12

El cierre por planos se realiza después de lavar abundantemente el lecho quirúrgico. Se coloca un redón aspirativo o que drene por gravedad a nivel subaponeurótico, sin contactar con la duramadre, si se ha realizado un procedimiento de liberación. Nosotros recomendamos utilizar un redón de calibre 12 como mínimo o un drenaje de Blake. La aponeurosis se sutura con puntos en X reabsorbibles (puntos transóseos en el seno de las apófisis espinosas restantes). El plano subcutáneo se sutura con puntos reabsorbibles invertidos y se puede colocar un redón subcutáneo para reducir el riesgo de hematoma a ese nivel. El cierre cutáneo se realiza sin tensión, mediante puntos, grapas o una sutura continua.

 Conclusión En la práctica, el acceso cervical se realiza en la mayoría de los casos por una cervicotomía anterior preesternocleidomastoidea prevascular, que permite acceder a la columna sin un traumatismo muscular excesivo. Dependiendo del nivel al que debe accederse, las relaciones vasculonerviosas son distintas y deben conocerse. El acceso posterior permite llegar desde el occipucio a la charnela cervicotorácica y requiere unas precauciones rigurosas a la hora de colocar al paciente. El acceso transoral es útil en la cirugía de la charnela occipitocervical. El acceso a la arteria vertebral y los nervios del plexo braquial se realiza por vía lateral.

 Bibliografía [1]

[2]

[3]

[4] [5] [6] [7] [8]

Roy-Camille R, Mazel C, Saillant G, Lazennec JY. Voies d’abord du rachis. En: Roy-Camille R, Saillant G, Antonietti P, Gilardeau C, editores. Le rachis 1. Aspects fondamentaux, explorations, techniques. Paris: Masson; 1995. p. 245-66. Crockard HA. Midline ventral approaches to the cranio cervical junction and upper cervical spine. En: Sherk HH, editor. The cervical spine. An atlas of surgical procedures. Philadelphia: JB Lippincott; 1994. p. 93–112. Dickman CA, Spetzler RF, Sonntag VK, Apostolides PJ. Transoral approach to the craniovertebral jonction. En: Dickman CA, Spetzler RF, Sonntag VK, editores. Surgery of the craniovertebral jonction. New York: Thieme; 1998. p. 355-69. Galibert P, Toussaint P, Le Gars D, Rosat P, Quequet PM. La voie transorale. Rachis 1989;1:422–30. Louis R. Chirurgie atloïdo-axoïdienne par voie transorale. Rev Chir Orthop 1983;69:381–91. Louis R. Chirurgie du rachis anatomie chirurgicale et voie d’abord. Berlin: Springer Verlag; 1993. Frymoyer JW, Wiesel SW, An HS, Boden SD, Lauerman C, Lenke LG, McLain RF. Adult and Pediatric Spine. Philadelphia: Lippincott-Williams and Wilkins; 2000. Lassale B. Guigui P, Delecourt C. Voies d’abord du rachis. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales-Orthopédie-Traumatologie, 44-150, 1995: 22 p. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Vías de acceso de la columna cervical  E – 44-130

[9]

[10]

[11]

[12]

[13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21]

[22]

[23] [24]

[25] [26]

Harkey HL, Crockard HA. Transoral-Extended maxillotomy. En: Dickman CA, Spetzler RF, Sonntag VK, editores. Surgery of the craniovertebral jonction. New York: Thieme; 1998. p. 371-81. Janecka IP. Transoral-translabiomandibulaire approach to the craniovertebral jonction. En: Dickman CA, Spetzler RF, Sonntag VK, editores. Surgery of the craniovertebral jonction. New York: Thieme; 1998. p. 383-93. Stauffer ES. Open mouth and transmandibular approaches of the cervical spine. En: Sherk HH, editor. The cervical spine. An atlas of surgical procedures. Philadelphia: JB Lippincott; 1994. p. 79-91. Visteh AG, Beals SP, Johanic EF, Reipf JL, Dickman CA, Sonntag VK, Septzler RF. Bilateral sagittal split mandibular osteotomies as an adjunct to the transoral approach to the anterior cranio-cervical junction. Technical note. J Neurosurg 1999;94(suppl):267–70. James D, Crockard HA. Surgical access to the base of the skull and upper cervical spine by extended maxillotomy. Neurosurgery 1991;29:411–6. Menezes AH, Van Gilder JC. Transoral-transpharyngeal approach to the anterior craniocervical junction: ten year experience with 72 patients. J Neurosurg 1988;69:895–903. Ebraheim NA, Lu J, Skie M, Heck BE, Yeasting RA. Vulnerability of the recurrent laryngeal nerve in the anterior approach to the lower cervical spine. Spine 1997;22:2664–7. Manski TJ, Wood MD, Dunsker SB. Bilateral vocal cord paralysis following anterior cervical discectomy and fusion. J Neurosurg 1998;89:839–43. Du Toit G. Lateral atlanto-axial arthrodesis. A screw fixation technique. S Afr J Surg 1976;14:9–12. Stevenson G, Stoney RJ, Pekking RJ, Adams JE. A transcervical transclival approach to the ventral surface of the brain stem for removal of a clivus chordoma. J Neurosurg 1966;24:544–51. Grosse A. Traitement des fractures de l’odontoïde. En: Argenson C, editor. Rachis cervical traumatique. Cahiers d’enseignement de la SOFCOT n◦ 76. Paris: Elsevier; 2000. p. 22-34. Johnson JP, Filler AG, McBride DQ, Batzdorf U. Anterior cervical foraminotomy for unilateral radicular disease. Spine 2000;25:905–9. Jung A. Résection de l’articulation uncovertébrale et ouverture du trou de conjugaison par voie antérieure dans le traitement de la névralgie cervico-brachiale. Technique opératoire. Mem Acad Chir 1963;89:361–7. Kehr P. Les abords antérolatéraux et les abords combinés antérolatéraux et antéromédians. En: Kehr P, editor. Rachis cervical dégénératif et traumatique. Cahiers d’enseignement de la SOFCOT n◦ 48. Paris: Expansion Scientifique Franc¸aise; 1994. p. 74-85. Verbiest M. La chirurgie antérieure et latérale du rachis cervical. Neurochir 1976;16(suppl2):1–22. Hodgson AR, Stock FE. Anterior spine fusion for the treatment of tuberculosis of the spine: the operative findings and results of treatment of the first one hundred cases. J Bone Joint Surg [Am] 1960;42:295–310. Cornu P, Hentati K, Chabolle F. Lateral approach to the foramen magnum. Surg Radiol Anat 1990;12:77–8. Vital JM, Pointillart V, Mousselard H, Mangione P, Senegas J. Voie d’abord et fixations antérieures du rachis cervical bas (C3 à C4). En: Kehr P, editor. Rachis cervical traumatique et dégénératif. Cahier d’enseignement de la SOFCOT n◦ 48. Paris: Elsevier; 1994. p. 64-73.

[27] Vital JM. Voies d’abord du rachis cervical et de la charnière cervico-thoracique (C2 à T3). En: Cahier d’enseignement de la SOFCOT n◦ 80. Conférences d’enseignement. Paris: Elsevier; 2003. p. 31-54. [28] Franc¸ois JM, Castagnera L, Carrat X, Simeon F, Guatterie M, Devars F, et al. Étude prospective des complications ORL de la chirurgie du rachis cervical par voie antérieure (résultats préliminaires). Rev Laryngol Otol Rhinol 1998;119: 95–100. [29] Pedram M, Castagnera L, Carrat X, Macouillard G, Vital JM. Pharyngolaryngeal lesions in patients undergrowing cervical spine surgery through the anterior approach: contribution of methylprednisolone. Eur Spine J 2003;12: 84–90. [30] Apfelbaum RI, Kriskovich MD, Haller JR. On the incidence, cause and prevention of recurrent laryngeal nerve palsies during anterior cervical spine surgery. Spine 2000;25: 2906–12. [31] Beutler WJ, Sweeney CA, Connoly PJ. Recurrent laryngeal nerve injury with anterior cervical spine surgery. Spine 2001;26:1337–42. [32] Crampette L, Mondain M, Guerrier B, Fuentes JM, Segnarbieux F. Le risque pharyngo-œsophagien de la chirurgie du rachis cervical par voie antérieure. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1989;106:491. [33] Netterville JL, Koriwchak MJ, Winckle M, Courey MS, Ossof RH. Vocal fold paralysis folowing the anterior approach to the cervical spine. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105: 85–91. [34] Gaudinez RF, English GM, Gebhard JS, Brugman JL, Donaldson DH, Brown CW. Esophageal perforations after anterior cervical surgery. J Spine Disord 2000;13:77–84. [35] Newhouse KE, Lindsey RW, Clar CR, Lieponis J, Murphy MJ. Esophageal perforation following anterior cervical spine surgery. Spine 1989;14:1051–3. [36] Thoreux P, Roy-Camille R, Nordin JY. Les complications de la chirurgie cervicale. En: Kehr P, editor. Rachis cervical traumatique et dégénératif. Cahier d’enseignement de la SOFCOT n◦ 48. Paris: Expansion Scientifique Franc¸aise; 1994. p. 182-95. [37] Curylo LJ, Mason HC, Bohlman HH, Yoo JU. Tortuous course of the vertebral artery and anterior cervical decompression. Spine 2000;25:2860–4. [38] Epstein JA. The surgical management of cervical canal stenosis, spondylosis, and myeloradiculopathy by means of the posterior approach. Spine 1988;13:864–9. [39] Hase HT, Watanabe, Hirasawa Y. Bilateral open laminoplasty using ceramic laminas for cervical myelopathy. Spine 1991;16:1269–76. [40] Herkowitz HN. A comparison of anterior cervical fusion, cervical laminectomy, and cervical laminoplasty for the surgical management of multiple level spondylotic radiculopathy. Spine 1988;13:774–80. [41] Hirabayashi K, Watanabe, Wakano K. Expansive open-door laminoplasty for cervical spinal stenotic myelopathy. Spine 1983;8:693–9. [42] Mayfield FH. Cervical spondylosis: a comparison of the anterior and posterior approaches. Clin Neurosurg 1965;13:181–8. [43] Yaeger VL, Cooper MH. Surgical anatomy of the cervical spine surrounding structures. En: Young PH, editor. Microsurgery of the cervical spine. New York: Raven Press; 1991. p. 1-17.

P. Guérin ([email protected]). S. Luc. A. Benchikh el Fegoun. O. Gille. J.-M. Vital. Unité Rachis 1, Hôpital Pellegrin, Centre hospitalo-universitaire de Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux. Laboratoire d’anatomie médicochirurgicale, Université Bordeaux, 2, Victor Segalen, 146, rue Léo-Saignat, 33076 Bordeaux cedex, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Guérin P, Luc S, Benchikh el Fegoun A, Gille O, Vital JM. Vías de acceso de la columna cervical. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 2013;5(1):1-13 [Artículo E – 44-130].

Disponibles en www.em-consulte.com/es Algoritmos

Ilustraciones complementarias

Videos/ Animaciones

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Aspectos legales

Información al paciente

Informaciones complementarias

Autoevaluación

Caso clinico

13